圍術期腦卒中患者的管理，您知道怎么做嗎？

伍珊

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.256

圍術期腦卒中風險與危險是相當大的，在手術中對患者而言，腦卒中是一個大災難，死亡的概率會大大上升。據(jù)數(shù)據(jù)了解到，在非心臟手術、年齡在60歲以上的患者，在臨床上沒有癥狀的腦卒中發(fā)生率高達8%。跟沒有進行手術發(fā)生的腦卒中比，圍術期腦卒中具有識別緩慢、干預少、死亡率高等特征。因此，麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生對此引起了較大的關注。什么是腦卒中？圍術期腦卒中如何管理？針對這些問題，我們就來簡單了解一下吧！

1? 什么是腦卒中？

腦卒中被稱為“中風”“腦血管意外”，是因為腦部的血管破裂與血管阻塞的情況，血液不能順利流入大腦而出現(xiàn)腦部組織有損傷的一種疾病。按照病理可分為缺血性與出血性。

腦卒中對人的健康會產(chǎn)生重大危害，在美國平均每五十秒就有一個人產(chǎn)生腦卒中，在十六個死亡患者中就有一個因為腦卒中而死，腦卒中是致使老年人群體死亡的第三大原因。在我國由于醫(yī)療水平的不斷提升，雖然腦卒中的發(fā)病率在增加，腦卒中的死亡率是在呈下降趨勢的。但對于腦卒中的治理情況看，還是讓人憂心的。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，很多腦卒中沒有得到很好的控制，給圍術期腦卒中患者帶來了巨大的風險。腦卒中只要發(fā)生，致殘的幾率非常高，往往還有相應的并發(fā)癥產(chǎn)生，導致治療效果并不理想。

2? 什么是圍術期腦卒中？

2.1 圍術期腦卒中定義

2014年美國的神經(jīng)外科麻醉與SNACC（重癥科學協(xié)會）共同對圍術期腦卒中進行定義：在術中或者術后的30天內(nèi)，出現(xiàn)的缺血性腦梗死或腦出血，被稱為圍術期腦卒中。

2.2 圍術期腦卒中的發(fā)病機制

按照病理、生理情況變化的不同，圍術期腦卒中分為缺血與栓塞。栓塞性腦卒中的發(fā)作呈雙峰性，有45%的幾率發(fā)生在術后的第一天，55%的機率發(fā)生在麻醉期后。

2.3 圍術期腦卒中的風險

圍術期腦卒中的產(chǎn)生與手術的操作、困難程度等有關。在圍術期腦卒中的治療過程中，麻醉科飲食一定要了解影響腦卒中的相關原因，才能做好預防，將腦卒中的發(fā)病率、死亡率等降低。

術前的威脅與患者的年齡、性別、藥物情況等有關系;術中與手術時間、手術的復雜程度有關系，耗時越長，圍術期腦卒中發(fā)生的機率就越高，手術越復雜產(chǎn)生圍術期腦卒中的機率就越大;術后的危險與躺床、靜息的時間有關，躺床與靜息時間越久，腦卒中產(chǎn)生的機率就越高，所以，此時激勵患者多下床進行小范圍的活動，有利于降低腦卒中的發(fā)生概率。

3? 圍術期腦卒中的發(fā)病情況

3.1 分水嶺腦卒中的發(fā)病情況

在腦內(nèi)灌注中有兩個比較薄弱的地方，皮層分水嶺與內(nèi)分水嶺。前者位于大腦的前、中動脈與中、后動脈的皮層交接區(qū)域。這些腦區(qū)剛好在動脈遠端分支與深穿支上，屬于腦卒中的高發(fā)區(qū)域。分水嶺梗死占缺血性腦卒中約15%。

3.2 圍術期腦卒中發(fā)病情況

根據(jù)發(fā)病情況的不同，圍術期腦卒中可分為缺血性和出血性。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在手術中出現(xiàn)圍術期腦卒中，60%是腦缺血梗死，出血性腦卒中占2%。在非心臟非神經(jīng)的外科手術中，因腦血管血栓造成的腦卒中占66%，顱內(nèi)出血造成的腦卒占6%。非心臟手術因為栓塞造成的腦卒中為35%，出血性腦卒中為5%。

