地芪活血湯聯(lián)合針刺治療早期糖尿病腎病氣血兩虛證50例

葉正華 高明松 胡亞耘 周楊

糖尿病腎病是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，在2型糖尿病患者中的發(fā)病率高達40%，若不及時有效診治，可發(fā)展為終末期腎臟病或腎功能衰竭[1]。糖尿病腎病的發(fā)病機制復雜，可能與炎癥反應、遺傳、代謝紊亂等因素相關(guān)[2]。西醫(yī)治療糖尿病腎病以控制血糖、降壓為主，尚缺乏特異性的治療方式。中醫(yī)認為糖尿病腎病屬于本虛標實證，以腎氣虛、脾氣虛、氣血虧虛為本，以水濕、瘀血、濁毒為標實，病變早期為腎陰虧虛，耗傷陰氣，導致氣陰兩虛，腎氣不固，腎臟失于濡養(yǎng)，由虛轉(zhuǎn)為瘀，導致腎脈瘀阻，肝腎同病，陰損及陽，中期形成陰陽俱虛，血不利水，瘀血、痰濕互結(jié)，晚期最終形成氣血俱衰，五臟俱病，血脈瘀阻，濁毒壅滯，三焦受阻，腎元衰敗[3]。氣血兩虛是導致糖尿病腎病的根本病機，中醫(yī)當以益氣補血、活血祛瘀的主要治療原則[4]。為提高糖尿病腎病的臨床治療效果，本研究對50例早期糖尿病腎病氣血兩虛證患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用地芪活血湯聯(lián)合針刺治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2019年6月～2020年12月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的101例早期糖尿病腎病氣血兩虛證患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組。治療組51例，脫落1例，剩余50例，其中男23例，女27例，年齡40～73歲，平均(54.80±6.17)歲，病程1～7年，平均(4.10±0.85)年，空腹血糖(6.29±1.30)mmol/L，HbA1c(6.51±1.40)%。對照組50例，其中男21例，女29例，年齡41～72歲，平均(54.27±6.31)歲，病程1～7年，平均(4.02±0.89)年，空腹血糖(6.15±1.21)mmol/L，HbA1c(6.63±1.42)%。兩組在空腹血糖、HbA1c、病程、年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標準

(1)符合2型糖尿病的診斷標準[5]；(2)滿足糖尿病腎病的診斷標準[6]；(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣血兩虛證的診斷標準[7]，包括神疲乏力、少氣懶言、自汗、面色蒼黃、唇甲色暗、舌胖質(zhì)淡，脈無力；(4)近1個月內(nèi)血糖控制良好；(5)患者自愿參與本實驗，簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)I型糖尿?。?2)糖尿病足、視網(wǎng)膜病變、心腦血管等其他糖尿病并發(fā)癥；(3)心、肝、肺、脾等機體嚴重功能不全；(4)精神異常，不能配合治療；(5)對本研究使用的藥物過敏；(6)其他原發(fā)性腎臟病變；(7)妊娠、備孕、哺乳期間的婦女；(8)精神異常，無法配合完成整個試驗。

1.4 脫落標準

(1)主動退出本實驗；(2)失訪者；(3)發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需進行治療方案變更。

1.5 治療方法

對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括飲食控制、運動、控制體重、限制鹽攝入量、控制血糖、降血壓、降脂等。

治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用地芪活血湯聯(lián)合針刺治療，分為：(1)地芪活血湯，方中組成生地15 g、黃芪20 g、太子參15 g、當歸15 g、麥冬15 g、丹參15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、杜仲15 g、山萸肉10 g，隨癥加減，陽虛者加制附片3 g、肉桂10 g，濕熱者加連翹15 g、黃芩15 g、梔子10 g，血瘀者加紅花10 g、桃仁10 g，每日1劑，水煎服，每劑取汁300 mL，由武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，分為早晚兩次溫服。(2)針刺，選取肝俞、關(guān)元、足三里、脾俞、胃俞、三陰交、太溪，隨癥加減，肢體麻痛加血海、曲池，肢體浮腫加氣海、三焦俞，視物不清加合谷、太陽，自汗加復溜、合谷，口干者加照海、承漿，以酸脹感為度，行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針20分鐘，每日1次，每周治療6次，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化分級標準擬定[7]，對各癥狀按照無輕中重四個等級記為0～3分，各癥狀評分的總和為中醫(yī)證候積分。擬定：(1)顯效：癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白定量、UAER降低>50%，eGFR恢復正常，中醫(yī)證候積分降低不低于70%；(2)有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白定量、UAER降低<50%，eGFR基本正常，中醫(yī)證候積分降低不低于30%，但不足70%；(3)無效：癥狀、體征無改變，中醫(yī)證候積分降低<30%?？傆行?(顯效+有效)/50×100%。

1.6.2 腎功能指標比較 在治療前和治療后(治療4周后)，采集患者空腹時的肘正中靜脈血5 mL，在全自動生化分析儀(優(yōu)利特URIT-8020型)上進行血尿常規(guī)檢查，記錄24小時尿蛋白定量、胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)、腎小球濾過率(epidermal growth factor receptor，eGFR)的水平。

1.6.3 炎癥因子比較 在全自動酶標儀(英諾華ER-504型)上運用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中白介素1β(interleukin 1β，IL-1β)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司生產(chǎn)，試劑盒批號：20190511、20190430、20190502。

