血小板減少原因分析及解決方案

謝梅 周敏 何婷

【摘要】目的：探討血小板減少的原因，為不同原因?qū)е碌难“鍦p少尋找適合本實(shí)驗(yàn)室的解決方案。方法：對(duì)我院2018年11月至2020年11月的34500例住院病人的血常規(guī)標(biāo)本分別進(jìn)行儀器復(fù)檢、手工計(jì)數(shù)、涂片復(fù)檢，分析不同原因的血小板減少的復(fù)檢方法與手工計(jì)數(shù)的相符率。結(jié)果：儀器復(fù)檢與手工計(jì)數(shù)的相符率僅為87.29%，有129例結(jié)果與手工計(jì)數(shù)結(jié)果不相符。而涂片估算復(fù)檢與手工計(jì)數(shù)的相符率為99.51%，僅5例不相符。枸櫞酸鈉管復(fù)檢主要是針對(duì)EDTA -PTCP的標(biāo)本，與手工計(jì)數(shù)的結(jié)果相符率為100%。結(jié)論：對(duì)于血小板真性減少的情況，我們可以直接儀器復(fù)查，但為了結(jié)果的準(zhǔn)確性，筆者認(rèn)為應(yīng)該手工計(jì)數(shù)。而對(duì)于儀器有報(bào)警的標(biāo)本建議同時(shí)進(jìn)行手工計(jì)數(shù)和涂片染色鏡檢，而對(duì)于E D T A -PT C P的標(biāo)本，應(yīng)重新采集EDTA抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管和指尖血一份，結(jié)合儀器檢測(cè)、手工計(jì)數(shù)和涂片鏡檢的估計(jì)數(shù)綜合出結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】血小板;復(fù)檢;EDTA-PTCP;手工計(jì)數(shù)

【中圖分類號(hào)】R558.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.003

【Abstract】Objective：To explore the causes of thrombocytopenia and to find a suitable solution for different causes of thrombocytopenia. Methods： in our hospital between Novemberl 2018 and November 2020 and routine blood specimens of 34500 cases of hospitalized patients， Instrumental review、manual counting and smear recheck， analysis of the different reasons of thrombocytopenia re-inspection method is consistent with manual counting rate. Results： The coincidence rate between instrument recheck and manual counting was only 87.29%， and there were 129 cases whose results were not consistent with manual counting. The coincidence rate between retest and manual counting was 99.51% in 5 cases. The reexamination of sodium citrate tube was mainly for edta-ptcp specimens， and the coincidence rate was 100% with the result of manual counting. Conclusion： in the case of thrombocytopenia， we can directly review with the instrument， but for the accuracy of the results， the author believes that manual counting should be performed. For the alarm specimens ，the author Suggests that use instrument manually count and smear staining microscopy ， for the EDTA - PTCP specimens， should be to collect EDTA anticoagulant pipe， sodium citrate anticoagulation and finger tip blood ， We should integrate the instrument testing， manual counting and comprehensive estimate the result of smear microscopy，and get a better report.

【Key words】platelet;reexamination;EDTA-PTCP;manual count

血小板檢測(cè)是臨床最為常用的檢測(cè)項(xiàng)目之一，隨著全自動(dòng)血球分析儀的普及，大大的提高了檢驗(yàn)速度，然而，引起血小板減少的原因很多，儀器對(duì)于血小板真性減少和血小板假性減少無法識(shí)別，需要檢驗(yàn)科人員制定合適的復(fù)檢方法。眾所周知，目前檢測(cè)血常規(guī)最為廣泛的抗凝劑是由國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）認(rèn)定的乙二胺四乙酸（EDTA）鹽。但是，由于血小板易聚集、黏附、破壞等特點(diǎn)及血球儀自身原理的限制，測(cè)定血小板常會(huì)出現(xiàn)假性減少現(xiàn)象，即EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-PTCP），近幾年的報(bào)道也日趨增多[1-3]。研 究 報(bào)道EDTA —PTCP 患者的發(fā)生率為0.07% ～ 0.2%[4-6]。 而在惡性腫瘤、慢性肝病、孕婦、自身免疫 病及心血管疾病的患者中發(fā)生率較健康者高[7]。下面我將就我科室近兩年的血小板復(fù)檢情況做分析，找出針對(duì)不同原因?qū)е碌难“鍦p少適合的復(fù)檢方案。

