醫(yī)生的決策法則

我們在做決策時，經(jīng)常會遇到一些問題：首先，需要的輔助決策的信息極其不完備;其次，留給決策的時間十分有限;最后，決策帶來的后果性命攸關(guān)。

在醫(yī)院里，這種問題尤為常見。

醫(yī)生永遠都不可能等掌握了疾病的全部信息后再開始診斷和治療，而必須在短時間內(nèi)快速決策。所以，只有具備了在信息不完備的情況下快速決策的能力，才可以成為合格的醫(yī)生，這種能力是建立在長期養(yǎng)成的思維邏輯和大量臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上的。

思維邏輯方面，醫(yī)生在信息不完備的情況下做決策，會遵循下面四條法則。

第一條：唐僧法則

在西天取經(jīng)的路上，唐僧經(jīng)常會被妖怪抓走。大多數(shù)情況下，他的幾個徒弟都不知道這個妖怪有什么法力，是什么來頭。但是只要唐僧不死，孫悟空就總有辦法把他救回來。就算孫悟空救不了，還可以求助觀世音;觀世音不行，還有如來。所以只要唐僧活著，就有辦法。

同樣的道理，在醫(yī)學上，只要先保證病人活著，就有希望。這就是唐僧法則。

比如，在ICU，我經(jīng)常會遇到心搏驟停的病人。導致病人突然心跳停止的原因可能有無數(shù)個，但是，在病人生死攸關(guān)的那幾分鐘里，尋找心跳停止的原因不是最重要的，最重要的是先保命。所以，我最先關(guān)注的一定是病人的三個指標：心律、血壓和呼吸。心律不穩(wěn)，就用藥物把心律維持在一個穩(wěn)定的水平，處理致命性的心律失常;血壓低，就用升壓藥物把血壓升起來，從而保證身體每個器官都有血流;呼吸出現(xiàn)問題，就立刻對病人進行氣管插管，用呼吸機幫助病人通氣，給病人提供人體必需的氧氣。這樣，病人的命就保住了。

唐僧法則是醫(yī)生做決策時的第一法則，也可以把它稱為生命第一法則。這條法則的核心就是先把緊急事件轉(zhuǎn)化為常規(guī)事件，從而給病人爭取更多的時間，然后做進一步的判斷和處理。

第二條：第一張骨牌法則

唐僧活下來了，但妖怪尚存，不解決，唐僧還是會遇到重重危機。這就要用到醫(yī)生決策時的第二個法則：第一張骨牌法則。

你或許玩過多米諾骨牌——只要推倒第一張骨牌，其他所有的骨牌都會相繼倒下，它是一個相互聯(lián)系的系統(tǒng)。相應(yīng)地，在醫(yī)學中，病人身上的各種不同癥狀就像是擺在醫(yī)生面前的一張張倒下的多米諾骨牌，一定有一個最關(guān)鍵的原發(fā)病因?qū)е铝诉@些癥狀相繼出現(xiàn)。

第一張骨牌法則就是，在診斷中，無論病人的病情有多么復雜，能用一種疾病解釋病人出現(xiàn)的所有癥狀，就不考慮太多其他疾病;能用一種治療方法給病人醫(yī)治，就盡量避免所謂的面面俱到。這一法則通常也被稱為簡約法則。

我曾到烏魯木齊給一位80多歲的老太太會診。她一年之前被診斷為肺癌、甲狀腺癌。此外，她患有肺炎，呼吸困難，還伴有骨頭疼、骨質(zhì)疏松、骨刺、腰椎間盤突出等問題。她經(jīng)常情緒低落，會不停地掉眼淚，整晚整晚睡不著覺。

這么多的疾病和癥狀就像擺在我面前的一張張多米諾骨牌。該怎么辦呢？哪個病才是最關(guān)鍵的第一張骨牌呢？

我的判斷是肺癌，因為它可以解釋病人的所有癥狀。肺癌阻塞氣管就會引起肺炎，肺炎會引起病人呼吸困難;肺癌骨轉(zhuǎn)移，就會引起劇烈的骨痛，病人也會因為疼痛而失眠、抑郁。至于其他癥狀，都是合并存在的基礎(chǔ)疾病。

