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    腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的相關(guān)因素研究*

    2021-11-06 03:35:14施姚韓科萍王蘭英馬建婷汪棋秦黃春芳張星光
    中國內(nèi)鏡雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:殘端性生活陰道

    施姚,韓科萍,王蘭英,馬建婷,汪棋秦,黃春芳,張星光

    (浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,浙江余姚315400)

    隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點,是目前全子宮切除術(shù)的主要術(shù)式之一,但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也對患者的預(yù)后帶來了較大影響[1]。陰道殘端裂開是腹腔鏡全子宮切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥,由于子宮全切術(shù)后陰道殘端裂開的研究有限,相關(guān)報道也較少。有研究[2]指出,其總的陰道殘端裂開發(fā)生率很低(0.14%~0.28%),而腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生率最高可達1.35%,且一旦發(fā)生就有可能致命。本研究通過回顧性分析本院5年來1 151 例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的病歷資料,了解發(fā)生陰道殘端裂開的相關(guān)因素,針對可能的原因進行積極預(yù)防,減少腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2015年1月-2019年12月本院1 151例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床資料,年齡31~79歲,平均(50.47±6.38)歲,絕經(jīng)286例,體重指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.72±3.31)kg/m2。子宮肌瘤635 例,子宮腺肌病217 例,子宮腺肌病合并子宮肌瘤40 例,宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級及原位癌168例,混合性子宮內(nèi)膜異位癥23 例,子宮內(nèi)膜不典型增生66例,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤2例。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者術(shù)前做好充分的陰道清潔準備,手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行,取膀胱截石位,頭低臀高,術(shù)中監(jiān)測患者生命體征,包括血壓、心率、血氧飽和度、氣道內(nèi)壓力。常規(guī)消毒、鋪巾,留置導(dǎo)尿及放置舉宮杯,臍部進氣腹針,氣腹壓力維持在12~14 mmHg,10 mm Trocar 穿刺置鏡,左下腹置入1 個10 mm Trocar 和1 個5 mm Trocar,右下腹置入1 個5 mm Trocar,按腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)步驟操作,術(shù)中使用超聲刀切割、雙極電凝及縫合。術(shù)后預(yù)防感染并留置導(dǎo)尿72 h,5 d左右出院。

    1.3 觀察指標

    觀察患者年齡、BMI、是否絕經(jīng)、手術(shù)原因、合并癥、術(shù)前血紅蛋白、縫合方法、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后體溫和術(shù)后性生活時間。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    選用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料以例表示,單因素分析采用χ2檢驗,多因素采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后陰道殘端裂開患者的一般情況

    1 151 例患者采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù),術(shù)后陰道殘端裂開8 例,發(fā)生率為0.70%,有4 例絕經(jīng)患者。8 例患者中4 例術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)生性生活。子宮肌瘤5 例、子宮腺肌病2 例、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級1例,術(shù)前血紅蛋白值<90 g/L的4例。見表1。

    表1 8例患者相關(guān)資料Table 1 Relevant data of 8 patients

    2.2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的單因素分析

    8例腹腔鏡下全子宮切術(shù)后發(fā)生陰道殘端裂開的患者從年齡、BMI、是否絕經(jīng)、手術(shù)原因、合并癥、術(shù)前血紅蛋白值、陰道殘端縫合方式、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后體溫及術(shù)后首次性生活時間分析,結(jié)果顯示:術(shù)前血紅蛋白值、陰道殘端縫合方式及術(shù)后首次性生活時間與陰道殘端裂開相關(guān)(P<0.05)。見表2。

    表2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的單因素分析Table 2 Single factor analysis of vaginal stump dehiscence after laparoscopic hysterectomy

    表2 續(xù)Table 2

    2.3 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的多因素回歸分析

    以是否發(fā)生陰道殘端裂開為因變量,對表2中P<0.05 的各因素按照表3進行賦值,采用多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示:術(shù)前血紅蛋白值<90 g/L 及術(shù)后首次性生活時間距離手術(shù)<3 個月是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的獨立危險因素。見表4。

    表3 各因素賦值情況Table 3 Assignment of each factor

    表4 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of vaginal stump dehiscence after laparoscopic hysterectomy

