孫繼飛 陳麗梅 王智 郭春蕾 何家愷 高德強(qiáng) 方繼良
失眠是臨床中常見(jiàn)的睡眠性疾病,其多表現(xiàn)為入睡困難,睡眠質(zhì)量下降,睡眠維持障礙和總睡眠時(shí)間減少,并伴有認(rèn)知障礙、神疲乏力和軀體不適等日間功能障礙[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國(guó)約有10%的人口患有失眠癥,全世界有30%的人口曾被失眠所困擾[2-3]。同時(shí),失眠也是引起抑郁癥、高血壓、糖尿病及中風(fēng)等疾病的重要危險(xiǎn)因素[4-7]。嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量。失眠可歸為中醫(yī)“不寐”范疇?!兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?!庇羰菣C(jī)體郁滯不通的一種病理狀態(tài),失眠本身就是一種營(yíng)衛(wèi)不和、氣血不暢、臟腑功能失調(diào)而致“郁結(jié)”的病理表現(xiàn),失眠與郁關(guān)系密切[8]。因此,從“郁”論治失眠具有一定的必要性。《類(lèi)經(jīng)·運(yùn)氣類(lèi)》:“天地有五運(yùn)之郁,人身有五臟之應(yīng)。郁則結(jié)聚不行,乃當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣?!睔鈾C(jī)紊亂,升降失常,五臟皆可為郁,臨證當(dāng)分而治之。
肺在五行屬金,《醫(yī)旨緒余》云:“金郁者, 肺郁也……故凡咳逆, 喉疼聲啞, 胸滿喘息, 抬肩擷項(xiàng), 肌熱, 鼻塞嘔膿, 皆金郁癥也?!狈沃鳉?,司呼吸,對(duì)全身氣機(jī)具有重要調(diào)節(jié)作用,若肺失宣降,氣機(jī)逆亂,則發(fā)為咳逆,胸滿喘息之癥,邪擾于神,可致失眠?!夺t(yī)宗金鑒·五運(yùn)郁極乃發(fā)歌》云:“金泄謂金郁泄之;泄者, 宜宣泄疏降之義也。凡金郁之病, 燥為火困也,宜以辛宣之,疏之,潤(rùn)之;以苦泄之,降之,清之,但使燥氣宣通疏暢,皆治金郁之法也?!惫蚀丝芍瑹o(wú)論是辛宣疏潤(rùn)還是苦泄降清,若使肺氣宣通疏暢皆為“泄”法。在臨床治療失眠時(shí),注重肺臟的生理特性和臟腑之間的相互關(guān)系,針對(duì)病因,辨證施治。
肺為華蓋,居全身臟腑最高位置,為水之上源,朝百脈而主治節(jié),影響全身氣血之運(yùn)行?!夺t(yī)述·郁》:“所謂郁者,清氣不升,濁氣不降也。然清濁升降,皆出于肺?!贝颂幟鞔_了太陰致郁的重要病機(jī)。在臨床上若因情志不暢,氣機(jī)失調(diào),日久郁而化火,失于宣散,則邪無(wú)出路而易灼傷肺金,太陰失宣發(fā)之令,則郁火無(wú)散撤之途,反擾心神而不寐。故應(yīng)用疏肝理氣,寧心安神法無(wú)效時(shí),可從肺金入手以宣肺理氣,解郁散火,不僅可給肝郁火邪以出路,還可助清氣升,濁氣降。所以在臨床治療上可予麻杏石甘湯加減以發(fā)越玄府,宣達(dá)華蓋,解郁散火。中藥以宣通舒暢為主,可選麻黃、桔梗、柴胡、升麻、石膏等品以助肺氣通達(dá),郁火得散。胡國(guó)俊[9]對(duì)一臨床因久郁肺氣郁滯,氣郁化火至郁而引起不寐的患者,采用宣達(dá)華蓋,發(fā)越玄府,疏散郁閉之氣火為法,予麻黃4 g、石膏15 g、桔梗6 g、甘草3 g、生姜2片,5劑,療效明顯。同時(shí)提出,郁火久灼易致氣陰兩傷,正氣虛弱,此時(shí)可予加減復(fù)脈湯治療,隨證施方,效如桴鼓。
