瘢痕子宮再次妊娠與非瘢痕子宮妊娠足月分娩的臨床分析

吳錦霞 王雪嬌 李小玲

（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361022）

剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥，降低母兒病死率中起了重要作用。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性的不斷提高，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。近20年來(lái)剖宮產(chǎn)率在我國(guó)呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%～60%[1]。近年來(lái)，因我國(guó)計(jì)劃生育政策改變，既往的高剖宮產(chǎn)率造成育齡婦女中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠比例明顯增高[2]，這種局面導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局增加。本文回顧性分析我院2018年1月至2019年10月住院分娩病例的臨床資料，探討瘢痕子宮再次妊娠與非瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦足月分娩的分娩方式及妊娠結(jié)局，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取我院2018年1月至2019年10月接收的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠并足月分娩產(chǎn)婦200例為觀(guān)察組，按照分娩方式將產(chǎn)婦分為重復(fù)剖宮產(chǎn)組（A組174例）與陰道分娩組（26例）；并隨機(jī)選取同期足月分娩非瘢痕子宮產(chǎn)婦200例為對(duì)照組，按照分娩方式將產(chǎn)婦分為剖宮產(chǎn)組（B組51例）與陰道分娩組（149例）。所選病例都已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者及家屬知情同意。觀(guān)察組女性，年齡為21～38歲，平均年齡（27.30±3.20）歲，孕周為37～41+6周，平均孕周（38.60±1.20）周；對(duì)照組女性，年齡為20～38歲，平均年齡（26.70±3.10）歲，孕周為37～41+6周，平均孕周（38.70±1.30）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①除剖宮產(chǎn)術(shù)外，既往無(wú)盆腹腔手術(shù)史。②均為單胎妊娠。③未合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，未合并原發(fā)凝血功能障礙。④孕期產(chǎn)檢≥3次。兩組產(chǎn)婦在一般資料比較上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦入院時(shí)均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及產(chǎn)檢相關(guān)情況，充分告知產(chǎn)婦及家屬陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩指征，并說(shuō)明兩種方式的利弊。并根據(jù)產(chǎn)科指征及產(chǎn)婦意愿選擇分娩方式。比較觀(guān)察組和對(duì)照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病發(fā)生率、產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間及新生兒窒息發(fā)生率。A、B兩組產(chǎn)婦均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉，比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔粘連、胎盤(pán)植入、術(shù)中或術(shù)后使用卡前列素氨丁三醇、術(shù)中子宮壓縮縫合和（或）結(jié)扎盆腔血管、切口愈合不良的發(fā)生情況。出血量統(tǒng)計(jì)采用容積法加稱(chēng)重法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或四表格資料的Fisher確切概率法，以n（%）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較觀(guān)察組和對(duì)照組分娩方式及妊娠結(jié)局 觀(guān)察組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組產(chǎn)后24 h出血量明顯多于對(duì)照組，觀(guān)察組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新生兒窒息率差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較觀(guān)察組和對(duì)照組分娩方式及妊娠結(jié)局

2.2 比較觀(guān)察組中重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（A組）與對(duì)照組中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（B組）妊娠結(jié)局 A組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組，盆腔粘連發(fā)生率、術(shù)中或術(shù)后使用卡前列素氨丁三醇、胎盤(pán)植入、切口愈合不良、術(shù)中子宮壓縮縫合和（或）結(jié)扎盆腔血管者皆多于B組。對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔粘連、術(shù)中或術(shù)后使用卡前列素氨丁三醇、胎盤(pán)植入、切口愈合不良、術(shù)中子宮壓縮縫合和或結(jié)扎盆腔血管指標(biāo)進(jìn)行比較，存在顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較A組和B組妊娠結(jié)局

3 討論

隨著我國(guó)圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療資源的改善，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的提高，剖宮產(chǎn)安全性不斷提高。產(chǎn)婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性過(guò)于信賴(lài)，無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮手術(shù)所占比例在不斷增加，即因醫(yī)療保險(xiǎn)[3]，或因害怕分娩疼痛、擔(dān)心體型改變、迷信選擇生日、認(rèn)為剖宮產(chǎn)更安全等而選擇實(shí)施的剖宮產(chǎn)手術(shù)所占比例在不斷增加[4]。國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)的剖宮產(chǎn)率居高不下[5]。2016年1月1日起國(guó)家全面開(kāi)放二孩政策，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇生育二孩者日益增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率60%～70%，子宮破裂率低于1%[6]。但許多瘢痕子宮產(chǎn)婦對(duì)陰道試產(chǎn)缺乏信心，有陰道分娩試產(chǎn)指征瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦大部分主觀(guān)直接選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)[7]。外國(guó)學(xué)者曾于1916年提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀(guān)點(diǎn)。部分產(chǎn)科醫(yī)師也對(duì)瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)缺乏信心，主要擔(dān)憂(yōu)因子宮瘢痕處肌層薄弱無(wú)法承受產(chǎn)程中宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)致子宮破裂，危及母嬰生命，傾向于重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩。本研究顯示，本院剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠足月分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)87.00%，而非瘢痕子宮再次妊娠足月分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率僅為25.50%，觀(guān)察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

