布瑞亭拮抗食管癌高齡患者術(shù)后殘余肌松劑的觀察

方 聞 陳 敏 陳美煙 齊 娟

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

目前，臨床上多以胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌病癥，隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，患有此病的高齡患者日益增多[1]，麻醉術(shù)后發(fā)生肌松藥殘余的概率高達(dá)88%，容易引起高碳酸血癥、低氧血癥、蘇醒延遲、胃腸運(yùn)動(dòng)延遲恢復(fù)以及誤吸反流等并發(fā)癥，甚至還可能會(huì)影響手術(shù)效果[2]。布瑞亭在臨床上也被稱作為舒更葡糖鈉注射液，此藥屬于特異性結(jié)合性肌松拮抗藥，與維庫(kù)溴銨及羅庫(kù)溴銨藥物結(jié)合后可形成復(fù)合物，使之在較短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生拮抗神經(jīng)肌肉阻滯效果[3]，減少患者的并發(fā)癥。基于此，對(duì)本院2020年1月至2021年3月收治的60例食管癌高齡手術(shù)患者采取布瑞亭、新斯的明分組拮抗術(shù)后殘余肌松劑的效果進(jìn)行研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至2021年3月，將本院收治的60例食管癌高齡手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組各30例。組間資料統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（P＞0.05）：對(duì)照組中男/女：17/13，BMI均值為（20.40±1.30）kg/m2，年齡均值為（78.60±2.50）歲，ASA分級(jí)：7例為Ⅱ級(jí)、23例為Ⅲ級(jí)。研究組中男/女：18/12，BMI均值為（20.60±1.40）kg/m2，年齡均值為（78.90±2.30）歲，ASA分級(jí)：8例為Ⅱ級(jí)、22為Ⅲ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者或患者家屬知情同意，已簽署《研究同意書》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《食管癌臨床多學(xué)科綜合診斷與鑒別診斷》中有關(guān)于食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；年齡在70～90歲；符合手術(shù)及麻醉適應(yīng)證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸胃蠕動(dòng)異常、肝腎功能障礙、心肺功能不全；合并嚴(yán)重性系統(tǒng)性疾病；術(shù)中大出血；藥物過敏史[5]；術(shù)后非計(jì)劃入住重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2 方法 麻醉方法如下。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，BIS（bispectral index）腦電雙頻指數(shù)檢測(cè)儀（廠家：美國(guó)Covidien公司；型號(hào)：GE DASH）對(duì)麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。以0.5 μg/kg的舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172；規(guī)格：1 mL：50 μg）、1.5 mg/kg的丙泊酚（廠家：費(fèi)申尤斯卡爾比公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20160089；規(guī)格：20 mL∶200 mg）及0.1 mg/kg的依托咪酯（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020511；規(guī)格：10 mL∶20 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待BIS降低至40～60后，使用TOF（Train-of-four stimulation）四次成串刺激裝置對(duì)拇內(nèi)收肌的TOF變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，時(shí)間間隔為12 s，頻率為2 Hz，靜脈注射0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123188；規(guī)格：2.5 mL∶25 mg），肌松監(jiān)測(cè)T1為0時(shí)，進(jìn)行單腔氣管插管術(shù)及容量控制機(jī)械通氣。切皮操作前追加0.4～0.5 μg/kg的舒芬太尼，麻醉維持為靜脈泵入0.05～0.1 μg/（kg·min）的注射用鹽酸瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：每瓶1 mg）、4～6 mg/（kg·h）的丙泊酚，3～6 μg/（kg·min）羅庫(kù)溴銨。術(shù)中監(jiān)測(cè)肌松，若TOF值為0時(shí)，應(yīng)每隔6 min進(jìn)行PTC（post tetanic count）強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，保持在PTC 1～2。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止泵入羅庫(kù)溴銨，其他麻醉藥繼續(xù)泵注，使BIS維持在60～70。當(dāng)TOF達(dá)到T2時(shí)，予以肌松拮抗藥，對(duì)照組予以新斯的明（0.05 mg/kg）（廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022770；規(guī)格：2 mL∶1 mg）+阿托品（0.01 mg/kg）（廠家：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020766；規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）進(jìn)行靜脈注射；研究組予以布瑞亭（2 mg/kg）（廠家：Merck Sharp &Dohme Limited；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20170239；規(guī)格：2 mL∶200 mg）進(jìn)行靜脈注射。

當(dāng)TOFr（ratio of train-of-four stimulation）4個(gè)成串刺激比值恢復(fù)至0.9時(shí)間，對(duì)所有麻醉藥進(jìn)行停用，繼續(xù)機(jī)械通氣直至氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況、恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)、肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間及肌松殘余，其中肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)為TOFr恢復(fù)至0.9時(shí)間，其定義為患者應(yīng)用肌松拮抗藥至TOF值恢復(fù)至0.9時(shí)的時(shí)間[6]。肌松殘余定義為患者應(yīng)用肌松拮抗藥后TOFr值低于0.9。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS26.0軟件進(jìn)行組間對(duì)比計(jì)算，計(jì)數(shù)資料用χ2計(jì)算，計(jì)量資料用t計(jì)算，若P＜0.05，即可判定存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)及麻醉用時(shí)、液體輸入量、術(shù)中失血量、排出尿液量及麻醉用藥量統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，P＞0.05。見表1。

