兒科護(hù)理人員對(duì)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷知信行現(xiàn)況研究

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醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)為醫(yī)用黏膠移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑，伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[1]。MARSI發(fā)生后病人會(huì)感到疼痛。局部皮膚完整性破壞后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生在傷口附近的MARSI還會(huì)造成傷口愈合延遲，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。此外，MARSI還會(huì)給病人帶來額外的治療費(fèi)用及照護(hù)時(shí)間。研究[3]顯示，治療皮膚損傷的平均成本為21.96美元/人。

在兒科臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)用黏膠的使用不可避免。護(hù)理人員在安全使用黏膠產(chǎn)品時(shí)扮演著重要角色。護(hù)理人員對(duì)MARSI的認(rèn)知、態(tài)度和行為直接影響了MARSI的發(fā)生率[4]。本研究對(duì)湖北省武漢市9所、甘肅省蘭州市1所、陜西省太原市1所綜合三甲醫(yī)院兒科352名護(hù)理人員和武漢市2所三甲兒童?？漆t(yī)院94名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估兒科護(hù)理人員對(duì)MARSI的知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，為護(hù)理管理者制定相關(guān)管理措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法于2018年9月1-8日選取11所(武漢市9所、蘭州市1所、太原市1所)綜合三甲醫(yī)院兒科352名護(hù)理人員與2所三甲兒童?？漆t(yī)院94名護(hù)理人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；從事兒科臨床護(hù)理實(shí)踐的護(hù)理人員；知情并同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、調(diào)查期間休假護(hù)士、不愿意參加此次調(diào)查的護(hù)士。

1.2 方法 橫斷面研究。本研究采用自行設(shè)計(jì)的“兒科護(hù)士MARSI知信行問卷”，基于“問卷星”網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查平臺(tái)(https://www.wjx.cn/register/register.aspx)發(fā)布問卷,進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查?！皢柧硇恰笔且粋€(gè)專業(yè)的在線問卷調(diào)查、測(cè)評(píng)、投票平臺(tái)，已被企業(yè)、高校、個(gè)人廣泛使用[5]。研究者通過微信將問卷的二維碼發(fā)送給13所三甲醫(yī)院的兒科護(hù)理人員。問卷前言介紹了調(diào)查目的和匿名填寫等知情同意內(nèi)容，研究對(duì)象自愿參加問卷的填寫。本次研究發(fā)放并回收有效問卷共計(jì)446份。

1.3 調(diào)查工具 問卷設(shè)計(jì)依據(jù)調(diào)查的目的、參考2013年國(guó)際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)MARSI發(fā)布的專家共識(shí)[1]，經(jīng)本課題小組成員討論后設(shè)計(jì)。問卷草案通過函詢4位兒科護(hù)理專家、2位傷口護(hù)理專家初步評(píng)審，根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂與完善，確定最終問卷。本問卷的結(jié)構(gòu)效度Kmo值為0.953；各部分的內(nèi)部一致性：知識(shí)問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.956、態(tài)度問卷Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.986、行為問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.923。

“兒科護(hù)士MARSI的知信行問卷”分為2個(gè)部分：第一部分為一般資料，包括性別、年齡、工作年限、所在科室、醫(yī)院類型、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、層級(jí)；第二部分為知、信、行問卷，共35個(gè)條目，細(xì)分知識(shí)問卷(12個(gè)條目)、態(tài)度問卷(10個(gè)條目)、行為問卷(13個(gè)條目)均為單項(xiàng)選擇題。

1.3.1 知識(shí)問卷 共12個(gè)條目，包括MARSI的定義、分類、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、高危因素、評(píng)估方法、預(yù)防措施、處理措施、黏膠產(chǎn)品的選擇、黏膠產(chǎn)品的使用方法。分為“完全知道”“部分知道”“不知道”3個(gè)選項(xiàng)，分別賦值3～1分。

1.3.2 態(tài)度問卷 共10個(gè)條目，包括護(hù)理人員對(duì)MARSI的培訓(xùn)、評(píng)估、預(yù)防、處理等的態(tài)度。按照Likert 5級(jí)評(píng)分法賦予不同的分值，其中非常同意為5分，不同意為1分。

