基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控對(duì)預(yù)防PICC置管患者深靜脈血栓的影響

宋薇 扈園園 李炎

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管(PICC)是利用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈中下1/3靜脈的置管技術(shù)[1]。PICC置管具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、刺激性藥物輸注及靜脈營(yíng)養(yǎng)治療患者中，可有效降低患者反復(fù)穿刺痛苦及穿刺部組織損傷程度，有利于患者疾病康復(fù)[2]。隨著PICC置管廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)管破裂、移位、脫落、感染及深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥日益凸顯，其中PICC相關(guān)深靜脈血栓較為常見，已逐漸受到廣大醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注[3]。有關(guān)研究表明[4]，深靜脈血栓作為PICC患者常見并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于穿刺后7～14 d，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、肢體腫脹、靜脈瓣功能下降等不良反應(yīng)，尤其是病情危重者極易形成血栓綜合征，嚴(yán)重影響患者置管效果及臨床預(yù)后。如何實(shí)施科學(xué)有效護(hù)理措施降低PICC置管患者的深靜脈血栓發(fā)生率，提升患者置管效果及臨床療效是臨床醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)主題[5]?；诖耍狙芯恐荚谔接懟贔MEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)對(duì)預(yù)防PICC置管患者深靜脈血栓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月—2020年8月我院納入的172例PICC置管患者為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18歲；具有PICC置管指征；行PICC置管術(shù)；置管前未發(fā)生深靜脈血栓；患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除條件：合并嚴(yán)重凝血功能障礙；合并嚴(yán)重臟器功能衰竭；具有精神、認(rèn)知障礙；患者或家屬不配合研究。按照組間基線資料可比的原則，將其分為對(duì)照組與觀察組各86例。對(duì)照組中年齡18～80歲，平均57.34±5.72歲；病程：0.1～5年，平均3.34±0.59年。觀察組中年齡19～80歲，平均57.52±5.73歲；病程：0.2～5年，平均3.36±0.61年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括：①健康宣教，為患者講解PICC置管重要性，發(fā)放PICC置管管理手冊(cè)，主要內(nèi)容為導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、異常癥狀識(shí)別及處理、情緒調(diào)節(jié)方法、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，囑咐患者學(xué)習(xí)并應(yīng)用；②基礎(chǔ)護(hù)理，定期檢查患者穿刺部皮膚，按時(shí)更換藥物及敷料，做好導(dǎo)管固定、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等措施，同時(shí)教會(huì)患者家屬定期為患者按摩肢體，囑咐患者適當(dāng)活動(dòng)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)；③心理護(hù)理，囑咐家屬多陪護(hù)患者，并在生活及精神上多給予其幫助及支持。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)，具體實(shí)施如下：

1.2.2.1 成立護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)士4名組成護(hù)理小組。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其他組員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，主要內(nèi)容為FMEA理論及運(yùn)用、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、深靜脈血栓預(yù)防策略等，考核合格可進(jìn)入干預(yù)階段，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理工作統(tǒng)籌安排，其他成員負(fù)責(zé)收集資料及風(fēng)險(xiǎn)防控策略措施實(shí)施。

1.2.2.2 基于FMEA理論護(hù)理模式實(shí)施

（1）明確主題：由小組成員調(diào)查既往臨床PICC置管護(hù)理中深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀，同時(shí)查閱“PICC置管發(fā)生深靜脈血栓”相關(guān)文獻(xiàn)，將本次主題明確為“降低PICC置管患者深靜脈血栓發(fā)生率”。

（2）失效模式確定：①確定流程圖：小組成員調(diào)查患者病歷資料，對(duì)發(fā)生深靜脈血栓患者護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)分析，同時(shí)查閱“PICC置管護(hù)理流程”相關(guān)文獻(xiàn)，在FMEA理論基礎(chǔ)上為患者制訂PICC置管護(hù)理流程：患者基本情況評(píng)估（病史、藥史、習(xí)慣等情況）→置管操作（導(dǎo)管選型、穿刺、導(dǎo)管固定）→患者管理（健康宣教、管理依從性等）→日常護(hù)理（沖/封管操作、監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施等）。②計(jì)算各失效模式的RPN值：查閱國(guó)內(nèi)外資料，分析影響PICC置管患者發(fā)生深靜脈血栓的相關(guān)因素，依據(jù)患者實(shí)際情況，采用FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析公式計(jì)算PICC置管護(hù)理流程中各環(huán)節(jié)失效風(fēng)險(xiǎn)RPN值[6]，RPN＝影響嚴(yán)重性(S)×失效頻率(O)×探測(cè)失效水平(D)，RPN值越高代表失效風(fēng)險(xiǎn)越高，RPN≥125分時(shí)，意味著該模式失效，即深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，需采取預(yù)防策略。

（3）制定風(fēng)險(xiǎn)防控策略：干預(yù)組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用根本原因分析法分析各失效模式（RPN≥125分）發(fā)生相關(guān)因素，匯總深靜脈血栓發(fā)生主要原因，制訂并實(shí)施針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防控策略，具體見表1。