《靈樞·邪客》云:“衛(wèi)氣者,晝行于陽(yáng),夜行于陰。若衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng),不得入于陰,故目不瞑。”營(yíng)衛(wèi)之氣由水谷精微化生而來(lái),對(duì)人體睡眠具有重要影響,衛(wèi)氣的正常生成和布散依賴(lài)于肺氣的推動(dòng)。若肺氣虛弱,無(wú)力推動(dòng)中焦宣發(fā)水谷精微形成衛(wèi)氣,亦無(wú)力推動(dòng)衛(wèi)氣的巡行和布散,衛(wèi)陽(yáng)虛不能斂營(yíng)陰,則營(yíng)不內(nèi)守,營(yíng)衛(wèi)失和,致使失眠,并可見(jiàn)自汗出、胸悶、心悸和手足冰冷等癥狀。所以治療上可予桂枝湯及其類(lèi)方加減以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),交通陰陽(yáng)。周德生教授[10]治療一產(chǎn)后失眠患者,同時(shí)伴有惡風(fēng)、汗出、緊張恐懼和煩躁不安等癥狀,予桂枝湯為法調(diào)和營(yíng)衛(wèi),交通陰陽(yáng),并佐以靈芝、酸棗仁以除煩安神,珍珠母、龍齒以鎮(zhèn)心安神,形神同治,虛實(shí)兼顧,則五臟靜,神得安。
心在五行屬火,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》:“火郁者,心病也?!睗裥澳郎?,寒邪閉塞,腠理不通等郁阻之象,皆可使邪熱郁阻體內(nèi),不得宣散外泄而形成火郁之證?!端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》云:“心神不安, 則生不寐?!毙臑槲迮K六腑之大主,主血脈而藏神,對(duì)人的精神情志活動(dòng)具有主導(dǎo)作用,心與失眠關(guān)系密切。張景岳《類(lèi)經(jīng)·五郁之發(fā)之治》云:“凡火所居,其有結(jié)聚斂伏者,不宜蔽遏,故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之,如開(kāi)其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨(dú)止于汗也?!惫蚀丝芍瑹o(wú)論外感還是內(nèi)傷所引起的火郁之證,采用何種方法,其根本目的在于因勢(shì)利導(dǎo),給邪以出路,使郁結(jié)之火得以消散,從而達(dá)到“火郁發(fā)之”的目的。
《傷寒論》曰:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之。”患者感受傷寒,經(jīng)過(guò)汗、吐、下法治療后余熱留戀,無(wú)形邪熱上擾胸膈,邪熱擾心,導(dǎo)致失眠。此虛煩多指熱而不實(shí),內(nèi)火郁結(jié),無(wú)以透達(dá)。需宣發(fā)郁熱,給熱邪以出路,患者虛煩不得眠的癥狀方可緩解。所以治療上可予梔子豉湯加減以清熱除煩,宣發(fā)郁熱,方中梔子味苦性寒,除煩泄熱,降中有宣;淡豆豉體清氣寒,升散調(diào)中,宣中有降,二藥相合,共奏清熱除煩之功。酸棗仁湯出自《金匱要略》,也是治療“虛煩不得眠”的重要方劑,多用于治療心肝血虛,虛熱內(nèi)擾引起的失眠,屬虛證。梔子豉湯屬實(shí)證,兩方合用,可虛實(shí)兼顧,治療“虛煩不得眠”療效明顯[11]。