1.3.3 行為問卷 共13個(gè)條目，包括MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)、高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別、預(yù)防措施、預(yù)防時(shí)機(jī)、黏膠產(chǎn)品使用方法、處理方法等。按照Likert 5級(jí)評(píng)分法賦予不同的分值，其中總是為5分，從不為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析和LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兒科護(hù)士以女性為主，年齡主要在25～40歲，主要為本科學(xué)歷，工作年限一般<20年，主要為初、中級(jí)層次，兒內(nèi)科護(hù)士所占比例最高(見表1)。

表1 兒科護(hù)士一般資料情況

續(xù)表1

2.2 MARSI知信行得分情況 兒科護(hù)士MARSI知信行總體得分呈中等水平，3個(gè)維度得分折合百分制后從高到底一次排序?yàn)閼B(tài)度、行為和知識(shí)(見表2)；每個(gè)維度條目得分前三位和后三位排序見表3～5。

表2 兒科護(hù)士MARSI知信行總體得分情況(分)

表3 兒科護(hù)士MARSI知識(shí)維度得分前3位與后3位的條目分)

表4 兒科護(hù)士MARSI行為維度得分前3位與后3位的條目分)

2.3 是否參加培訓(xùn)的護(hù)士MARSI知信行得分比較 參加培訓(xùn)組護(hù)士MARSI知信行總分及3個(gè)維度得分均高于未參加培訓(xùn)組護(hù)士(P<0.01)(見表6)。

表5 兒科護(hù)士MARSI態(tài)度維度得分前3位與后3位的條目分)

表6 是否參加培訓(xùn)的護(hù)士MARSI得分的比較分)

2.4 不同年齡組護(hù)士MARSI知信行得分比較 不同年齡護(hù)士MARSI知信行總分與各條目得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

表7 不同年齡組護(hù)士MARSI知信行得分的比較分)

3 討論

3.1 兒科護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的MARSI相關(guān)知識(shí) 此次調(diào)查結(jié)果顯示，53.14%的兒科護(hù)理人員(237人)未接受MARSI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。護(hù)理人員知識(shí)維度得分(23.17±5.82)分，折合百分制為64分。知識(shí)維度得分前3位的條目分別為：黏膠產(chǎn)品的選擇、使用、移除；得分最低的3個(gè)條目分別是MARSI的分類、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。說明護(hù)理人員對(duì)MARSI相關(guān)的理論知識(shí)基礎(chǔ)部分掌握較差。對(duì)于一項(xiàng)護(hù)理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)應(yīng)該涵蓋相關(guān)定義、基礎(chǔ)理論、評(píng)估、干預(yù)措施、操作規(guī)范、評(píng)價(jià)等內(nèi)容。但護(hù)理人員掌握較好的是黏膠產(chǎn)品的使用。究其原因，主要是因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)外對(duì)MARSI的管理尚缺乏規(guī)范的指南。盡管2013年國(guó)際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)MARSI發(fā)布的專家共識(shí)對(duì)MARSI有了明確的定義，分析了MARSI的風(fēng)險(xiǎn)因素、分類、預(yù)防、治療[1]。但對(duì)MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚無推薦的評(píng)估方法，對(duì)MARSI的護(hù)理缺乏相關(guān)指南。護(hù)理人員對(duì)MARSI的預(yù)防知識(shí)和傷口處理知識(shí)多是通過其他培訓(xùn)渠道了解到的。

兒童皮膚從妊娠初始時(shí)形成的原始單皮表層開始，直到1歲以后才能逐漸發(fā)育完善。因此，從出生到1～2歲時(shí)表皮屏障的相對(duì)不成熟造成了兒童皮膚的脆弱性[6]。足月新生兒皮膚角質(zhì)層的厚度只有成人的40%～60%，使用醫(yī)用黏貼產(chǎn)品時(shí)易使致敏源、化學(xué)物質(zhì)和微生物進(jìn)入機(jī)體，造成皮膚過敏和感染[7-8]。表皮細(xì)胞間連接功能不完善，真皮-表皮連接呈疏松的扁平狀連接，纖維數(shù)目和力量均較成人少而弱,導(dǎo)致移除黏膠產(chǎn)品時(shí)兒童皮膚更容易出現(xiàn)表皮剝脫[9-11]。

