DRGs付費制度概述與應(yīng)用思考

黃雲(yún)瑛

(成都上錦南府醫(yī)院，成都市 610000 )

DRGs(Diagnosis-related Groups，疾病診斷相關(guān)分組)是一種疾病分類方法，它根據(jù)患者年齡、住院天數(shù)、臨床主要診斷、治療方式、合并癥或并發(fā)癥等主要臨床信息將患者劃入不同的疾病診斷組。這種分組的存在主要服務(wù)于醫(yī)療支付、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)效、醫(yī)療安全四方面。

從醫(yī)療支付入手，醫(yī)保機構(gòu)結(jié)合DRGs分組和區(qū)域范圍內(nèi)的平均治療水平制定的付費標(biāo)準(zhǔn)，并按照此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付實發(fā)醫(yī)保費用。若醫(yī)院通過提高治療效率或合理控費等手段，使實發(fā)病組次均醫(yī)保費用低于區(qū)域內(nèi)平均水平，那么結(jié)余部分就是醫(yī)院的盈余，相反超出部分也得由醫(yī)院自行承擔(dān)。DRGs支付制度的應(yīng)用不僅能夠有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，還可以倒逼醫(yī)院提高服務(wù)效率與效能，在一定程度上緩解過度醫(yī)療、過度檢查等問題。

目前DRGs在世界范圍內(nèi)廣泛運用，是公認的比較先進的質(zhì)效控制手段。本文運用文獻研究法探索美國、德國及中國大陸與臺灣地區(qū)DRGs支付制度應(yīng)用情況，通過定性分析法總結(jié)醫(yī)保變革下醫(yī)院管理模式與技術(shù)。

1 美國MS-DRGs 支付體系

美國是DRGs誕生地，在20世紀70到80年代，耶魯大學(xué)在設(shè)計DRGs時，提出了4項基本分組原則和付費應(yīng)用4個基本步驟，為DRGs合理性應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。4個基本分組原則：(1) 分組信息可以常規(guī)獲得；(2) 盡可能涵蓋所有病種；(3) 每個DRG組病種消耗的資源具有共通性；(4) 每個組的臨床特征相似以便于醫(yī)生理解和開展治療。付費應(yīng)用4步驟：(1) 按學(xué)科或解剖系統(tǒng)進行分組；(2) 區(qū)分內(nèi)外科治療方式；(3) 設(shè)計臨床規(guī)范路徑；(4) 分析影響疾病治療難度的相關(guān)因素，如年齡、并發(fā)癥、合并癥等[1]。

美國DRG分組是按照入院患者臨床癥狀和治療程序，同時結(jié)合資源使用相近原則劃分的。DRGs付費制度實施初期，基礎(chǔ)費率僅覆蓋運營費用(即勞動力成本、藥品耗材等設(shè)備物資供給成本)，1992年推行價值醫(yī)療后，逐步納入資本費用(即固定資產(chǎn)折舊、利息、租金等)。DRGs的相對權(quán)重是基于服務(wù)成本測算的，代表病組消耗資源程度，MS-DRGs定額支付標(biāo)準(zhǔn)也有附加的額外補償，如醫(yī)學(xué)研究/醫(yī)學(xué)教育補償、昂貴新技術(shù)使用額外補償、異常高值病例補償?shù)?，相?dāng)于為不受醫(yī)療機構(gòu)控制的高成本支出提供了公平合理的運營補償機制。奧巴馬醫(yī)改后，還增加了對醫(yī)院再住院率和院感染率的考核，考核不達標(biāo)則會降低DRGs費率。支付方式詳見表1。

表1 美國2019年住院患者付費體系計算方式

美國擁有世界上最昂貴的醫(yī)療保障體制，其連續(xù)數(shù)年在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出占國際總支出榜首。美國經(jīng)濟崇尚自由，其醫(yī)療保障制度相對其他任何國家更市場化，參與部門既有公共部門，又有私人部門和非營利組織，醫(yī)療保險既有商業(yè)醫(yī)療保險，又有社會醫(yī)療保險。研究美國支付體系有利于構(gòu)建DRGs支付制度的整體框架。

