基于衰弱指數(shù)評(píng)估的老年住院患者衰弱現(xiàn)狀及其影響因素

趙杰 吳珍珍 蘆鴻雁袁萍 何秀梅 馮向侃 張曉娜 李鑫丹

衰弱( frailty )是指老年人生理儲(chǔ)備減少、易損性增加，不能對(duì)抗內(nèi)外應(yīng)激源，出現(xiàn)多系統(tǒng)紊亂的老年綜合征，是個(gè)體健康狀況的總結(jié)性衡量指標(biāo)和脆弱性的標(biāo)志[1-2]。有報(bào)道稱(chēng)[3]，住院作為應(yīng)激源是引起老年患者衰弱的主要原因之一，兩者相互作用，不但潛在地?fù)p害老年住院患者的生理功能、影響生活質(zhì)量[4]，而且延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加病死率[5-6]，早期及時(shí)地識(shí)別老年住院患者衰弱，對(duì)預(yù)防不良健康結(jié)局具有重要意義。目前，衰弱評(píng)估工具多達(dá)60多種[7]，但對(duì)其診斷和評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，且老年住院患者衰弱評(píng)估沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估工具，而使用不同的評(píng)估工具存在較大差異[9-10]。衰弱指數(shù)(frailty index,FI)是2001年Mitnitski等[11]基于累積缺陷模型開(kāi)發(fā)的衰弱評(píng)估工具，具有較好的靈敏度，能很好體現(xiàn)衰弱的本質(zhì)[12]，被國(guó)外多項(xiàng)研究用于衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。前期研究[13-14]以及澳大利亞JBI循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)將FI推薦作為衰弱的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有研究證實(shí)FI適用于我國(guó)老年人的衰弱評(píng)估，但將其應(yīng)用于老年住院患者的研究仍然有限。因此，本研究探討基于FI對(duì)老年住院患者的衰弱現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為制定相應(yīng)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019年11月—2020年7月在寧夏某三甲綜合醫(yī)院住院、年齡≥60歲的老年患者462例作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：具有基本溝通交流能力，能配合完成調(diào)查；在有或無(wú)助行設(shè)備協(xié)助下能自行行走，有能力完成本研究的步行測(cè)試；知情同意并自愿參加本研究。排除條件：處于疾病急性發(fā)作期者；疾病終末期患者（如心力衰竭Ⅳ期、腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移、慢性腎衰竭尿毒癥期等）。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般情況調(diào)查：自行設(shè)計(jì)，由一般資料和健康狀況兩部分組成，前者包括：年齡、性別、文化程度、居住方式、月收入等；后者包括：口服藥種類(lèi)、慢性疾病數(shù)量、過(guò)去一年住院情況、自評(píng)健康狀況等。

（2）衰弱指數(shù)(frailty index,FI) ：用于測(cè)量研究對(duì)象的衰弱狀況，是健康缺陷項(xiàng)目占總測(cè)量健康缺陷項(xiàng)目數(shù)的比例，包含認(rèn)知狀態(tài)、情緒、自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及社交功能等70個(gè)健康選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)代表一種健康缺陷。實(shí)際應(yīng)用中測(cè)量指標(biāo)數(shù)量一般30～70個(gè)，通常認(rèn)為FI≥0. 25為衰弱；0.08＜FI＜0.25 為衰弱前期；FI≤0. 08為無(wú)衰弱[15]。本研究FI指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程遵循Searle等[16]提出的健康測(cè)量指標(biāo)構(gòu)建原則，在參考大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，從加拿大健康與衰老課題研究所設(shè)計(jì)的衰弱指數(shù)列表中選取40個(gè)初始條目，經(jīng)老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理及流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家對(duì)初始條目研討后，最終確定包括疾病、用藥情況、心理、認(rèn)知、軀體功能狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力等35個(gè)變量。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)變量陰性計(jì)0分，陽(yáng)性計(jì)1分，故FI值=陽(yáng)性總數(shù)/35，其分值范圍為0～1，本研究將衰弱臨界值定為≥0.25。