表1 手術(shù)情況比較（n=30，）

表1 手術(shù)情況比較（n=30，）

2.2 恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較 研究組拔管等待時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，P＜0.05；但組間術(shù)后首次排便時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，P＞0.05。見表2。

表2 恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較（）

表2 恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較（）

2.3 肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間及肌松殘余比較 研究組TOFr恢復(fù)至0.9時(shí)間明顯短于對(duì)照組，予以肌松拮抗藥后5 min及15 min后肌松殘余明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，但組間予以肌松拮抗藥后30 min肌松殘余統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，P＞0.05。見表3。

表3 肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間及肌松殘余比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于食管癌手術(shù)高齡患者而言，由于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)需要大劑量肌松劑的使用，來維持良好的深度肌松效果[7]，但因其老年患者自身代謝的特點(diǎn)，容易術(shù)后出現(xiàn)肌松殘余現(xiàn)象，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及呼吸功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加患者不良并發(fā)癥的概率。因此，需予以患者一定劑量的肌松拮抗藥來改善這一問題[8]。

有研究表明，當(dāng)TOF值達(dá)到T2時(shí)，可以予以患者一定劑量肌松拮抗藥與對(duì)應(yīng)肌松深度拮抗[9]，目前臨床上常見的肌松拮抗方案有：阿托品復(fù)合新斯的明、或單獨(dú)使用布瑞亭。而不同類型肌松拮抗藥物的使用，并不會(huì)對(duì)手術(shù)及麻醉用時(shí)、液體輸入量、術(shù)中失血量、排出尿液量及麻醉用藥量產(chǎn)生影響，通過本次研究也證明了這一點(diǎn)。已有的研究顯示，新斯的明聯(lián)合阿托品方案中，新斯的明達(dá)到封頂效應(yīng)劑量后，若增加用藥劑量，并不能起到縮短拮抗時(shí)間的效果，相反會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，例如膽堿能危象等；對(duì)于高齡患者而言，由于阿托品能顯著增加心率的作用，會(huì)增加患者心肌氧耗，降低心肌氧儲(chǔ)備，容易發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良事件。而已報(bào)道的文獻(xiàn)中，增加布瑞亭使用劑量則不會(huì)對(duì)拮抗產(chǎn)生不良影響，有利于殘余肌松的快速拮抗[9-10]。本次研究觀察到：布瑞亭研究組TOFr恢復(fù)至0.9時(shí)間明顯短于新斯的明對(duì)照組，予以肌松拮抗藥后5 min及15 min后肌松殘余明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，但組間予以肌松拮抗藥后30 min肌松殘余統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，P＞0.05。說明與新斯的明相比，布瑞亭能在短時(shí)間內(nèi)更好拮抗肌松殘余現(xiàn)象。主要原因是布瑞亭特殊的改良環(huán)糊精分子結(jié)構(gòu)，可與維庫(kù)溴銨及羅庫(kù)溴銨形成復(fù)合物，造成其失活并經(jīng)腎臟排出體外，以此減少煙堿受體與神經(jīng)接頭處的肌松藥量，改善神經(jīng)肌肉阻滯現(xiàn)象，從而產(chǎn)生快速麻醉肌松扭轉(zhuǎn)作用。使機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性較高，對(duì)于高齡患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

高齡食管癌患者手術(shù)實(shí)施期間受麻醉藥、腸道牽拉及CO2建立等因素的影響，胃腸道功能產(chǎn)生抑制效果，進(jìn)而延長(zhǎng)其術(shù)后胃腸活動(dòng)的恢復(fù)。在新斯的明聯(lián)合阿托品使用中，雖然新斯的明可在一定程度上起到術(shù)后促進(jìn)患者呼吸功能及胃腸道活動(dòng)的效果，但是并不理想，且容易引起患者惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)[11]，與阿托品的復(fù)合聯(lián)用可改善心動(dòng)過緩問題，但是阿托品卻會(huì)對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)造成一定的抑制[12]。布瑞亭特殊的中心空腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可有效包裹類固醇激素減弱胃腸道活動(dòng)抑制作用；同時(shí)布瑞亭特殊分子結(jié)構(gòu)下還不易與膽堿能系統(tǒng)產(chǎn)生相互作用，因此可促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)，利于盡早拔出氣管導(dǎo)管，提高患者術(shù)后舒適度[10]。本次研究中，研究組拔管等待時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，P＜0.05；但組間術(shù)后首次排便時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，P＞0.05，說明應(yīng)用布瑞亭更利于患者術(shù)后呼吸、意識(shí)及胃腸道功能的恢復(fù)。新的研究還發(fā)現(xiàn)[13]，相對(duì)于新斯的明藥物特性受患者體脂肪率因素的影響，對(duì)起效時(shí)間及吸收效果造成不良影響，布瑞亭卻不受患者體脂率的影響，這將是筆者繼續(xù)研究的方向。

總之，布瑞亭拮抗食管癌高齡患者術(shù)后殘余肌松劑的效果顯著，可產(chǎn)生明顯的肌松拮抗作用，減少肌松殘余，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，利于術(shù)后盡早恢復(fù)。