2 德國 G-DRGs 支付體系

德國是社會保障發(fā)源地，人口中87%通過社會醫(yī)療保險來獲得醫(yī)療保障，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給方是公立醫(yī)院和其他非營利醫(yī)院。1993年以前，德國醫(yī)保支付的主要方式為按住院床日費付費，醫(yī)療機構(gòu)可以通過延長平均住院日、增加每病人費用獲利。1993年德國引入“按病種付費”，通過臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，匹配合理的支付價格，但是由于疾病的復(fù)雜性、綜合性，“按病種付費”方式應(yīng)僅在25%的范圍內(nèi)應(yīng)用。2000年，德國開始屬地化DRGs支付探索，2003年G-DRGs支付制度開始試點，直到2007年才得以普及，2010年實現(xiàn)了以州為單位基礎(chǔ)費率的統(tǒng)一。

與美國一樣，德國DRGs采用費率法進行醫(yī)?；鸱峙洌鋬?nèi)在邏輯是：首先，完成DRG分組，根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)每組DRG例均住院費用與所有病例次均費用之比計算出區(qū)域內(nèi)各DRG組的權(quán)重。其次，根據(jù)制定出來的各組DRG權(quán)重，以醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)為參照預(yù)計出院患者數(shù)和總權(quán)重。然后，按照該地區(qū)醫(yī)療保險年度預(yù)算額度和預(yù)期支付比例推算出年度醫(yī)保支付總費用，再計算出各醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)費率，基礎(chǔ)費率=(醫(yī)保支付總費用×每組DRG權(quán)重) ÷總權(quán)重。最終，定額支付標(biāo)準(zhǔn)=基礎(chǔ)費率×相對權(quán)重。在實際支付應(yīng)用中，德國DRGs制度對于不常見的、復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)或者特殊昂貴藥材提供補充性支付,住院日少、費用低的服務(wù)按床日支付費用，將住院費超高、住院時間超長的醫(yī)療服務(wù)另行附加補償[2]。

除精神病院外，G-DRGs 適用于德國所有公立、私立非營利性、私立營利性醫(yī)院和各類醫(yī)療保險，得到了廣泛普及。德國通過實施G-DRG支付方式，建立了以病人為中心的價值醫(yī)療模式，通過質(zhì)量與成本的管理，促使醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量和效能大幅提高。 G-DRG 支付方式促進公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的公平競爭，使醫(yī)療體系良性發(fā)展、穩(wěn)步提升。

3 中國臺灣地區(qū)TW-DRGs 支付體系

臺灣地區(qū)的健康保險制度具有強制性，其覆蓋面達到99.6%。1995—2000年我國臺灣出現(xiàn)了多種支付方式，包括：總額預(yù)算、按項目付費、按病種付費、按床日付費、按服務(wù)質(zhì)量付費等。每種支付方式都既有亮點亦有局限性：按項目付費能直觀反映服務(wù)內(nèi)容，但容易出現(xiàn)為了利益而過度醫(yī)療；總額支付制度簡單粗暴，控費效果好，但服務(wù)效能低；按床日付費鼓勵醫(yī)院減少不必要的治療，但無法反映不同病情的成本差異。面臨多種支付方式并軌局面，臺灣保健署引入DRGs并做屬地化開發(fā),于2006年開始實施全民健康保險TW-DRGs支付制度[3]。

臺灣地區(qū)的健保費實行總額預(yù)算，按點值進行結(jié)算，按學(xué)科進行劃撥。內(nèi)在邏輯是在完成DRG分組后，首先根據(jù)過去兩年或三年的各DRG組例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1 000得出各DRG組的基準(zhǔn)點數(shù)。然后根據(jù)過去兩年或三年各級別醫(yī)院例均住院費用除以統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費用得到成本調(diào)整系數(shù)，各DRG組的基準(zhǔn)點數(shù)乘以成本調(diào)整系數(shù)即得到各級別醫(yī)院各DRG組的病例點數(shù)。最后，用醫(yī)保月預(yù)算除以所有醫(yī)療結(jié)構(gòu)實發(fā)總點數(shù)確定每點數(shù)的月點值，以此作為月度預(yù)付依據(jù)，年底以同樣公式計算出每點數(shù)年清算點值，多退少補。臺灣地區(qū)TW-DRGs在實際應(yīng)用中，健保署設(shè)置DRG門檻值，服務(wù)點數(shù)低于門檻，按項目付費，高于門檻值，采用定額支付加超額固定比例補貼支付[4]。