1? 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源

我院2018年11月至2020年11月的34500例住院病人的EDTA抗凝血常規(guī)標(biāo)本2ml（排除肉眼可見凝集和采血不暢的標(biāo)本）。其中，32例鏡下凝集（排除冷凝集和其它原因?qū)е碌牟豢梢娔?biāo)本重新采集EDTA-K2抗凝管、枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標(biāo)本和指尖血20ul。

1.2 試劑及儀器

日本sysmex XE1000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，及其原裝配套的質(zhì)控品和試劑，草酸銨血小板稀釋液，參照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版），olympus顯微鏡，Baso公司的吉姆薩-瑞氏染液，力因公司的真空采血管。

1.3 方法

對(duì)來自我院2018年11月至2020年11月的34500例住院病人的血常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，以下全程嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

對(duì)觸發(fā)我科室血小板復(fù)檢規(guī)則的標(biāo)本1015例，對(duì)1015例標(biāo)本進(jìn)行儀器復(fù)檢、手工計(jì)數(shù)復(fù)檢和涂片復(fù)檢。其中，32例鏡下凝集（排除冷凝集和其它原因?qū)е碌牟豢梢娔?biāo)本重新采集EDTA-K2抗凝標(biāo)本、枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標(biāo)本和指尖血20ul。對(duì)重新采集的EDTA-K2抗凝標(biāo)本和枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標(biāo)本用儀器發(fā)檢測(cè)（枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標(biāo)本需在10min內(nèi)檢測(cè)），20ul指尖血用血小板稀釋液進(jìn)行手工計(jì)數(shù)。

血小板數(shù)量以手工計(jì)數(shù)的結(jié)果為參考。

1.4 數(shù)據(jù)處理

相符例是采用統(tǒng)計(jì)學(xué)以x±s表示，涂片估算=一個(gè)油鏡視野中血小板平均個(gè)數(shù)*15*109/L[8]。

2? 結(jié)果

分析不同原因的血小板減少的復(fù)檢方法與手工計(jì)數(shù)法的相符率如下：

由上表可知，用儀器復(fù)檢有129例與手工計(jì)數(shù)不相符，其中，有32例為E D T A -PT C P（排除冷凝集和其它原因?qū)е碌牟豢梢娔?7例為其他原因的不符。儀器復(fù)檢與手工計(jì)數(shù)的相符率僅為87.29%，有129例結(jié)果與手工計(jì)數(shù)結(jié)果不相符。而涂片估算復(fù)檢與手工計(jì)數(shù)的相符率為99.51%，僅5例不相符。枸櫞酸鈉管復(fù)檢主要是針對(duì)EDTA -PTCP的標(biāo)本，與手工計(jì)數(shù)的結(jié)果相符率為100%。

3? 討論

血小板減少大致分兩種 ： 一是血小板真性減少，即患者由于自身疾病導(dǎo)致的血小板減少 ，如特發(fā)性血小板減少性紫癜 （IT P ） 、白血病、肝、腎疾病、藥物反應(yīng)等。一是患者血小板正常而結(jié)果顯示減少的假性減少，如血小板聚集（E D T A 抗凝劑依賴） 、大血小板的存在、采血不順等，這種情況儀器會(huì)發(fā)出報(bào)警，如 ：血小板聚集，或直方圖 、散點(diǎn)圖顯示異常，這時(shí)就需要人工辨別減少的真?zhèn)蝃9]。

我們發(fā)現(xiàn)儀器復(fù)檢相符的標(biāo)本，大多沒有報(bào)警血小板聚集，血小板直方圖和紅細(xì)胞直方圖也未見異常，查看其病例大多數(shù)有導(dǎo)致血小板減少的基礎(chǔ)疾病，體征少數(shù)有淤血瘀斑等出血表現(xiàn)，此類血小板的減少多為血小板真性減少。所以，對(duì)于血小板真性減少的標(biāo)本，為減少檢驗(yàn)時(shí)間，我們可用儀器復(fù)查，但要判斷是否為真性血小板減少，需要結(jié)合病人病史，體征，儀器散點(diǎn)圖和直方圖綜合判斷，但不典型或判斷困難者應(yīng)直接手工計(jì)數(shù)，以結(jié)果的準(zhǔn)確性為重。