1.6.4 生活質(zhì)量比較 對患者治療前后的生存質(zhì)量采用糖尿病人生存質(zhì)量特異性量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL)進行評估[8]，包括生理、心理精神、社會關(guān)系、治療共四個維度24個條目，總分120分，分值越大則生活質(zhì)量越差。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組在治療后的總有效率為96.00%(48/50)，對照組為82.00%(41/50)。治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者的臨床療效比較

2.2 兩組的腎功能指標比較

治療前，兩組的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER、eGFR無明顯差異；兩組治療后的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER顯著降低，eGFR顯著升高(P<0.05)；治療后，治療組的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER比對照組低，eGFR比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者的24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER、eGFR比較

2.3 兩組的生存質(zhì)量比較

治療前，兩組的DSQL評分無明顯差異；兩組治療后的DSQL評分顯著降低(P<0.05)；治療后，治療組的DSQL評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組的炎癥因子比較

治療前，兩組的IL-1β、TGF-β1、TNF-α無明顯差異；兩組治療后的IL-1β、TGF-β1、TNF-α顯著降低(P<0.05)；治療后，治療組的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者的DSQL評分比較分)

表4 兩組糖尿病腎病患者的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比較

3 討論

糖尿病腎病的根本病理改變?yōu)槟I小球基底膜和系膜基質(zhì)增生，腎功能呈進行性下降，其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、漸進性腎組織損傷，晚期可發(fā)展為腎功能衰竭[9]。目前臨床對糖尿病腎病主張早診斷、早治療，制定有效的治療方案有助于逆轉(zhuǎn)腎小球損傷[10]。西醫(yī)對糖尿病腎病以控制血糖、降壓為主，尚缺乏特異性治療方案，終末期可采用血液透析、腎移植治療，但腎源匱乏、高昂的醫(yī)療費用使大部分患者無法獲得有效的治療[11]。因此，探索中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的有效方案，對延緩病情發(fā)展具有重要臨床意義[12]。

中醫(yī)將早期糖尿病腎病歸為“消渴”“水腫”“關(guān)格”的范疇，糖尿病腎病的病位在腎，其病癥特征與中醫(yī)尿濁、水腫相似，病因為素體陰虛，或飲食不節(jié)、勞欲過度、情志不悅，累及脾胃，積熱內(nèi)蘊，灼燒脾胃，氣血生化無源，腎精失養(yǎng)，腎陰虧虛，逐漸累及心、肝等多個臟器，產(chǎn)生瘀、濕、毒等病理產(chǎn)物，病久陰損及陽，導致陰陽俱虛，逐漸形成氣血兩虛證[13]。本研究采用地芪活血湯治療。方中生地、黃芪用作君藥，生地能養(yǎng)陰生津、清熱涼血，黃芪能健脾益氣，固表扶正；山茱萸、太子參、麥門冬、當歸、杜仲用作臣藥，當歸能補血活血，通經(jīng)止痛，山茱萸能補肝益腎，固脫澀精，太子參能健脾益氣，潤肺生津，麥門冬能養(yǎng)胃生津、滋陰潤肺、清心除煩，杜仲能補肝益腎，強筋壯骨；丹參、茯苓、澤瀉用作佐使藥，丹參能活血祛痰，通經(jīng)止痛，涼血消癰，茯苓利水滲濕，健脾，澤瀉能滲濕利水，降濁泄熱；全方合用發(fā)揮健脾益氣，活血補血，滋陰補腎，生津止渴，消腫利尿，燥濕降濁的作用。本研究選取肝俞、關(guān)元、足三里、脾俞、胃俞、三陰交、太溪等腧穴，其中肝俞能活血祛痰，通經(jīng)活絡[14]；脾俞能益氣生津、健脾和胃；胃俞能健脾和胃，理中降逆；關(guān)元能養(yǎng)陰益氣，健脾補腎[15]；太溪能清熱生氣；足三里能燥濕健脾，生發(fā)胃氣；三陰交能健脾和胃，補肝益腎，燥濕利水，活血祛瘀[16]。諸穴合用，共同發(fā)揮養(yǎng)陰生津，健脾補腎，活血祛瘀之效。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率比對照組高，24小時尿蛋白定量、Cys-C、UAER比對照組低，eGFR、DSQL評分比對照組高。結(jié)果提示，地芪活血湯聯(lián)合針刺可有效提高早期糖尿病腎病的療效，可有效改善腎功能，提高患者生活質(zhì)量。

IL-1β是種前炎癥因子，能激活單核細胞、巨噬細胞，促使前列腺素的分泌，加重局部炎癥反應，還能促使系膜細胞增殖，加快系膜機制纖維化進程[17]。TGF-β1可通過自分泌和旁分泌刺激系膜細胞和腎小管細胞增殖，提高腎小球細胞外基質(zhì)的水平，促使糖尿病腎病腎小球功能降低[18]。TNF-α可介導多種炎癥因子的分泌，加快腎小球損傷，改變腎臟血液循環(huán)，參與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比對照組低。結(jié)果表明，地芪活血湯聯(lián)合針刺能有效降低早期糖尿病腎病患者炎癥因子的水平，對延緩病情發(fā)展具有積極意義。

綜上所述，地芪活血湯聯(lián)合針刺治療早期糖尿病腎病氣血兩虛證的療效確切，能改善患者腎功能和生存質(zhì)量，降低炎癥反應，具有一定的臨床研究價值。