中國臺灣地區(qū)DRGs的實施是漸進的，通過過渡性政策逐步提高DRGs的應(yīng)用比例，支付制度界限明晰、計算簡單，能夠從不同層面反映醫(yī)療資源的使用情況，使醫(yī)療資源的分配更加公平、合理。臺灣地區(qū)也將當(dāng)下醫(yī)療機構(gòu)績效評估指標(biāo)融入DRGs付費制度中，能夠從多個角度綜合進行應(yīng)用、分析。TW-DRGs支付制度也引起了一些負面反應(yīng)，由于臺灣地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人力薪資與績效掛鉤，當(dāng)患者醫(yī)療費用高于DRGs支付費用時，收入的負增長由醫(yī)院、科室和個人分級承擔(dān)，引起人力反彈。同時，臺灣地區(qū)實施DRGs后，從整體上看醫(yī)療機構(gòu)費用成本得到了控制，但是體量小的醫(yī)院相對成本較高，難以盈利，能夠治療較為復(fù)雜疾病的醫(yī)療機構(gòu)也可能因為報銷比例落在虧損的范圍虧損，這類型的醫(yī)院在DRGs的逐步洗牌中會因為生存壓力而面臨倒閉。

4 我國DRGs支付制度的探索

我國學(xué)者從20世紀80年代末開始研究屬地化按病組支付方式，基本思路是定義基本病種，根據(jù)其他不同疾病(DRGs組)診治所需的醫(yī)療費用與基本病種費用之間的比值，確定相應(yīng)的分值，加持醫(yī)療等級、職稱比例等系數(shù)最終確定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可分配基金結(jié)算費用。在我國DRGs試點應(yīng)用中，常見的主要指標(biāo)有：DRGs組數(shù)、總權(quán)重數(shù)(RW)、病例組合指數(shù)(CMI)、費用和時間的消耗指數(shù)、死亡指數(shù)?？梢詥为毣蚪M合作用于醫(yī)療質(zhì)量管理、績效成本管理、衛(wèi)生服務(wù)管理等多個方面[5](見表2)。

表2 我國DRGs主要指標(biāo)及其應(yīng)用

DRGs醫(yī)保支付制度已于2020年下半年在全國推行。面對當(dāng)下對DRGs的火熱探索，醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)可以從以下幾點考慮 。

4.1 加強病案錄入與質(zhì)控管理

我國醫(yī)療衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計與管控大多采集于病案首頁，病案錄入的準(zhǔn)確性直接關(guān)系著費用報銷匹配度，如果DRGs未入組或組別降低，醫(yī)保付費會低于該病種應(yīng)報銷費用，醫(yī)院將遭受一定的經(jīng)濟損失。病案首頁的管理不僅僅是書寫規(guī)范，也要有質(zhì)控機制、追查機制，形成PDCA閉環(huán)優(yōu)化，實現(xiàn)持續(xù)性改進病案信息質(zhì)量。

4.2 加強醫(yī)院運營數(shù)據(jù)的分析和管理

由于每個DRG組的控費標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)院需要清楚了解自身資源在DRG組上的分布情況(DRG組病例數(shù)、病例占比)及有關(guān)效率指標(biāo)(費用指標(biāo)如例均費用和人均費用，效率指標(biāo)如住院天數(shù)和住院死亡率等)，進行定期監(jiān)測、反饋，及時有效地調(diào)整資源的分配[6]。一直以來，公立醫(yī)院關(guān)注的是與開放床位數(shù)、就診人次、出院人次等直接掛鉤的收入，通過開源提高利潤。但從其他國家和地區(qū)DRGs支付實施結(jié)果不難看出，DRG將縮短住院天數(shù)、減少不必要住院和誘導(dǎo)性支出，這就意味著短期內(nèi)醫(yī)院整體收入呈下降趨勢。而在DRG體系下，提供越多的服務(wù)意味著消耗更大的資源，關(guān)注成本結(jié)構(gòu)將改變醫(yī)院以消耗資源的代價推升收入。在實踐中，醫(yī)院可通過病種成本收益分析，選擇與醫(yī)院功能定位適應(yīng)的重點病種，推行分級診療。

4.3 加快信息化建設(shè)

DRGs付費提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)與量的要求，質(zhì)效和量效指標(biāo)的統(tǒng)計與分析是了解資源分配情況與程度的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身情況，開發(fā)建設(shè)運營績效管理平臺，對運營預(yù)算管理、病重成本核算、DRG分組質(zhì)控和績效管理進行有機整合，便于信息的提取與分析。量效包括業(yè)務(wù)量效率情況，涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、占用床日、手術(shù)級別人次等，質(zhì)效包括醫(yī)療項目風(fēng)險、DRGs相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等。

總而言之，DRGs付費制度是一個由國家頂層設(shè)計、地方過渡實施的過程。醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對醫(yī)保改革時應(yīng)切合屬地實際情況，以醫(yī)保改革指導(dǎo)方針為導(dǎo)向，循序漸進，逐步完善。