表1 基于FMEA理論護(hù)理策略

1.3 觀察指標(biāo)

（1）失效模式的RPN值（風(fēng)險(xiǎn)）：計(jì)算并比較兩組患者干預(yù)后日常護(hù)理過程中各失效模式RPN值，RPN值越高表示失效風(fēng)險(xiǎn)越高，即患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

（2）深靜脈血栓及血管內(nèi)皮彈性情況：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》中的深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者PICC置管后的深靜脈血栓發(fā)生率，發(fā)生率=深靜脈血栓例數(shù)/總例數(shù)×100%。PICC導(dǎo)管取出3 d后，測(cè)定兩組患者的血管擴(kuò)張反應(yīng)（FMD），F(xiàn)MD在6%～20%范圍，表示血管富有彈性，F(xiàn)MD低于5%，表示血管內(nèi)皮機(jī)能較差。

（3）置管效果：主要包括一次性穿刺成功率、導(dǎo)管堵塞率、導(dǎo)管移位率及導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各失效模式的RPN值比較

實(shí)施基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)后，觀察組患者的各失效模式的RPN值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者的各失效模式的RPN值比較（分）

2.2 兩組患者的深靜脈血栓及血管內(nèi)皮彈性情況

實(shí)施基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)后，觀察組患者的深靜脈血栓發(fā)生率及FMD優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的深靜脈血栓及血管內(nèi)皮彈性情況比較

2.3 兩組患者的置管效果比較

實(shí)施基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)后，觀察組患者的置管效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者的置管效果比較

3 討論

PICC置管因其具有導(dǎo)管固定簡(jiǎn)單、穿刺次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于靜脈輸液患者中，且應(yīng)用效果較佳[9]。但PICC置管患者通常需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管于靜脈中，且受疾病、機(jī)體凝血機(jī)制及導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量等因素影響，易增加患者深靜脈血栓形成及導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者導(dǎo)管使用時(shí)間，嚴(yán)重影響置管效果[10]。深靜脈血栓是在血流減緩、高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷等因素作用下導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)形成，是PICC置管患者常見并發(fā)癥之一[11]。有研究表明[12]，PICC導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓發(fā)生率為5%～20%，約4%為有癥狀的深靜脈血栓。PICC置管患者并發(fā)深靜脈血栓后，大多數(shù)患者會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體深靜脈主干，甚至?xí)葑兂裳ê筮z癥，增加患者治療難度，嚴(yán)重影響患者治療效果[13]。因此臨床亟需有效的護(hù)理降低PICC置管患者深靜脈血栓發(fā)生率，對(duì)提升患者置管效果及臨床療效具有重要意義。

傳統(tǒng)PICC置管患者護(hù)理中，通常側(cè)重于患者的基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防措施，導(dǎo)致患者的靜脈血栓發(fā)生率較高，進(jìn)而影響患者置管效果[14]。有關(guān)研究表明[15]，將FMEA模式應(yīng)用于惡性腫瘤化療患者中，通過提前發(fā)現(xiàn)及評(píng)價(jià)護(hù)理中的潛在失效因子，并實(shí)施針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者臨床療效。FMEA理論適用于臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控中，其優(yōu)勢(shì)是可在風(fēng)險(xiǎn)因素失效前進(jìn)行評(píng)估，提前發(fā)現(xiàn)潛在問題，并實(shí)施前瞻性護(hù)理措施，預(yù)防現(xiàn)存或潛在失效的不利影響[16]?；贔MEA理論的風(fēng)險(xiǎn)防控護(hù)理模式是一種以FMEA理論為指導(dǎo)的護(hù)理模式，該模式是通過量化指標(biāo)篩選風(fēng)險(xiǎn)高的多項(xiàng)失效因子，并實(shí)施針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防控措施，將風(fēng)險(xiǎn)因子扼殺在萌芽中，從而有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，提升臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者疾病康復(fù)[17]。

本研究將基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)防控干預(yù)應(yīng)用于PICC置管患者中，以FMEA理論為指導(dǎo)，通過實(shí)施明確主題、計(jì)算各項(xiàng)失效模式RPN值（評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）、風(fēng)險(xiǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)管控等措施，并結(jié)合超前、有效預(yù)防深靜脈血栓形成的防控策略，可顯著降低PICC置管患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率，提升置管效果。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)后，觀察組各失效模式的RPN值均低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，F(xiàn)MD值優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組置管效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。此研究結(jié)果表明，基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)應(yīng)用于PICC置管患者預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理中，能改善患者的血管內(nèi)皮彈性及置管效果，促進(jìn)患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率的降低。

綜上所述，通過對(duì)PICC置管患者實(shí)施基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)后，可降低患者的深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率，改善血管內(nèi)皮彈性，對(duì)提升患者置管效果具有重要意義。