《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》云:“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn)又欲睡,一夜無(wú)寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀。此方服十余付,可除根?!痹谂R床中常見(jiàn)頑固性失眠,其病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,心理障礙過(guò)重,并可見(jiàn)舌質(zhì)紫黯、舌下紫絡(luò)及脈澀等瘀血之象,乃日久化瘀所致。當(dāng)采用疏肝理氣,清熱安神等法無(wú)效時(shí),可采用活血化瘀之法,從久病入絡(luò)論治。正如葉天士云:“初病氣結(jié)在經(jīng), 久則血傷入絡(luò)?!彼灾委熒峡捎柩痧鰷訙p以活血化瘀,養(yǎng)心安神。中藥可予川芎、桃仁、紅花、丹皮、赤芍等品以活血行氣以助眠。同時(shí)可注意予水蛭、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用以破血逐瘀、透達(dá)絡(luò)脈,治尋?;钛幩患爸遊12]。如患者失眠久治不愈,且淤血之象不明顯時(shí), 可依然遵循“久病入絡(luò)”之意, 靈活選用活血化瘀之品,從而達(dá)到病愈失眠的目的[13]。
《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》云:“痰火擾心,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰郁,而致不寐者多矣?!蔽逯具^(guò)極郁而化火,煉液為痰,或內(nèi)傷七情,氣郁成痰,或感受外邪,熱酌津傷,聚津成痰從而引起痰火郁結(jié),邪熱擾心,心神躁動(dòng),致使失眠。所以治療上可予黃連溫膽湯加減以清熱化痰,解郁安神。中藥可予香附、陳皮、夏枯草、黃芩、半夏、茯苓等品以行氣化痰,清熱祛濕。張永華[14]認(rèn)為失眠與氣、痰、火關(guān)系密切,三者相互影響且相互轉(zhuǎn)化,氣郁易化火,故行氣同時(shí)應(yīng)酌情予少量清熱藥物?;鹩羧站靡谉捯簽樘?,故應(yīng)并用化痰、清熱、行氣之品,同時(shí)要注意顧護(hù)脾胃,隨癥施藥,值得借鑒。
《諸病源候論·食傷飽候》云:“夫食過(guò)于飽,則脾不能磨消,令氣急煩悶,睡臥不安?!逼⑽笧閭}(cāng)廩之官,后天之本,氣血生化之源。平人素暴飲暴食,嗜肥甘厚味,致中土壅滯,脾胃失和,胃氣上逆,心神受擾,而致安眠。所以在臨床上可予保和丸合枳術(shù)丸加減以消食導(dǎo)滯,和胃降濁。中藥可予焦三仙、萊菔子、陳皮、枳實(shí)、白術(shù)等品以健脾和胃消食相兼。李德新[16]認(rèn)為心主神志功能的正常發(fā)揮依賴(lài)于脾臟的滋養(yǎng),強(qiáng)調(diào)“調(diào)脾胃以安五臟”,患者食滯胃脘后易化熱生痰,當(dāng)以黃芩、黃連、陳皮、半夏、茯苓等品以清熱化痰,若老年人出現(xiàn)食滯胃脘證,應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥性之寒熱和患者的體質(zhì)審慎施藥,值得借鑒。
《張聿青醫(yī)案·不寐》云:“體豐多濕,濕土生痰,痰盛則水火之升降被阻,而為不寐也?!逼樘帩裢粒又兄荻鬟\(yùn)化,其性喜燥惡濕,患者飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷易致脾土虛弱,運(yùn)化無(wú)力,濕邪內(nèi)生,其性黏膩?zhàn)铚薪梗瑲鈾C(jī)逆亂,脾意失養(yǎng)而致不寐。此時(shí)治療上可予二陳湯合香砂六君子加減以燥濕運(yùn)脾,行氣和胃。中藥可予茯苓、蒼術(shù)、半夏、陳皮、丹參、神曲等品以健運(yùn)脾胃。陳怡等[17]認(rèn)為一遇失眠之證不能以大量珍珠母、牡蠣、龍骨等重鎮(zhèn)安神之品,否則易傷脾胃,要按證求因,審慎選藥。
