后距下關(guān)節(jié)融合螺釘植入的影像學評估

孔德海 朱曉東 馮德香

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院足踝外科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科 山東 濱州 256603

距下關(guān)節(jié)融合術(shù)就是使用螺釘?shù)葍?nèi)固定物融合距骨和跟骨，是保守治療距下關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)或畸形無效時常用的一種治療方法[1]。在臨床工作中，距下關(guān)節(jié)融合的固定物多用螺釘，只是植入螺釘?shù)臄?shù)量和方式不同，有的應用1枚，有的應用2枚，有的甚至植入3枚[2-6]。植入雙螺釘比單螺釘有更好的穩(wěn)定性及把持力[7]，而3枚螺釘固定在穩(wěn)定性上更優(yōu)于雙螺釘固定[8]。螺釘植入方式也有所不同，有的將螺釘自距骨頸向后下打入跟骨[9]，有的將螺釘從跟骨跖面打入距骨[2,10]，還有的將螺釘自跟骨后結(jié)節(jié)打入距骨[11,12]。這三種植入方式各有利弊，如從距骨插入可能會導致前踝撞擊，并且增加距骨頸的應力[13]。而從跟骨跖面插入螺釘一般僅用于距下關(guān)節(jié)融合的二次手術(shù)，目的是為了避免與原釘?shù)乐睾蟍10]。將螺釘自跟骨后結(jié)節(jié)打入距骨是臨床工作中普遍采用的方式。因距下關(guān)節(jié)分為前中后3個關(guān)節(jié)面，而在融合操作中因前中關(guān)節(jié)面偏內(nèi)，且關(guān)節(jié)面較小，所以本研究僅選擇固定后距下關(guān)節(jié)面，且完全固定后距下關(guān)節(jié)面，接觸面積足夠大，骨性愈合能滿足距下融合穩(wěn)定。然而手術(shù)中需要2枚螺釘穿透跟骨后部經(jīng)后距下關(guān)節(jié)面進入距骨，要求進針點、方向恰到好處。不正確的植入螺釘可能會導致突破跟骨內(nèi)側(cè)壁，導致內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)、肌腱等的損傷，還可以進入踝關(guān)節(jié)影響踝關(guān)節(jié)活動，有的甚至進入跗骨竇，沒有起到固定作用[9]。大量研究就植入螺釘后的定位進行討論，如有文獻報道關(guān)于植入螺釘后的定位常采用導針、X線或CT、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及多種技術(shù)聯(lián)合應用[14]。既往研究只對螺釘固定后的結(jié)果進行探討，沒有研究怎樣將螺釘植入，因為臨床上在跟骨和距骨這種不規(guī)則骨上植入螺釘并達到理想的位置是很難的。術(shù)者在術(shù)中怎樣正確定位螺釘?shù)倪M釘點、螺釘?shù)淖罴堰M釘方向以及以何種參照來確保正確植入螺釘，既往研究鮮有報道，也沒有統(tǒng)一標準。本研究旨在通過設定足跟部的參考標志，測量距下關(guān)節(jié)的相關(guān)指標，指導植入螺釘手術(shù)操作，特別是在X線片影像學的幫助下指導如何植入螺釘。

1 材料與方法

1.1 材料 收集于2018年1月至2020年6月在我院就診的103例成年人患者無明顯畸形的踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片。男性47例，平均年齡為(43.0±15.5)歲，女性56例，平均年齡為(51.1±15.5)歲。其中左足70例、右足33例。

1.2 方法 由2名高年資主治醫(yī)師對每張X線片進行測量，取其平均值。首先設定測量坐標。以經(jīng)足跟最后方點的切線為y軸與經(jīng)足跟最下方點的切線為x軸呈90°相交于O點，A點為距骨前外側(cè)結(jié)節(jié)，B點為跟骨后關(guān)節(jié)面的最高點對應的距骨關(guān)節(jié)面。AB連線為有效后距下關(guān)節(jié)面，其測量后距下關(guān)節(jié)面與x軸的傾斜角a角，取AB連線的中點做AB的垂線，其與x軸的交點為進釘點P。同時設定x-y軸頂點O為進針點，測量后距下關(guān)節(jié)AB兩點與頂點連線和X軸形成的角度分別為b、c角，算出AB中點的角度d角，d角與b、c角的關(guān)系為(b+c)/2=d，即為后距下關(guān)節(jié)有效關(guān)節(jié)面中點的角度。垂直于關(guān)節(jié)面的進釘角度為e角，90°-a角=e角，e角為經(jīng)AB中點的且與AB垂直的線與X軸成的角度。見圖1。

圖1 踝關(guān)節(jié)側(cè)位上的各測量角度

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件。各個測量角度作為定量資料，以(±s)表示，進行單樣本t檢驗，針對性別、左右側(cè)進行兩個獨立樣本的χ2檢驗，將d、e角進行兩個配對樣本的χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