住院患兒病情若需要使用抗炎藥、抗凝劑、化療藥及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素，均可增加患兒MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低體溫患兒使用的保暖措施、黃疸患兒實(shí)施光療照射等亦可促使黏膠產(chǎn)品使用局部溫度增高，黏膠產(chǎn)品與患兒皮膚角質(zhì)層粘貼更緊密，而增加了MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。以上因素導(dǎo)致住院患兒成為了MARSI的高風(fēng)險(xiǎn)人群。同時(shí)兒科護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的MARSI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，將直接導(dǎo)致住院患兒MARSI的發(fā)生率增加、MARSI發(fā)生后的處理不及時(shí)或處理不當(dāng)。

3.2 恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)可改變護(hù)理人員的行為 此次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員行為維度得分為(48.14±10.76)分，折合百分制為74分。行為維度得分前3位的條目分別為：使用黏膠產(chǎn)品時(shí)無張力粘貼；使用黏膠產(chǎn)品前評(píng)估皮膚情況；對(duì)于7 d未好轉(zhuǎn)的MARSI會(huì)尋求專業(yè)人士的幫助。這主要是因?yàn)樽≡夯純翰∏橹?，大多需要靜脈輸液治療。規(guī)范的靜脈治療培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)了透明貼膜使用的方法、注意事項(xiàng)等。如2016版INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中提出：要評(píng)估敷料下的皮膚，預(yù)計(jì)因年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)和水腫導(dǎo)致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)；注意MARSI風(fēng)險(xiǎn)與以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置的使用有關(guān)。靜脈治療中黏膠產(chǎn)品的選擇和使用日益受到重視。在各層級(jí)的在職培訓(xùn)中，黏膠產(chǎn)品的選擇、使用、移除方法反復(fù)被強(qiáng)調(diào)，護(hù)理人員掌握較好。傷口造口專科護(hù)士的培訓(xùn)以及臨床護(hù)理工作的開展，也使得行業(yè)內(nèi)對(duì)傷口造口的護(hù)理規(guī)范日趨完善。2013年，國(guó)際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)對(duì)MARSI有詳細(xì)的介紹[1]。部分接受過造口護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理人員在對(duì)MARSI的傷口護(hù)理上也有一定的認(rèn)知。本次調(diào)查結(jié)果也顯示：參加過培訓(xùn)的兒科護(hù)理人員，MARSI知信行得分明顯高于未參加培訓(xùn)的人員。說明培訓(xùn)可改變兒科護(hù)理人員臨床護(hù)理行為，從而為降低MARSI的發(fā)生起到一定的作用。

得分最低的條目分別是：懷疑過敏時(shí)行斑貼試驗(yàn)或過敏試驗(yàn)、粘貼黏膠產(chǎn)品前使用皮膚保護(hù)劑、護(hù)理患兒前進(jìn)行MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這主要與以下因素有關(guān)：(1)兒科護(hù)理人員對(duì)MARSI分類、臨床表現(xiàn)、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法不了解。(2)目前臨床使用的黏膠產(chǎn)品種類繁多，各種黏膠產(chǎn)品的成分、性質(zhì)各不相同。兒科護(hù)理人員對(duì)各類黏膠產(chǎn)品的性質(zhì)不熟悉，不知曉如何進(jìn)行黏膠產(chǎn)品過敏試驗(yàn)。(3)皮膚保護(hù)劑尚未在臨床普遍應(yīng)用。兒科護(hù)理人員對(duì)該產(chǎn)品的作用機(jī)制、性能、使用時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)均不了解。(4)目前缺乏規(guī)范的MARSI管理指南。護(hù)理人員在選擇黏膠產(chǎn)品、使用黏膠產(chǎn)品、評(píng)估MARSI風(fēng)險(xiǎn)中仍停留在經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理上，缺乏科學(xué)的指導(dǎo)。