（3）日常生活能力（activity of daily living, ADL）評(píng)分：用于測(cè)量研究對(duì)象的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)，由Mahoney等[17]于1965年編制，包括修飾、洗澡、如廁、大便、小便、穿衣、進(jìn)食、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)共10個(gè)條目100分，從完全需要幫助到完全不需要幫助計(jì) 0、5、10、15 分，部分條目最高分為5 或 10 分，分?jǐn)?shù)越低能力越差，該量表中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.92[18]。

1.3 調(diào)查方法

由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)老年住院患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查前向調(diào)查對(duì)象介紹本研究的目的、意義及保密原則，詳細(xì)告知問(wèn)卷填寫(xiě)的要求及注意事項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象充分理解后如實(shí)填寫(xiě)，若因身體障礙、無(wú)法閱讀等原因不能自主填寫(xiě)者，由調(diào)查員協(xié)助完成。填寫(xiě)過(guò)程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)解答調(diào)查對(duì)象的疑問(wèn)，所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收。本次共發(fā)放問(wèn)卷480份，回收有效問(wèn)卷462份，有效回收率為 96.25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者衰弱狀況

本研究462例老年住院患者中，男256例，女216例；年齡60～89歲，平均68.86±6.13歲；發(fā)生衰弱141例，衰弱發(fā)生率為30.52%。

2.2 影響老年住院患者衰弱因素的單因素分析

結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、口服藥種類(lèi)、過(guò)去一年住院情況、過(guò)去一年急診治療情況、慢性病種類(lèi)數(shù)、健康自評(píng)情況、ADL評(píng)分為影響老年住院患者衰弱患病的因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年住院患者衰弱影響因素的單因素分析(n=462)

2.3 老年住院患者衰弱影響因素的多因素分析

以是否衰弱為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量建立Logistic回歸方程，采用逐步后退法進(jìn)行回歸分析，自變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，性別、慢性病種類(lèi)數(shù)、健康自評(píng)情況、ADL評(píng)分是影響老年住院患者衰弱的因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 Logistic回歸分析自變量賦值表

表3 老年住院患者衰弱影響因素的二元 Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院患者衰弱患病狀況應(yīng)得到重視

衰弱直接影響軀體功能、殘疾和應(yīng)對(duì)外界壓力的能力，若不能及早識(shí)別衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)，將進(jìn)一步發(fā)展惡化，嚴(yán)重影響老年人的功能完整性和生活質(zhì)量[19]。本研究使用FI從整體角度對(duì)衰弱進(jìn)行描述，結(jié)果顯示老年住院患者衰弱發(fā)生率較高，與劉泳秀等[20]新疆地區(qū)研究住院老年患者衰弱發(fā)生率31.5%相近，高于我國(guó)西南地區(qū)[21-22]、華北地區(qū)[23]、華東地區(qū)[8]相關(guān)研究老年住院患者衰弱發(fā)生率18.0%～27.3%，但低于國(guó)外老年住院患者衰弱的meta分析結(jié)果38%～51%[24]?？赡芘c各研究的研究對(duì)象、所用的衰弱評(píng)估工具不同以及FI采用何種臨界值更適用于老年住院患者尚不明確等因素有關(guān)[25]；此外，研究[26]指出，衰弱的發(fā)生可能受調(diào)查對(duì)象所處地域的醫(yī)療環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、受教育程度等因素影響，目前我國(guó)關(guān)于衰弱的相關(guān)報(bào)道主要集中在華東及中國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)[8]，西北地區(qū)相對(duì)較少，且缺乏地域之間的比較。因此老年住院患者衰弱患病狀況應(yīng)得到醫(yī)療相關(guān)部門(mén)及醫(yī)務(wù)人員的重視。

3.2 老年住院患者衰弱受多種因素影響

（1）性別：本研究結(jié)果表明，性別是老年住院患者衰弱發(fā)生的影響因素，女性發(fā)病率高于男性，與Yu等[27]研究結(jié)果相符，可能與絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素水平的變化、女性比男性更愿意向他人表述輕微的健康問(wèn)題等因素有關(guān)[28]。此外，多項(xiàng)研究[29-30]表明，衰弱的患病率隨增齡而增加，年齡是老年住院患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究結(jié)果中年齡未進(jìn)入影響老年住院患者衰弱的Logistic回歸分析，可能因本研究納入的老年住院患者整體偏向年輕化（60～69歲占比達(dá)61.17%）、結(jié)果中其他影響因素均與年齡高度相關(guān)[31]等因素影響，故年齡不一定能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)衰弱，對(duì)老年住院患者進(jìn)行全面評(píng)估是必要的。

