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    燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定

    2021-11-12 02:31:35全世明王昱徐佳童德迪溫春泉
    安徽醫(yī)藥 2021年7期

    全世明,王昱,徐佳,童德迪,溫春泉

    在頭面頸部大面積燒傷病人常合并耳廓燒傷,燒傷后遺留耳廓瘢痕畸形、殘耳、無(wú)耳等畸形。常須多次手術(shù),給病人產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也帶來(lái)了沉重的精神心理負(fù)擔(dān)。因此耳廓作為五官美容的重要內(nèi)容,其燒傷后瘢痕修復(fù)與整形相關(guān)手術(shù)日益成為耳科工作者必須面對(duì)的問(wèn)題。

    目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏一個(gè)針對(duì)燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),故回顧性分析總結(jié)燒傷后耳廓瘢痕病例特點(diǎn),并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn),提出并建立燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級(jí)方法及標(biāo)準(zhǔn),以期對(duì)耳廓燒傷臨床工作提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    對(duì)北京積水潭醫(yī)院燒傷整形科2008年1月至2017年12月165例燒傷后耳廓瘢痕畸形的住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括年齡、性別、致傷原因、瘢痕畸形程度及分類、手術(shù)方式、愈合情況等。

    1.2 按照耳廓瘢痕畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行四級(jí)分級(jí)

    根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)及工作需要,以耳廓外形最重要的4個(gè)解剖結(jié)構(gòu)耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏為評(píng)價(jià)核心,結(jié)合顱耳角、殘耳辨識(shí)度,將耳廓燒傷后瘢痕畸形進(jìn)行四級(jí)分級(jí)。一級(jí),輕度耳廓瘢痕畸形:?jiǎn)渭兌蚨車:坌纬桑瑹o(wú)組織粘連,耳廓位置及顱耳角正常。耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏均正常,耳廓結(jié)構(gòu)完整。二級(jí),中度耳廓瘢痕畸形:耳廓或耳廓周圍瘢痕形成,有組織粘連,耳廓位置或顱耳角異常;或耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失1個(gè),耳廓其余結(jié)構(gòu)存在并可辨認(rèn)。三級(jí),中重度耳廓瘢痕畸形:耳廓及耳周瘢痕形成,耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失2~3個(gè),耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。四級(jí),重度耳廓瘢痕畸形:廣泛瘢痕形成,耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)均缺失,耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn),或耳廓缺失。以上述標(biāo)準(zhǔn),將病人進(jìn)行分級(jí)歸類。

    1.3 分析確定耳廓畸形各分級(jí)與該分級(jí)最常應(yīng)用的手術(shù)方法

    回顧性分析病例手術(shù)選擇,一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形、二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形、三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形、四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形最常采用的手術(shù)方式。

    2 結(jié)果

    病人年齡范圍15~78歲,男性107例,女性58例。致傷原因:火焰燒傷106例,沸液燙傷32例,化學(xué)燒傷14例,電弧燒傷13例。以上述燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)分類,一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形74例,二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形51例,三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形27例,四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形13例。一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除術(shù)64例,占比86.5%;二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+植皮術(shù)37例,占比72.5%;三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮術(shù)21例,占比77.8%;四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮+耳廓成形術(shù)9例,占比69.2%。從瘢痕的治愈情況、耳廓完整性、耳廓位置、耳廓形態(tài)、耳廓顏色、耳廓大小、耳顱角和對(duì)側(cè)的一致性、病人滿意度等幾個(gè)方面,評(píng)估總體手術(shù)效果,均效果滿意。

    病例一:男性,耳廓火焰燒傷后1年,局部瘢痕增生。耳輪及耳屏處瘢痕明顯,影響美觀,但各結(jié)構(gòu)存在,耳廓形態(tài)完整,為一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形。

    病例二:男性,面頸部大面積燒傷。雙耳耳廓瘢痕并且與耳后耳上皮膚粘連,耳軟骨形態(tài)存在,耳輪部分缺失,耳垂、耳甲腔、耳屏存在,耳廓基本結(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。右耳顱耳角異常。雙耳均為二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形。

    病例三:男性,面頸部、雙上肢大面積電弧燒傷后,雙側(cè)耳廓瘢痕形成,耳廓向前向內(nèi)側(cè)攣縮變形成杯狀,左側(cè)耳廓耳垂、耳屏缺失,耳輪、耳甲腔存在,耳廓?dú)堄嘟Y(jié)構(gòu)可辨認(rèn),為三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形;右側(cè)耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏缺失,耳廓?dú)堄嘟Y(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn),為四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形。

    病例四:男性,面頸部、雙上肢大面積火焰燒傷后,右側(cè)耳輪、耳甲腔、耳垂、耳屏缺失,耳廓基本結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn),為四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形。

