康復(fù)管理因時(shí)施護(hù)法在急性腦梗死溶栓患者中的應(yīng)用效果

吳海英

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)度最高的腦卒中類(lèi)型，以四早（早診斷與早治療、早康復(fù)與早預(yù)防）為基本疾控原則[1]，早期靜脈溶栓是早治療的核心內(nèi)容之一，可爭(zhēng)取于起病后短時(shí)間內(nèi)完成堵塞血管的疏通再塑，在急性腦梗死生命挽救中占據(jù)重要地位，但受益于靜脈溶栓治療而得以幸存的急性腦梗死患者仍可能承受多種功能障礙后遺癥傷害侵?jǐn)_，生活品質(zhì)大受負(fù)面影響[2]。早期科學(xué)康復(fù)鍛煉對(duì)于急性腦梗死溶栓治療者而言具備致殘率大幅下降、再梗死有效預(yù)防的積極效應(yīng)[3]，如何提高早期康復(fù)鍛煉活動(dòng)見(jiàn)效度值得探討。本研究嘗試采用康復(fù)管理因時(shí)施護(hù)法對(duì)急性腦梗死溶栓患者施加干預(yù)，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1—12月醫(yī)院行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者94例為研究對(duì)象。入選條件：確診為急性腦梗死，成功行靜脈溶栓治療，知情同意。排除條件：肝腎心肺嚴(yán)重功能障礙，惡性腫瘤，拒絕參與。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組47例，對(duì)照組中男27例，女20例；平均年齡57.65±10.52歲。觀察組男26例，女21例；平均年齡57.42±10.71歲，兩組患者在性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，入院后順利完成超早期溶栓治療，接受生命指征監(jiān)測(cè)、血壓觀察與管理、意識(shí)肌力觀察、飲食管理、心理安撫，由責(zé)任護(hù)士就康復(fù)訓(xùn)練意義與方式進(jìn)行宣講，依護(hù)理對(duì)象自主意愿開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，健康指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 接受康復(fù)管理因時(shí)施護(hù)法干預(yù)，具體實(shí)施方式為：

（1）溶栓治療后24 h內(nèi)：術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24 h絕對(duì)臥床，由護(hù)士為護(hù)理對(duì)象行肢體與關(guān)節(jié)姿勢(shì)的正確擺放，使其全身諸關(guān)節(jié)處于正確功能位，仰臥位時(shí)將軟枕墊于雙膝下使髖膝關(guān)節(jié)呈微屈狀，足部置于背曲位規(guī)避足下垂風(fēng)險(xiǎn)，雙上肢以交叉方式置于胸前并維持于輕度外旋外展?fàn)顟B(tài)，側(cè)臥位休養(yǎng)時(shí)于雙膝間墊以軟枕、背后墊以枕頭以維持護(hù)理對(duì)象處于軀體平衡狀態(tài)，每2 h行體位更替變化1次以規(guī)避肢體遭受過(guò)度受壓限制，施行四肢肌肉按摩操作以實(shí)現(xiàn)肌張力維系、關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防之效，以熱冷毛巾實(shí)施交替式濕敷以刺激肌肉收縮功能，每次行被動(dòng)鍛煉20～30 min，每日2～3次。

（2）溶栓治療后24～48 h內(nèi)：責(zé)任護(hù)士協(xié)同康復(fù)醫(yī)師教會(huì)護(hù)理對(duì)象以健肢帶動(dòng)患肢行伸肘、握拳、上舉、翻身及空中抓物訓(xùn)練，指導(dǎo)護(hù)理對(duì)象開(kāi)展踝關(guān)節(jié)屈曲背伸及旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練活動(dòng)并漸次過(guò)渡至下肢直腿抬高訓(xùn)練活動(dòng)，以護(hù)理對(duì)象具體實(shí)際狀況為據(jù)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐步式遞增，每日康復(fù)訓(xùn)練次數(shù)為4～6次，每次15～30 min。強(qiáng)化心理癥結(jié)疏導(dǎo)與認(rèn)知管理，強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉活動(dòng)所具備的腦血運(yùn)促循環(huán)、肌萎縮及肢體畸形預(yù)防之效，嚴(yán)格遵照循序漸進(jìn)、個(gè)性化康復(fù)原則推進(jìn)康復(fù)過(guò)程，規(guī)避訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)、強(qiáng)度過(guò)大等不良康復(fù)訓(xùn)練行為。

（3）溶栓治療后48 h～7 d：指導(dǎo)患者啟動(dòng)坐位平衡訓(xùn)練活動(dòng)，先行助力患者取半坐臥位，每次床頭抬高 15°，待患者完全適應(yīng)后，逐漸延長(zhǎng)坐位時(shí)間直至獨(dú)立坐位，注意以被子置于背后做支撐，專(zhuān)人陪同坐位訓(xùn)練過(guò)程嚴(yán)防摔倒事件，適應(yīng)床上坐位后啟動(dòng)下床鍛煉程序，患者先坐于床沿將足部平置于地面，使髖部與腿部呈直角，完全適應(yīng)后再循序漸進(jìn)地完成協(xié)助坐床旁椅至自主坐床椅過(guò)渡過(guò)程，坐位獲完全適應(yīng)后再向獨(dú)自站立過(guò)渡，指導(dǎo)患者開(kāi)展跨步、跨門(mén)檻、樓梯上下等活動(dòng)以實(shí)現(xiàn)平衡性鍛煉，此后依病情進(jìn)展助力患者完成行走、下肢負(fù)重鍛煉等活動(dòng)，需有專(zhuān)人安全陪同嚴(yán)防摔倒。每日鍛煉3～4次，每次10～20 min。