所以，我讓這位老人進行血液循環(huán)腫瘤基因的協(xié)測，終于在血液里找到特異性的肺癌基因。根據(jù)這個結(jié)果，我對這位病人使用了針對這一基因變異的靶向性肺癌治療藥物。兩周后，她所有的癥狀都得到緩解，這為她的后續(xù)治療爭取了更多的時間。

第一張骨牌法則聽起來似乎并不難，但是想從一堆倒下的骨牌中找到第一張骨牌就不太容易了。想要找到第一張骨牌，就需要用到第三個法則：馬蹄聲法則。

第三條：馬蹄聲法則

醫(yī)學院的老師經(jīng)常會告訴學生們一句話：“如果你聽到馬蹄聲，先想馬，不要猜斑馬?！币驗轳R常見，而斑馬并不常見。馬蹄聲法則說的其實就是概率問題。醫(yī)生決策的時候，要優(yōu)先考慮大概率的常見病、多發(fā)病，根據(jù)概率大小，逐一落實，最后再考慮罕見病。

強調(diào)這個法則是因為人有慣性思維，而且對罕見的東西會有比較深的印象。一旦一個醫(yī)生近期診斷或者接觸過患有罕見病的病人，他就很容易產(chǎn)生思維定式。一旦出現(xiàn)思維定式，在以后的工作中遇到類似癥狀的時候，他就容易過高估計罕見病的可能性，從而忽略了常見病。

比如，咳嗽是一個常見的癥狀，引起咳嗽的原因有很多，其中一種罕見情況是血管炎引起的咳嗽。如果有的醫(yī)生近期見到過血管炎引起咳嗽的病例，那么下次再遇到咳嗽的病人來看病，他就很容易先考慮是血管炎引起的咳嗽，而忘記了這是罕見情況，應(yīng)該放到最后考慮。正常情況下，醫(yī)生應(yīng)該優(yōu)先考慮的病因是呼吸道感染、肺炎、氣管炎;如果對方是老年病人，還要警惕是不是腫瘤引起的咳嗽;如果病人服用高血壓藥物，還要考慮是不是藥物的副作用引起的咳嗽。

所以馬蹄聲法則是為了避免常見的主觀偏差。

那么，是不是按照上述法則就可以完全避免醫(yī)學的不確定性而快速做出正確決策了呢？不是。

上述三個法則只能降低發(fā)生錯誤的概率，而醫(yī)學的不確定性還是經(jīng)常會發(fā)生的。根據(jù)統(tǒng)計，即使是在醫(yī)學高度發(fā)達的西方國家，急診誤診率仍然高達10%～20%，漏診率高達25%。為什么呢？因為即使遵守了法則，面對巨大的不確定性和時間的緊迫性，在快速決策的過程中，主觀經(jīng)驗還是會帶來偏差。

第四條：高爾夫法則

高爾夫法則就是用于糾正醫(yī)生的主觀偏差的。

打高爾夫的人為了讓球最終進洞，會不斷調(diào)整自己站立的位置和揮桿的角度。醫(yī)生也一樣，從最開始決策時，就需要不斷校正。

在醫(yī)院，病人入院時有入院診斷，入院診斷就是醫(yī)生最初給的決策。病人住院之后，經(jīng)過進一步檢查、會診、治療，醫(yī)生會根據(jù)這些補充信息不斷地對最初的決策進行校正。最后，等到病人痊愈出院了，醫(yī)生還會給出出院診斷。大多數(shù)情況下，入院診斷和出院診斷并不完全一致。

醫(yī)生在校正決策的過程中會用到很多方法，比如運用循證醫(yī)學的方法尋找決策的最可靠的證據(jù)，比如組織多科室會診避免個人經(jīng)驗帶來的錯誤，比如邀請國內(nèi)某個領(lǐng)域的專家會診……這些都是為了避免醫(yī)生個人主觀經(jīng)驗帶來的偏差。

以上就是醫(yī)生在信息不完備的情況下做決策應(yīng)該遵循的四條法則，掌握了它們，就會為你在日常生活中的決策提供幫助。

在醫(yī)學的復雜性面前，靈活帶來的優(yōu)勢越來越小，原則帶來的優(yōu)勢越來越大。

（摘自《薄世寧醫(yī)學通識講義》）