    3 討論

    3.1 瘢痕評(píng)估分級(jí)研究現(xiàn)狀

    瘢痕的臨床分級(jí)與瘢痕的防治一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。瘢痕評(píng)估對(duì)療效和預(yù)后判斷均具有重要意義,是臨床長(zhǎng)期治療的重要指引。中國(guó)臨床瘢痕評(píng)估與治療共識(shí)專家組基于對(duì)當(dāng)前瘢痕評(píng)估的精準(zhǔn)化、客觀化方向的把握,推薦以量表為主,影像工具為輔的綜合性評(píng)估方式。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最為接受的3種瘢痕評(píng)估量表:溫哥華瘢痕量表(VSS)、視覺(jué)評(píng)估量表(VAS)、病人與觀察者瘢痕評(píng)估量表(POSAS)。但這些量表主要是觀察者和(或)病人通過(guò)肉眼觀察、觸診或感受等方式評(píng)估瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度、色素沉著、外形、疼痛、瘙癢等,主觀判斷權(quán)重過(guò)大,臨床應(yīng)用步驟煩瑣,局限性明顯。結(jié)合瘢痕細(xì)胞、分子生物學(xué)檢測(cè)與瘢痕組織測(cè)量,應(yīng)用計(jì)算機(jī)成像系統(tǒng)和軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,可為臨床瘢痕評(píng)估研究提供新的思路,但是方法更加復(fù)雜,臨床難以推廣。

    3.2 燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

    有學(xué)者在對(duì)174例面部軟組織瘢痕畸形病例進(jìn)行回顧分析的基礎(chǔ)上,按照美學(xué)單元的原則,提出并建立了面部軟組織瘢痕畸形的四級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。該分類法對(duì)面部軟組織瘢痕畸形病例的病情嚴(yán)重程度有重要意義,同時(shí)對(duì)手術(shù)方式選擇也有一定指導(dǎo)意義。目前,臨床使用的瘢痕畸形評(píng)定方法中,尚無(wú)公認(rèn)的可覆蓋全部指標(biāo)的具有較高客觀性及可重復(fù)性的量化評(píng)估方法。建立一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單易行的瘢痕畸形評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于瘢痕診斷、臨床療效判定及比較研究具有關(guān)鍵的作用。

    結(jié)合我院的工作經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際,以耳廓外形最重要的四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏為評(píng)價(jià)核心,結(jié)合顱耳角、殘耳辨識(shí)度,首次提出燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和方法,將燒傷后耳廓瘢痕畸形進(jìn)行四級(jí)分級(jí)。一級(jí),輕度耳廓畸形:?jiǎn)渭兌蚨車:坌纬?,無(wú)組織粘連,耳廓位置及顱耳角正常。耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏均正常,耳廓結(jié)構(gòu)完整。例如單純瘢痕疙瘩病例。二級(jí),中度耳廓畸形:耳廓或耳廓周圍瘢痕形成,有組織粘連,耳廓位置或顱耳角異常;或耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失1個(gè),耳廓其余結(jié)構(gòu)存在并可辨認(rèn)。如單純粘連導(dǎo)致的顱耳角異常病例,及單純耳垂或耳屏缺失病例。三級(jí),中重度耳廓畸形:耳廓及耳周瘢痕形成,耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失2~3個(gè),耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。四級(jí),重度耳廓畸形:廣泛瘢痕形成,耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)均缺失,耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn),或耳廓缺失。在以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室、不同學(xué)者在描述病人燒傷后耳廓瘢痕畸形狀況時(shí)就有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),便于比較,便于多中心臨床協(xié)作及學(xué)術(shù)交流帶來(lái)了積極的影響。

    3.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)選擇

    通過(guò)病例分析發(fā)現(xiàn),燒傷后耳廓瘢痕畸形常累及耳廓多個(gè)解剖結(jié)構(gòu),甚至整個(gè)耳廓,尤以耳輪、耳垂為多。在本組病例手術(shù)選擇方面,一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除術(shù),二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+植皮術(shù),三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮術(shù),四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮+耳廓成形術(shù)。這些手術(shù)模式只是概括性的指引,在具體手術(shù)選擇時(shí),不應(yīng)死搬教條,固化這一標(biāo)準(zhǔn),耳鼻喉科、燒傷科、整形外科醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合病人瘢痕畸形分級(jí)情況、周圍皮膚情況、病人期望值等,為不同病人制定適宜的個(gè)體化的手術(shù)方案。

    在燒傷后耳廓瘢痕畸形的治療過(guò)程中,在分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)遵循整形外科的微創(chuàng)技術(shù)理念與美學(xué)原則,致力于完整性、對(duì)稱性、醫(yī)學(xué)美學(xué)基礎(chǔ)上的修復(fù)與重建。我們的燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估耳廓瘢痕畸形嚴(yán)重程度方面,簡(jiǎn)單易行,實(shí)用性強(qiáng),適合廣泛推廣。在今后的工作中,我們還需要對(duì)該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照細(xì)分項(xiàng)目計(jì)分評(píng)估,使之指標(biāo)量化、更具體、實(shí)用。

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