產(chǎn)后出血是分娩過(guò)程中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅母嬰健康，是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血的誘因較多，宮縮乏力是最為常見(jiàn)的誘因。促宮縮藥物是治療宮縮乏力產(chǎn)后出血的主要藥物?？s宮素是促宮縮的首選藥物，價(jià)格低，與子宮內(nèi)縮宮素受體結(jié)合促進(jìn)子宮平滑肌收縮，有飽和劑量，且部分產(chǎn)婦對(duì)縮宮素的敏感性較低。卡前列素氨丁三醇也是常用的促宮縮藥物，價(jià)格偏高，使用過(guò)程中主要通過(guò)增加機(jī)體前列腺素促進(jìn)子宮平滑肌收縮，使血竇閉合，且該藥半衰期較長(zhǎng)，藥效持久。對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行欣母沛肌內(nèi)注射可降低產(chǎn)后出血量[8]。如藥物治療后仍無(wú)法止血，應(yīng)積極聯(lián)合外科手術(shù)干預(yù)止血，如子宮壓縮縫合、盆腔血管結(jié)扎，甚至盆腔動(dòng)脈栓塞介入治療或切除子宮。剖宮產(chǎn)宮縮乏力產(chǎn)后出血應(yīng)用子宮壓縮縫合聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液治療止血效果顯著[9]。盆腔血管結(jié)扎尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力、胎盤(pán)因素或子宮切口撕裂而導(dǎo)致的難治性出血者[10]。重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)，因子宮切口部位瘢痕形成，肌層薄，彈性差，更容易出現(xiàn)宮縮乏力，切口延裂，且胎盤(pán)粘連和植入發(fā)生率增加，術(shù)中更易出血[11]，且出血量明顯增加[12]。本研究?jī)山M產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)使用縮宮素效果欠佳時(shí)加用卡前列素氨丁三醇子宮注射減少出血量，如無(wú)效時(shí)再行子宮壓縮縫合術(shù)和（或）結(jié)扎盆腔血管及早止血，兩組產(chǎn)婦中均無(wú)切除子宮病例。A組、B組產(chǎn)婦中術(shù)中或術(shù)后卡前列素氨丁三醇子宮注射者分別占49.43%、11.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組產(chǎn)婦中行子宮壓縮縫合術(shù)和（或）結(jié)扎盆腔血管病例有5例，占2.87%，B組產(chǎn)婦中無(wú)行子宮壓縮縫合術(shù)和（或）結(jié)扎盆腔血管病例。即使A組產(chǎn)婦使用了更多止血方式，其術(shù)中出血量仍明顯高于B組產(chǎn)婦，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯多于陰道分娩產(chǎn)婦，重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量明顯多于瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦[13]，以及觀(guān)察組的高剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致觀(guān)察組產(chǎn)后24 h出血量明顯多于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究顯示，本院剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮婦女再次妊娠并足月分娩產(chǎn)婦（觀(guān)察組）產(chǎn)后出血率為10.50%，明顯高于非瘢痕子宮婦女再次妊娠并足月分娩產(chǎn)婦（對(duì)照組）產(chǎn)后出血率為4.50%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，產(chǎn)生的原因與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)技巧、縫線(xiàn)、切口是否延裂、止血是否徹底等有關(guān)。首次剖宮產(chǎn)后粘連發(fā)生率是12%～46%，第2次剖宮產(chǎn)后粘連發(fā)生率是26%～75%[14]。本研究顯示，A組產(chǎn)婦術(shù)中盆腔粘連病例有41例，占23.56%，B組產(chǎn)婦術(shù)中盆腔粘連病例有2例，占3.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)，需分離前次剖宮產(chǎn)所引起的粘連，易損傷鄰近器官組織，需采用更多的方式止血，增加了手術(shù)難度，故手術(shù)時(shí)間相對(duì)第一次剖宮產(chǎn)時(shí)增加。兩組在手術(shù)時(shí)間上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血及妊娠期并發(fā)癥是產(chǎn)褥感染的影響因素[15]，而重復(fù)剖宮產(chǎn)比初次剖宮產(chǎn)更容易引起術(shù)后感染[16]。本組病例，觀(guān)察組產(chǎn)褥病發(fā)生率也明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)相符。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦足月分娩不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于非瘢痕子宮產(chǎn)婦，且重復(fù)剖宮產(chǎn)不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。對(duì)于初產(chǎn)產(chǎn)婦，加強(qiáng)孕期宣教，推行分娩鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，可降低再次妊娠產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，進(jìn)一步保障母嬰安全。