距下關(guān)節(jié)各個角度的測量值見表1。不同性別各個角度測量值見表2。不同側(cè)各個角度測量值見表3。d 角和e角測量值比較見表4。不同性別、不同側(cè)各個角度之間的差異均無統(tǒng)計學意義。e角大于d角，兩者之間有約5.78°的差異，P<0.05。同時見P點比O點更靠近足跟負重點。

表1 距下關(guān)節(jié)各個角度的測量值/°

表2 不同性別各個角度測量值/°

表3 不同側(cè)各個角度測量值/°

表4 d 角和e角測量值的比較/°

3 討論

距下關(guān)節(jié)融合的適應癥包括創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎(跟骨骨折后)、后足復雜骨折的補救、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、畸形的矯正，如畸形足、終末扁平足的重建等[15]。它能在鄰近關(guān)節(jié)不受影響的情況下，提高日常生活質(zhì)量，是一種可行的手術(shù)選擇[16]。距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的固定方法包括克氏針、騎縫釘、單螺釘、雙螺釘和外固定[3]。有文獻報道應用帶3枚鎖定螺釘?shù)妮^長的跟骨髓內(nèi)釘進行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[17]。螺釘內(nèi)固定已發(fā)展成為距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選固定方式[18-19]，并且使用1或2個常規(guī)空心拉力螺釘穿過后關(guān)節(jié)面是距下關(guān)節(jié)固定術(shù)中報道最多的方法[20]，從跟骨到距骨，從足底到距骨的固定已經(jīng)成為常規(guī)操作[8]。雙螺釘固定顯示出更大的壓縮力、抗扭剛度和關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)阻力[7]。但2枚平行螺釘?shù)膲毫Ω哂诜稚⒙葆數(shù)膲毫?，必要時第3枚螺釘能顯著增加壓力[3]。外科醫(yī)生可以選擇螺釘類型、螺釘數(shù)量和螺釘放置方向[3]，對于哪種固定方式最佳尚無共識[21-23]。既往只報道了螺釘植入后的結(jié)果，沒有對植入螺釘過程進行報道。具體到怎樣植入螺釘，特別是進釘點、穿過距下關(guān)節(jié)的最佳方向鮮有報道，更沒有統(tǒng)一標準。因此，本研究基于在X線片上各種影像學參數(shù)，為植入的進釘點、螺釘方向提供參考。本研究測量了后距下關(guān)節(jié)面與x軸的角度a角為(32.61±6.41)°。經(jīng)過后關(guān)節(jié)面有效長度的中點并垂直于關(guān)節(jié)面的角度e角為(57.40±6.40)°。但其進釘點偏向足底跖側(cè)。本研究還考慮到螺釘作為固定物從足跟部進釘時導致的足部疼痛[16]。常規(guī)的螺釘頭部可能會刺激足底軟組織，因為從后路進釘時，螺釘通常放置在跟骨粗隆的負重區(qū)或附近[24]。臨床工作中有時因螺釘疼痛需要去除螺釘[18,25-27]。因此，本研究考慮從x-y軸交點對應的皮膚處進釘，它位于跖側(cè)和后側(cè)的交界點，在引起疼痛的可能性最小。計算經(jīng)此點進釘經(jīng)過有效關(guān)節(jié)面中點時的角度d角為(51.62±2.95)°，其呈正態(tài)分布，此角度與e角度之間差異有統(tǒng)計學意義，但角度差約為5.78°。當受到螺釘?shù)募訅毫Τ艘詂os5.78°時，在作者看來也是可以接受的。本研究建議以頂點為進釘點，以d角為進釘角度，能更好地在關(guān)節(jié)面間加壓，且能減少螺釘取出率。且由于距骨的形態(tài)，從足底到背部入路更容易獲得垂直于關(guān)節(jié)融合術(shù)部位的角度。這種足底入路能產(chǎn)生最大的壓力，減少螺釘取出率，也消除了由距骨打入跟骨所導致的前踝關(guān)節(jié)受到突出螺釘頭撞擊的風險，并避免了背部神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

綜上所述，后距下關(guān)節(jié)周圍各種角度指標顯示以足跟部切線交點為進釘點，進釘角度在(45.25～57.99)°，其中(51.62±2.95)°為最佳進釘角度，能在減少并發(fā)癥的情況下更好地固定距下關(guān)節(jié)。在行距下關(guān)節(jié)融合時，合適的進釘角度及進釘點能減少不必要的透視，同時更好地促進骨愈合。本研究的不足之處在于僅從X線側(cè)位片評估進釘點及進釘角度，并未在對距下關(guān)節(jié)冠狀面上進行螺釘植入方向的評估，如與足跟外側(cè)呈8～10°，能減少進入外踝間隙的可能。內(nèi)側(cè)螺釘考慮跟骨內(nèi)側(cè)傾斜角度15°后，可以減少進入內(nèi)側(cè)導致血管、肌腱損傷的可能，但這些都需要進一步研究證實。