（2）慢性病種類(lèi)：本研究結(jié)果顯示，慢性病種類(lèi)越多的老年住院患者越易發(fā)生衰弱，與林紫薇等[32]研究結(jié)果一致。慢病共存使老年人的健康易損性增加，當(dāng)慢病惡化、沒(méi)有被充分治療和（或）出現(xiàn)更多的并發(fā)癥時(shí)，則會(huì)加速衰弱的發(fā)生，患病種類(lèi)越多的老年人衰弱程度越嚴(yán)重[33-34]。《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)：衰弱的預(yù)防和治療應(yīng)包括積極管理老年人現(xiàn)患共病[16]，因此，醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注合并多種慢病的老年住院患者，對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者狀況擬定適當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理方案，進(jìn)而預(yù)防或改善患者的衰弱狀態(tài)。

（3）健康自評(píng)情況：本研究結(jié)果表明，自評(píng)健康狀況越差的老年住院患者越易發(fā)生衰弱，與孫凱旋等[35]研究結(jié)果一致，可能因自評(píng)健康狀況是老年人中疾病發(fā)病、死亡和殘疾發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子[36]，自我感知健康狀況越差的老年患者越易采取消極的自我保護(hù)行為，加速健康狀況的惡化[37]，更容易發(fā)生衰弱。提示醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐工作中需重視患者健康自評(píng)的作用及應(yīng)用，在加強(qiáng)老年患者住院期間疾病治療與管理的同時(shí)促進(jìn)人文關(guān)懷，以增進(jìn)患者恢復(fù)健康的信心。

（4）日常生活能力：本研究結(jié)果還顯示，老年住院患者日常生活能力越差其衰弱越易發(fā)生，與其他研究[38-39]中日常生活能力為老年人衰弱主要的保護(hù)因素結(jié)果一致。可能因衰弱是健康和失能的中間狀態(tài)，ADL受損會(huì)引發(fā)老年人衰弱的發(fā)生，而衰弱又會(huì)進(jìn)一步加重老年人ADL受損程度，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失能[40]。諸多證據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)可以改善衰弱患者肌肉力量和身體平衡，平衡訓(xùn)練、家庭及社會(huì)支持的自我鍛煉、適量的太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱有較好作用，阻抗運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)是預(yù)防及治療衰弱的有效措施，重度衰弱病人可選用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行康復(fù)[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)老年住院患者的日?；顒?dòng)能力，加強(qiáng)其基本技能訓(xùn)練，并制定適宜的、針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，以激發(fā)患者的信心，從而有效預(yù)防或延緩衰弱。

4 小結(jié)

本研究基于FI評(píng)估發(fā)現(xiàn)老年住院患者衰弱的患病率較高，需加強(qiáng)對(duì)老年住院患者的衰弱篩查，盡早識(shí)別患者衰弱狀況。健康自評(píng)狀況、慢性病種類(lèi)數(shù)、性別及ADL評(píng)分是老年住院患者發(fā)生衰弱的影響因素，醫(yī)務(wù)人員需綜合考慮以上因素，結(jié)合衰弱狀態(tài)動(dòng)態(tài)可逆的特點(diǎn)及時(shí)的評(píng)估和制訂針對(duì)性的干預(yù)方案，以有效逆轉(zhuǎn)或延緩老年住院患者衰弱進(jìn)展。本研究為橫斷面調(diào)查，F(xiàn)I對(duì)出院后衰弱發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)作用有待進(jìn)一步研究，今后可在此基礎(chǔ)上開(kāi)展縱向研究，以更全面、系統(tǒng)、深入的了解老年住院患者的衰弱及其影響因素，為進(jìn)一步干預(yù)提供參考。