那么，對(duì)于不相符的129例標(biāo)本，我們發(fā)現(xiàn)這129例標(biāo)本都有不同程度的散點(diǎn)圖和直方圖有異常，有些標(biāo)本儀器報(bào)警聚集。對(duì)非聚集的標(biāo)本應(yīng)手工計(jì)數(shù)血小板，排除紅細(xì)胞碎片，小紅細(xì)胞和大血小板的造成的計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確，涂片染色鏡檢，觀察有無大血小板，紅細(xì)胞碎片和小紅細(xì)胞等影響血小板數(shù)量假性增多或減少的因素。儀器報(bào)警血小板聚集的標(biāo)本，為32例EDTA –PTCP的標(biāo)本。紅細(xì)胞碎片和小紅細(xì)胞易被當(dāng)成血小板，而使得結(jié)果高于真實(shí)值，當(dāng)真實(shí)的血小板數(shù)量低于20*109/L時(shí)，患者極易出現(xiàn)內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，造成嚴(yán)重后果。而大血小板又易被當(dāng)做紅細(xì)胞導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果比真實(shí)值低，為醫(yī)生提供了錯(cuò)誤結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)生誤診。

造成血小板聚集的原因很多，如：采血不暢、混合不均勻、抗凝管過期或不達(dá)標(biāo)、冷凝集等，這些常見的情況不過多討論檢驗(yàn)人員都已熟知應(yīng)對(duì)方案。而對(duì)32例EDTA –PTCP的標(biāo)本（已排除上述因素），卻是比較少見的。但是現(xiàn)在越來越多EDTA -PTCP的報(bào)道，目前認(rèn)為 E D T A 引起血小板聚集的原因是存在能夠識(shí)別血小板細(xì)胞膜糖蛋白Ⅱb/1]Ia（GP1Ib/1]Ia） 受體的EDTA依賴性自身抗體。正常情況下抗原抗體結(jié)合位點(diǎn)隱藏在復(fù)合物內(nèi)部，當(dāng)遇到EDTA 時(shí)，其位點(diǎn)發(fā)生改變，血小板被激活，導(dǎo)致聚集發(fā)生[10]。儀器報(bào)警血小板聚集的標(biāo)本，對(duì)EDTA -PTCP的標(biāo)本，應(yīng)重新同時(shí)抽取EDTA抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管和指尖血一份，抗凝血上機(jī)檢測(cè)，枸櫞酸鈉抗凝管一定要在10min內(nèi)檢測(cè)，有報(bào)道認(rèn)為，該抗凝劑的血標(biāo)本，10min后血小板數(shù)量將漸漸降低，檢測(cè)結(jié)果不再準(zhǔn)確。另外，涂片復(fù)檢，看鏡下有無血小板聚集，觀察血小板形態(tài)，估算血小板數(shù)量，最后用指尖血手工計(jì)數(shù)，綜合枸櫞酸鈉抗凝管、手工計(jì)數(shù)、涂片估算的結(jié)果出報(bào)告。對(duì)于E D T A -PT C P的標(biāo)本，雖然處理起來很繁瑣，但這畢竟是很少數(shù)的情況，為了結(jié)果的準(zhǔn)確性，筆者認(rèn)為這是最好的方法。

涂片估算計(jì)數(shù)與手工計(jì)數(shù)相符率為99.51%，僅5例不相符，分析其原因，可能是因?yàn)楣浪阌?jì)數(shù)僅僅是一個(gè)估算的方法，影響因素多，比如推片的厚薄、選擇估算的視野等等。

總結(jié)血小板減少的各種原因，制定條例清晰的復(fù)檢方案，很大程度上節(jié)約了檢驗(yàn)時(shí)間，提供更真實(shí)有效的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，減少誤診率，也為病人減輕負(fù)擔(dān)。

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