（4）溶栓治療后7～15 d：大力推進(jìn)自主能力訓(xùn)練活動(dòng)，護(hù)士鼓勵(lì)患者嘗試努力完成日?；净顒?dòng)，盡可能使用患手完成洗漱與進(jìn)食、如廁與梳頭等活動(dòng)以便對(duì)患肢靈活度進(jìn)行鍛煉，存在語(yǔ)言障礙者，以圖片、多媒體工具及手勢(shì)等為工具行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，自單音漸次過(guò)渡至復(fù)雜句型發(fā)音訓(xùn)練。

（5）出院前2 d：護(hù)士引領(lǐng)患者對(duì)院外日常生活活動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行模擬訓(xùn)練，專(zhuān)人安全陪同，授予應(yīng)急處置知識(shí)技能，指導(dǎo)患方提升保護(hù)意識(shí)嚴(yán)防外傷意外，教會(huì)患者自我按摩技術(shù)以促血運(yùn)循環(huán)及主動(dòng)活動(dòng)技能的發(fā)展。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（ NIHSS ）：對(duì)兩組急性腦梗死溶栓治療者行相應(yīng)測(cè)評(píng)，含八項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)，分別為面癱與言語(yǔ)、意識(shí)與步行能力、水平凝視與手肌力、下肢與下肢肌力，總分值范疇在0～45分，分值愈高提示該急性腦梗死者神經(jīng)功能缺損度愈高。

（2）Barthel指數(shù)[4]：工具對(duì)兩組行10項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)評(píng)，總分值范疇在0～100分，分值愈高提示該急性腦梗死溶栓治療者日常生活能力愈佳。

（3）腦血管事件發(fā)生率：出院后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)比較兩組的溶栓治療后腦出血、腦栓塞及腦梗死再發(fā)等腦血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NlHSS評(píng)分與Barthel指數(shù)比較

觀察組急性腦梗死溶栓治療者干預(yù)后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分與Barthel指數(shù)比較

2.2 兩組腦血管事件發(fā)生率比較

觀察組急性腦梗死溶栓治療者腦血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血管事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 康復(fù)管理因時(shí)施護(hù)法有助于減輕神經(jīng)功能缺損度、促升生活活動(dòng)能力水準(zhǔn)

超早期溶栓治療、早期康復(fù)鍛煉等已成為急性腦梗死者首要的治療與康復(fù)選擇[5]，早期康復(fù)鍛煉在促成腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建、降低神經(jīng)功能缺損度、加速血運(yùn)控制血小板聚集防范再梗死等方面積極效應(yīng)明顯。急性腦梗死溶栓治療后康復(fù)鍛煉活動(dòng)的啟動(dòng)與推進(jìn)存在時(shí)間相宜性要求，過(guò)早過(guò)遲鍛煉或鍛煉內(nèi)容不合宜皆存在康復(fù)低效與康復(fù)安全問(wèn)題。本研究將康復(fù)管理因時(shí)施護(hù)法應(yīng)用于急性腦梗死溶栓治療患者之中，分別于溶栓后的五個(gè)連續(xù)性時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)開(kāi)展與推進(jìn)差異化的康復(fù)鍛煉內(nèi)容，與急性腦梗死患者溶栓治療后各期康復(fù)訓(xùn)練特點(diǎn)及需求相符度較高，既可規(guī)避盲目過(guò)早過(guò)強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練所帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，亦避免了延遲康復(fù)訓(xùn)練所致的康復(fù)黃金時(shí)段錯(cuò)失可能，高度兼顧時(shí)間護(hù)理特點(diǎn)與個(gè)性化康復(fù)訴求[6]，最大化發(fā)揮科學(xué)適時(shí)早期康復(fù)鍛煉活動(dòng)所具備的神經(jīng)功能與肢體功能改善效應(yīng)，提升急性腦梗死溶栓治療者的神經(jīng)功能與日常生活能力水準(zhǔn)，如表1所示，觀察組急性腦梗死溶栓治療者干預(yù)后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組。

3.2 康復(fù)管理因時(shí)施護(hù)法有助于降低腦血管事件發(fā)生率

急性腦梗死病例存在不可逆性中樞神經(jīng)元損傷可能性，超早期溶栓治療可一定程度上阻斷上述可能性，防范發(fā)病者神經(jīng)功能缺損癥狀的升級(jí)加劇[7]?？祻?fù)管理因時(shí)施護(hù)法的實(shí)施，早期開(kāi)展、計(jì)劃性按序推進(jìn)被動(dòng)按摩－主動(dòng)活動(dòng)四肢－下床行走－獨(dú)立基本活動(dòng)等康復(fù)鍛煉，以符合護(hù)理對(duì)象神經(jīng)生理恢復(fù)進(jìn)程的多元化康復(fù)鍛煉方式對(duì)急性腦梗死患者行運(yùn)動(dòng)通路神經(jīng)元的興奮性刺激，強(qiáng)有力促成神經(jīng)側(cè)支循環(huán)/神經(jīng)軸突聯(lián)系的成功構(gòu)建[8]，可實(shí)現(xiàn)較好的大腦半球功能重組代償效應(yīng)，使發(fā)病者受損腦神經(jīng)功能得以實(shí)質(zhì)性康復(fù)[9]，加速機(jī)體血運(yùn)降低血栓成形風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮積極的溶栓后腦血管再發(fā)事件防范效應(yīng)，表2所示，觀察組急性腦梗死溶栓治療者腦血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與于起蘋(píng)等[10]取得了一致性研究結(jié)果。