3.3 兒科護(hù)理人員對(duì)MARSI的預(yù)防和處理知識(shí)需求較大 此次調(diào)查的護(hù)理人員態(tài)度維度得分(43.36±8.26)分，折合百分制為87分，與周瑛等[12]對(duì)廣東省13家醫(yī)院ICU護(hù)理人員及何嬌波等[4]對(duì)浙江省2所醫(yī)院護(hù)理人員的知信行調(diào)查結(jié)果一致。本調(diào)查結(jié)果顯示，態(tài)度維度得分前3位的條目分別為：我認(rèn)為護(hù)士應(yīng)掌握MARSI發(fā)生后的正確處理方法；護(hù)士應(yīng)知曉高危患兒MARSI的預(yù)防方法；病房應(yīng)配備常用黏膠產(chǎn)品說明書，供護(hù)士能夠隨時(shí)學(xué)習(xí)和掌握使用技巧。說明兒科護(hù)理人員更關(guān)注MARSI發(fā)生后的正確處理方法、MARSI的預(yù)防方法、各類黏膠產(chǎn)品的使用方法。這與兒童MARSI在臨床的高發(fā)生率密不可分。2003年國(guó)際兒科壓瘡和皮膚破損發(fā)生率調(diào)查結(jié)果顯示，該損傷的發(fā)生率為17%[13]。國(guó)內(nèi)紀(jì)鑫等[14]統(tǒng)計(jì)某綜合醫(yī)院兒科2016年12月至2017年5月輸液患兒MARSI發(fā)生率為18.57%。MARSI導(dǎo)致的疼痛會(huì)直接影響到患兒的舒適度，增加患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、使得患方就醫(yī)體驗(yàn)不良、滿意度下降。我國(guó)正在全面實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理、不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理人員較以往更重視病人的人文關(guān)懷，希望提高病人的滿意度。因此，兒科護(hù)理人員非常重視MARSI的預(yù)防和處理，希望通過有效的手段預(yù)防MARSI的發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的MARSI的患兒也希望通過正確的干預(yù)措施促進(jìn)愈合。

3.4 應(yīng)進(jìn)一步做好兒科護(hù)士MARSI的相關(guān)培訓(xùn) 此次研究中參加培訓(xùn)的護(hù)理人員MARSI知信行各維度的得分均明顯高于未參加培訓(xùn)者(P<0.01)，但不同年齡組護(hù)士各條目得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在此次參與調(diào)查的兒科護(hù)理人員中，完全掌握MARSI相關(guān)知識(shí)的護(hù)理人員只占總調(diào)查者的8%～25%。兒科護(hù)理人員迫切需要MARSI的相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。只有充分掌握了MARSI的相關(guān)知識(shí)，護(hù)理人員才能在臨床工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，并采取科學(xué)、有效的措施預(yù)防MARSI的發(fā)生。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了MARSI的患兒，護(hù)理人員也能及時(shí)識(shí)別和發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷發(fā)生原因，對(duì)患兒及家長(zhǎng)做好健康指導(dǎo)，以利在后續(xù)使用黏膠產(chǎn)品時(shí)進(jìn)行合理的選擇，避免MARSI的再發(fā)生。

因此，在未來的工作中，應(yīng)做好兒科護(hù)理人員的MARSI相關(guān)培訓(xùn)、規(guī)范MARSI的預(yù)防和護(hù)理行為，以保證黏膠產(chǎn)品的合理使用、預(yù)防措施的及時(shí)實(shí)施，從而降低住院患兒MARSI的發(fā)生。

3.5 不足與展望 本研究?jī)H局限于調(diào)查武漢市、蘭州市、太原市部分三甲醫(yī)院兒科護(hù)理人員對(duì)MARSI的知信行現(xiàn)狀，故無法代表全國(guó)兒科護(hù)理人員MARSI知信行總體情況。

進(jìn)一步研究，可以從住院患兒MARIS的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果和病例分析中總結(jié)兒童住院患兒MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，繼而制定信效度高的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、明確評(píng)估時(shí)機(jī)，指導(dǎo)兒科護(hù)理人員科學(xué)評(píng)估住院患兒MARSI風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地采取預(yù)防和干預(yù)措施，以降低MARSI的發(fā)生率、減少并發(fā)癥、避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。并制定MARIS處理規(guī)范，指導(dǎo)兒科護(hù)理人員正確地處理住院患兒MARSI的皮損、促進(jìn)愈合，減輕病人的痛苦，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，兒科護(hù)理人員對(duì)MARSI的關(guān)注應(yīng)引起管理者重視。筆者認(rèn)為，在對(duì)MARSI的管理中可借鑒靜脈治療、傷口造口護(hù)理、壓瘡管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)以指導(dǎo)護(hù)理人員從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施、觀察記錄、上報(bào)處理等方面更規(guī)范、更細(xì)致地做好護(hù)理管理工作，以降低MARSI的發(fā)生。