肝在五行屬木,《血證論·臥寐》云:“肝藏魂……魂不入肝,則不寐?!备螢閯偱K,體陰而用陽(yáng),藏血而舍魂,若肝木不疏失其所養(yǎng),致使魂不守舍,游蕩飛揚(yáng),可出現(xiàn)失眠之癥?!夺t(yī)碥·郁》:“百病皆生于郁,郁而不舒,則皆肝木之病矣?!备螢轱L(fēng)木之臟,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,因此“解郁”之法在肝臟疾病中十分重要。又言肝郁之治“達(dá)取通暢之義,但可以致其通暢,不特升提以上達(dá)之。發(fā)汗以外達(dá)之,甚而瀉奪以下達(dá)之,無(wú)非達(dá)也,安在其泥于吐哉”。“達(dá)”最初由吐法而來(lái),后世醫(yī)家通過(guò)前人理論聯(lián)合臨床實(shí)際認(rèn)識(shí)到,“達(dá)”不僅僅局限于吐法、疏泄、升法等某一治法,明確病因使“木郁”得解才是總的“達(dá)之”治療原則[18]。
《張氏醫(yī)通》云:“平人不得臥,多起于勞心思慮,喜怒驚恐?!备螢轱L(fēng)木之臟,具有生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)之特性,肝主疏泄,條暢情志,情志活動(dòng)與肝臟關(guān)系密切。若情志內(nèi)傷,氣機(jī)失調(diào),致使肝氣郁結(jié),則易出現(xiàn)心煩急躁、易怒失眠等臨床表現(xiàn)。此時(shí)可予柴胡疏肝散加減以疏肝理氣,解郁安神。中藥可予柴胡、郁金、佛手、香附、合歡花等品解郁安神以助眠。唐蜀華在治療肝氣郁滯型失眠中,注重“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”理論,認(rèn)為肝木不疏易克脾土,應(yīng)早期防治,提倡肝脾同治,可予歸芍六君子湯合柴胡疏肝散加減進(jìn)行治療,不失“既病防變”之本意[19]。
《素問(wèn)·刺熱篇》云:“肝藏魂,其魂隨寐而出入游返于內(nèi)外,如肝被邪熱所擾,氣機(jī)不發(fā),則魂不入肝,反張于外,神不安居而致不寐?!备沃魇栊梗{(diào)暢氣機(jī),若情志內(nèi)傷,影響肝之疏泄,氣機(jī)紊亂,日久郁而化熱,致使肝火內(nèi)盛,邪熱循經(jīng)上擾于心,引起失眠。此時(shí)可予丹梔逍遙散加減以疏肝解郁,瀉火安神。中藥可予丹皮、炒梔子、黃芩、夏枯草、龍膽草、菊花等品解郁瀉火以助眠。張建夫在治療肝郁化火型失眠中關(guān)注患者大便情況,對(duì)于便秘甚者應(yīng)通腑泄熱,酌情予生大黃等通下之品,更顯“達(dá)之”之意[20]。
《景岳全書(shū)·不寐》云:“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠。”若患者平素勞倦失衡,飲食失節(jié),致使脾氣虛弱,氣血生化無(wú)力,無(wú)以充養(yǎng)全身,以致血液虧虛,肝體失養(yǎng),復(fù)加情志內(nèi)傷,致使肝氣橫逆,木失調(diào)達(dá),土虛木乘,出現(xiàn)肝郁血虛,脾失健運(yùn)之證候,致使心神失養(yǎng),引起失眠。故在臨床上可予逍遙散合酸棗仁湯加減以疏肝健脾,養(yǎng)血安神。中藥可予陳皮、白芍、阿膠、當(dāng)歸、酸棗仁等品疏肝養(yǎng)血安神以助眠。葉紹偉在臨證中治療肝郁脾虛型失眠,多選用陳皮、蘇梗、佛手等藥輕氣薄、性味平和之品以輕柔疏肝,防止耗散正氣太過(guò)傷及脾土,補(bǔ)益脾氣則多選用山藥、太子參、黨參等甘平之品,取其“土得木而達(dá)”之意,值得臨床借鑒[21]。