    3 討論

    隨著腹腔鏡下全子宮切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,雖然給患者帶來了很多的益處,但也有一些并發(fā)癥,如皮下氣腫、腹壁血管損傷、各種臟器損傷、上腹和肩胛部疼痛等,其中陰道殘端裂開是較少見但極其嚴重的并發(fā)癥[3]。陰道殘端裂開的危險因素有絕經(jīng)、貧血、合并糖尿病、便秘及咳嗽導(dǎo)致腹壓升高、陰道殘端預(yù)后不良、術(shù)后過早性生活等[4]。子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開總發(fā)生率0.14%~0.28%,與經(jīng)腹子宮切除和經(jīng)陰道子宮切除相比,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生率更高,為0.6%~1.14%[5]。因腹腔鏡下全子宮切除術(shù)利用能量器械操作,子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開發(fā)生率升高還可能與熱器械損傷、縫合的寬度及強度不夠有關(guān),且其作為一種微創(chuàng)手術(shù),早期恢復(fù)日常活動會增加腹部壓力,可能反過來影響陰道穹窿的愈合。

    我院1 151 例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者中,術(shù)后陰道殘端裂開8 例,發(fā)生率為0.70%。其中,2 例因腸管經(jīng)陰道脫出,急診行開腹探查見腸管沒有嵌頓及壞死,行陰道殘端修補術(shù),4 例經(jīng)陰道縫合,2 例保守治療,所有患者恢復(fù)可,沒有腹膜炎及其他并發(fā)癥出現(xiàn),預(yù)后好。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前血紅蛋白值<90 g/L、間斷縫合及術(shù)后首次性生活時間<3個月與發(fā)生腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開有關(guān),多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明:術(shù)前血紅蛋值<90 g/L 和術(shù)后首次性生活時間<3 個月是發(fā)生腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的獨立危險因素。經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷,患者抵抗力下降,加之術(shù)前貧血,影響術(shù)后恢復(fù)及創(chuàng)面的愈合,引起陰道殘端愈合不良。術(shù)后過早性生活及頻繁性生活易導(dǎo)致陰道殘端裂開,由于外力直接作用于陰道殘端,更易使其裂開,且性生活后陰道pH 升高,陰道微生態(tài)環(huán)境被破壞,菌群失調(diào),易引起陰道炎,從而影響陰道殘端愈合,多個因素互相作用,導(dǎo)致陰道殘端裂開的發(fā)生率升高[6-7]。由此可見,術(shù)前糾正貧血及術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活可以減少陰道殘端裂開的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)加強患者隨訪,發(fā)現(xiàn)陰道殘端出血、炎癥及愈合不良時要及時處理,可減少陰道殘端裂開的發(fā)生。

    腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的難度較高,術(shù)式學(xué)習曲線較長,鏡下器械操作及縫合技術(shù)熟練的程度、縫合方式的選擇等對于并發(fā)癥的發(fā)生也有一定影響[8-9]。手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡下縫合陰道殘端時容易錯誤識別距離,導(dǎo)致縫合寬度不夠,影響后期愈合。因此,術(shù)者需特別注意陰道殘端縫合的寬度。同時,臨床醫(yī)生要提高鏡下手術(shù)操作技巧,熟悉盆腔解剖,避免損傷周圍組織與器官,減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間,從而預(yù)防陰道殘端裂開[10]。本院使用超聲刀切開陰道壁,相對于單極和雙極,帶來熱損傷的風險更小,但由于腹腔鏡下能量器械操作的特殊性,熱損傷仍然是一個不可忽視的危險因素[11]。

    其他方面的影響因素,如術(shù)后降低腹腔內(nèi)壓力的措施,在理論上也有利于陰道殘端愈合,患者應(yīng)適當運動,注意飲食結(jié)構(gòu),保持大便通暢,必要時使用大便軟化劑防止便秘,注意治療長期慢性咳嗽及嘔吐。絕經(jīng)后婦女因雌激素水平下降、陰道抵抗力減弱,容易引起菌群失調(diào)及陰道炎癥,也會影響殘端愈合,術(shù)后適當雌激素補充治療也有助于殘端愈合[12]。

    綜上所述,腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)給患者帶來了很多益處,但該手術(shù)引起的并發(fā)癥需重視,尤其是陰道殘端裂開,術(shù)前糾正血紅蛋白≥90 g/L和術(shù)后首次性生活時間距離手術(shù)≥3個月可以減少腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生。但本研究尚有許多不足之處,需要今后積累更多的病例更進一步深入研究。

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