3.3 缺血性腦卒中

其發(fā)病可分為3部分：（1）血管中含有血栓，跟術后炎癥與血液出現(xiàn)高凝情況有關系;（2）心源性腦栓塞，和心臟、大血管等手術有關系;（3）貧血相關組織缺氧，與使用非選擇性的β受阻劑、貧血有關系。

3.4 出血性腦卒中

其發(fā)病情況與高血壓未受到良好控制、腦血管出現(xiàn)畸形現(xiàn)象、抗凝和抗血小板治療等有關系。

4? 圍術期腦卒中的發(fā)生率及死亡率

4.1 發(fā)生率

根據(jù)手術操作的難度不同，腦卒中發(fā)生的頻率也是有所不同的，心臟與大血管手術造成的腦卒中發(fā)生率是最高的。對于非心臟非神經(jīng)科手術而言，圍術期腦卒中產(chǎn)生的機率為0.5%，隱藏性腦卒中的發(fā)生率為11%。在我國，對于非心臟非神經(jīng)外科手術發(fā)生的腦卒中情況比較少，約占0.1%。

4.2 死亡率

圍術期腦卒中的死亡率要高于非手術的腦卒中患者。主要是因為在進行手術時，激活了腦卒中的炎癥因子。在非心臟非神經(jīng)的手術中，圍術期25天內(nèi)，腦卒中的死亡機率會上漲7倍。

5? 圍術期腦卒中的管理方法

圍術期腦卒中的管理方法分為3個階段，分別為術前管理、術中管理、術后管理。

術前管理：（1）對患者進行風險評估，據(jù)研究表明高齡、腦卒中病史情況與腎功能衰竭的患者在進行手術時是風險系數(shù)比較大的;（2）手術時間，近期出現(xiàn)腦卒中會增加圍術期腦卒中的發(fā)生頻率，需根據(jù)腦卒中病史情況進行相應的手術。如腦卒中情況小于3個月，所承受的風險為68.5，對于腦卒中患病在3-7個月，所承受的風險為25.06，腦卒中患病8-13個月，所承受的風險為10.32。對于近期才發(fā)生腦卒中患者一定要在術前告知相關醫(yī)生，把手術時間推到發(fā)生的3個月后。做超聲心動圖、頸動脈造影等檢查，來查找腦卒中發(fā)生的原因，采取相應的治療，避免出現(xiàn)圍術期腦卒中情況;（3）圍術期謹慎使用β受體阻滯劑，避免不良反應的產(chǎn)生。（4）慎用抗凝與抗血小板藥物。在圍術期時要使患者的術中出血量與術后高凝情況保持在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)。對于出血風險低的手術，術前要停止使用低分子肝素，術后20小時后可進行使用。對于出血風險高的手術，在術前的22小時就要停用低分子肝素，術后72小時后可進行使用。

術中管理：（1）根據(jù)患者的實際情況使用麻醉藥物。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，適量的使用麻醉可以提高腦灌注，對腦部血管硬化的患者有好處，避免腦卒中情況的發(fā)生。靜脈麻醉藥物能減少腦內(nèi)血流，不能很好的給腦部提供氧氣。右美托咪定可以使患者的血糖有所降低，抑制皮脂醇的散發(fā)，對缺血性腦損傷起到很好的保護，避免腦卒中現(xiàn)象的發(fā)生。（2）對腦卒中高風險的患者進行特殊的檢測技術，包括經(jīng)顱多普勒、BIS檢測、腦氧飽和度檢測;（3）麻醉管理，其包括血壓、通氣、輸血、血糖控制等情況。

術后管理：（1）在對患者進行冠脈搭橋后，術后1-3天進行密切的關注，避免出現(xiàn)腦卒中未被發(fā)現(xiàn)的情況。（2）術后可以使用NIHHS量表進行早期識別，簡單方便，可以重復檢測，當高?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀時，能夠盡快通知醫(yī)生進行治療，能夠有效了解患者的預后情況。

6? 結束語

我國腦卒中的發(fā)病率依然呈上升趨勢，心臟手術腦卒中的發(fā)病頻率是比較高的，有腦卒中病史的患者在手術時也容易復發(fā)。風險系數(shù)高的患者在術中一定要進行識別與檢測，術后也要進行病情的關注。目前并未有明確的方法進行治療，因此在圍術期腦卒中做好相應的應對措施是非常關鍵的，可以使用β受體阻滯劑、抗血小板與抗血栓等進行治療。