運用濕熱病理論辨治痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗

王琳 周麗雅

【摘要】痛風(fēng)性腎病又名尿酸性腎病，是由于人體尿酸排泄減少或體內(nèi)嘌呤代謝紊亂而導(dǎo)致的腎臟損害性疾病。吾師從事經(jīng)典教學(xué)三十余年，臨床上擅長運用濕熱病理論論治腎病。本病為本虛標實之證，本為脾腎虧虛，標為濕熱偏盛。治以清熱利濕祛邪除標，健脾補腎扶正固本為法。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)性腎病;清熱利濕;健脾補腎;醫(yī)案

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.212

痛風(fēng)性腎病又稱為尿酸性腎病，責(zé)之于人體的嘌呤代謝出現(xiàn)紊亂，體內(nèi)嘌呤代謝能力下降，導(dǎo)致血清中的血尿酸濃度過高，血液中尿酸鹽呈現(xiàn)過飽和狀態(tài)后沉積于腎臟組織，主要的沉積多在腎髓體和錐體部，從而引起慢性間質(zhì)性腎炎。臨床主要表現(xiàn)有夜尿增加、尿常規(guī)檢驗中出現(xiàn)蛋白尿、輕度紅白細胞尿及管型、尿比重和滲透壓降低等，如未進行系統(tǒng)治療，致病情進一步加重，終可發(fā)展為慢性腎功能不全[1]。

吾師為名老中醫(yī)肖永林學(xué)術(shù)優(yōu)秀繼承人，長春中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事經(jīng)典教學(xué)三十余年，臨床上擅長運用濕熱病理論論治腎病，形成了治療痛風(fēng)性腎病的獨特辯證體系，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將一則醫(yī)案整理如下。

1 醫(yī)案舉例

患者楊某，男，41歲，2020年06月06日初診。

主訴：間斷腰痛、雙踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛14余年，加重5天。病史：14年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，雙踝關(guān)節(jié)紅腫伴疼痛，無走竄痛，求醫(yī)于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，查血尿酸568umo1/L，診斷為痛風(fēng)，給予靜點抗生素（具體藥物、劑量不詳）、口服止痛藥（具體藥物、劑量不詳）等相關(guān)對癥治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)后出院。此后病情時有復(fù)發(fā)，未予重視、未予診治。5天前因進食肉湯后出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)疼痛加劇、紅腫、皮溫升高，腰痛，現(xiàn)為求進一步系統(tǒng)治療，故于今日來我處門診治療?，F(xiàn)癥：雙踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、皮溫升高，間斷腰痛，乏力，汗出，肢體倦怠，眠差，納差，自覺惡心，口腔黏膩，小便短赤而渾濁，大便黏膩、便溏不成形，一日1-2次。舌體胖大、邊有齒痕，舌紅，舌中后部苔黃厚膩，脈沉滑。查體：BP 158/92mmHg，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙側(cè)輸尿管無明顯壓痛，四肢無明顯水腫，雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛。查腎功能：尿酸442umol/L。尿常規(guī)：潛血1+，蛋白2+。腎臟彩超結(jié)果回報：雙腎結(jié)石。

西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病;慢性腎小球腎炎;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;雙腎結(jié)石;高血壓病1級（高危）。

中醫(yī)診斷：熱痹。證型為：脾腎虧虛，濕熱互結(jié)證。中醫(yī)治法以清熱利濕祛邪除標，健脾補腎扶正固本為原則。中藥處方：土茯苓40g、白茅根30g、玉米須30g、滑石30g、薏苡仁30g、黃芪30g、雞內(nèi)金30g、黃柏15g、炒蒼術(shù)15g、牛膝15g、秦皮15g、威靈仙15g、絡(luò)石藤15g、萆薢15g、車前子15g、扁豆20g、澤瀉20g、杜仲25g、續(xù)斷25g、延胡索20g。7劑，每日1劑，水煎取汁300ml，早飯前晚飯后各1次溫服。囑患者監(jiān)測血壓，繼續(xù)口服降壓藥物。囑患者建立低鹽低嘌呤的飲食食譜，平素多飲溫水，暢情志，勿飲酒，不食肥甘厚味油膩之品、辛辣生冷等刺激性食物。

2020年06月13日二診。服藥后患者雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯緩解，腰痛、乏力減輕，口中稍黏膩，納差，眠可，無惡心嘔吐，小便黃，大便日1次，質(zhì)可。舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑。查腎功：尿酸319umol/L。尿常規(guī)：隱血+-，蛋白+。中藥前方中加金錢草15g、海金沙15g、木香10g、砂仁15g，余藥同前，7劑，服法同前。囑患者7日后復(fù)診。

2020年06月20日三診。服藥后患者諸證平穩(wěn)，未述其他不適癥狀，小便可，大便成形，一日1次，舌淡紅，苔黃微膩，脈滑。查腎功：尿酸314umol/L。尿常規(guī)：蛋白+。腎臟彩超示：雙腎結(jié)石體積變小。中藥前方中去白茅根，加山藥25g、補骨脂20g，余藥同前，囑患者繼服中藥以鞏固治療效果。守方加減治療2個月，患者臨床癥狀消失，實驗室指標均維持正常水平，腎臟彩超示雙腎結(jié)石消失。后隨訪3個月，無復(fù)發(fā)。