腎在五行屬水,水郁者,腎郁也?!夺t(yī)法圓通·不臥》:“但欲寐者,但想臥而不得臥,即不臥之深文,故屬少陰?!蹦I為一身陰陽(yáng)之本,滋潤(rùn)溫煦全身陰陽(yáng),藏精而舍志,腎主封藏。若腎陽(yáng)虛弱,失之封藏,陽(yáng)氣浮越于外,入夜陽(yáng)不交陰,致欲臥而不得寐,則致失眠?!额?lèi)經(jīng)》言水郁折之“凡折之之法,如養(yǎng)氣可以化水,治在肺也;實(shí)土可以制水,治在脾也;壯火可以勝水,治在命門(mén)也……凡此皆謂之折” 。 故此可知,水郁之治可分而論治,從肺可養(yǎng)氣化水,從脾可實(shí)土制水,從腎可壯火勝水等,審證求因,從不同角度達(dá)到治療水郁的目的。
《雜癥會(huì)心錄·不寐》云:“若肝腎陰虧之輩,陽(yáng)浮于上,營(yíng)衛(wèi)不交,神明之地?cái)_亂不寧,萬(wàn)慮紛紜,卻之不去?!蹦I主封藏而藏精,肝主疏泄而藏血,乙癸同源,精血互化,盛衰相息,腎精充足是神安得寐的重要物質(zhì)基礎(chǔ),肝血充沛是魂安于舍的重要條件[22]。若腎陰虧虛,精血衰少,致使肝木失于濡養(yǎng),水不涵木,則肝木不疏,日久郁而化火,致肝陽(yáng)上亢,邪熱擾心,神魂浮越不得寧,引起失眠。故在臨床上可予解郁滋腎湯加減以滋陰補(bǔ)腎,疏肝解郁。中藥可予女貞子、旱蓮草、山茱萸、何首烏、柴胡、郁金等品以滋腎疏肝以助眠。梅莉等[23]在臨床中治療陰虛肝郁型失眠中,注重陰陽(yáng)互根互用,陰虛日久易傷及腎陽(yáng),故常加仙靈脾、仙茅等補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品以助陽(yáng)。
《醫(yī)法圓通》云:“不臥一證,因內(nèi)傷而致者,由素秉陽(yáng)衰,有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降故不臥?!蹦I陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本,對(duì)人體發(fā)育起到激發(fā)、溫煦、鼓動(dòng)的作用。若腎陽(yáng)虛衰,陰寒內(nèi)盛,水郁內(nèi)阻,腎陽(yáng)不能啟動(dòng)真陰上奉于心,心失滋養(yǎng),心火上炎,邪擾心神,導(dǎo)致失眠。故可予交泰丸加減以溫化水郁,交通心腎。中藥可予附子、細(xì)辛、肉桂、黃連、阿膠等品交通心腎以助眠。秦紹林認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠患者多與陽(yáng)虛水寒有關(guān),肝陽(yáng)依賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦才能正常發(fā)揮其疏泄功能,故予加味烏梅丸以溫腎疏肝、養(yǎng)心安神[24]。還有醫(yī)家認(rèn)為腎陽(yáng)虛亦致痰凝、血瘀,只有把握陽(yáng)虛水郁的根本,隨證施治,才能取得良好的臨床療效[25]。
綜上所述,失眠作為臨床中常見(jiàn)的精神障礙性疾病,與五臟關(guān)系密切,郁在失眠中發(fā)揮著重要的作用,正所謂“無(wú)郁則寐佳,寐佳則無(wú)郁”[8]。五郁治則源于《內(nèi)經(jīng)》,筆者基于后世醫(yī)家在充分論述對(duì)五郁治則的理解,認(rèn)識(shí)到郁病病機(jī)具有廣泛性,其治法要順其自然之性。同時(shí)認(rèn)識(shí)到臟腑之間的緊密聯(lián)系,歸納細(xì)化從五郁治則辨治五臟失眠的病因病機(jī)和診治思路,審證求因,辨證施治,不拘泥于字面上的單純治法,深刻理解其內(nèi)涵,靈活運(yùn)用達(dá)、發(fā)、奪、泄、折之法,以期更好的提高臨床治療效果。