2 討論

在疾病初期，關(guān)節(jié)疼痛為患者最主要的臨床癥狀。此屬于中醫(yī)學(xué)中的“痹病”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”等范疇;痹之病名，最早記載于《皇帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴吩O(shè)有“痹論”專篇提出病因以風(fēng)、寒、濕邪為主，并根據(jù)邪氣的偏盛進行分類，曰：“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！睔v節(jié)病是指關(guān)節(jié)“不可屈伸”“其痛如掣”“諸肢節(jié)疼痛、身體魁羸”為表現(xiàn)的臨床疾病，亦有稱“白虎歷節(jié)”者，意其疼痛如同虎咬。元代李東垣、朱丹溪，另立“痛風(fēng)”一名，李杲認為其病因主要由血虛造成，而朱丹溪則認為不止有血虛一因，還有血熱、風(fēng)、濕、瘀、痰之異。

因泌尿系結(jié)石引起的腰痛，尿血，尿石等為主要癥狀者，屬于“腰痛”“血淋”“石淋”等范疇;《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”其中，小便排出砂石或腰腹絞痛難忍或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛者為石淋，溺血而痛者則為血淋。腰痛其證，漢代醫(yī)書中早有記載?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》載有“腎著”之病，“其人身體重，腰中冷，如坐水……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，說明了本病所致腰痛的特點。

痛風(fēng)性腎病的病因錯綜復(fù)雜，外在致病因素為風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛從機體外侵入經(jīng)脈，內(nèi)在致病因素在于年高正氣漸虧，飲食不節(jié)，嗜食肥甘醇酒等，致使脾腎受損運化納氣行水等功能失職以致濕熱內(nèi)生。[2]

本例中吾師根據(jù)患者癥狀、體征、舌脈辨證為脾腎虧虛，濕熱互結(jié)。患者為中年男性，體型肥胖，平素嗜食肥甘厚味油膩之品，久病失于調(diào)護，病程日久遷延不愈導(dǎo)致脾腎虛損，其運化納氣行水等功能失職致濕熱內(nèi)生互結(jié)。中醫(yī)理論認為腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃運化水谷以滋養(yǎng)先天，腎臟藏精于內(nèi)滋養(yǎng)人體五臟，脾腎兩臟本應(yīng)互資互用，然脾胃受損運化失職，腎臟虛損主水行水之能下降，故水濕生，濕邪久羈化熱，濕熱之邪郁遏經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨，阻滯經(jīng)氣，氣滯難行血瘀經(jīng)脈不暢則見肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚疼痛;濕困脾胃，運化失調(diào)，濕邪難以運化，壅遏氣機則見納呆惡心，大便稀溏;濕邪日久終釀濕成濁，濕濁其性重濁黏膩，下阻于腎，濁邪害清，腎臟受損，腎氣漸虧，濁邪蘊積于下，故見小便黃而渾濁;濁邪阻礙腎之蒸騰氣化，腎失其職煎熬津液，則可致腎結(jié)石，結(jié)合患者舌脈均符合痹證之脾腎虧虛，濕熱互結(jié)證。故治法以清熱利濕祛邪除標，健脾補腎扶正固本。方中土茯苓、白茅根、玉米須、滑石、薏苡仁、澤瀉、黃芪、雞內(nèi)金為君藥，其中大劑量應(yīng)用土茯苓因其利濕去濁，祛風(fēng)除痹，通利關(guān)節(jié)之效;白茅根與玉米須同用，即因其加固利尿通淋之功，又可兼顧涼血止血;黃芪性甘、微溫，既可補脾氣以化濕，又可利尿消腫，通痹;雞內(nèi)金化堅消石且能消食有健運脾胃之能;滑石、薏苡仁、澤瀉為利水滲濕之要藥，達到利尿通淋、淡滲利濕之功，使邪有出路，濕邪從小便排出;臣藥為萆薢、車前子、扁豆、杜仲、續(xù)斷、延胡索，萆薢為治膏淋之要藥，分清泄?jié)崆铱衫麧裼志哽铒L(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之功;車前子性甘、寒，清熱利濕，通利小便;扁豆健脾行氣以化濕;杜仲、續(xù)斷補腎精可壯筋骨;延胡索止痛活血行氣。佐以威靈仙、絡(luò)石藤、秦皮、黃柏、蒼術(shù)、牛膝，威靈仙、絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)止痛利濕;秦皮、黃柏、蒼術(shù)可燥濕健脾，清濕熱之邪;牛膝補肝腎，利濕領(lǐng)諸藥之力下行直達病所。二診加木香、砂仁以醒脾行氣開胃，顧護脾胃;加金錢草、海金沙與前方雞內(nèi)金相須為用，增強泄?jié)峄ΑＨ\在前方的基礎(chǔ)上加山藥、補骨脂，山藥味甘、溫，補肺、脾、腎三臟之氣，即可益氣又可養(yǎng)陰且有固澀之能;補骨脂壯火益土之要藥也，脾腎同補，溫補脾腎之陽。諸藥加減合用，共奏清熱利濕，健脾補腎之法，以達到祛邪扶正兼顧，標本兼治。

3 結(jié)束語

吾師臨床上擅長運用濕熱病理論論治腎病，痛風(fēng)性腎病多為本虛標實之證，其中脾腎虧虛為本，濕熱偏盛為標。治以清熱利濕祛邪除標，健脾補腎扶正固本為法，均取得良好效果。同時吾師強調(diào)在臨床上辨濕一定要辨濕熱之多少、濕郁三焦臟腑之部位以及病性虛實，明確病機審因論治。

參考文獻：

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1084 —1087.

[2]尤永卿，許陵冬.龔麗娟教授治療尿酸性腎病經(jīng)驗擷要[J].河北中醫(yī)，2016，38（4）：487-489.