381例卒中恢復(fù)期抑郁障礙患者的中醫(yī)證候特征分析

曾玉筱， 陳 楓△， 蔡向紅， 陳江華， 杜 鵑

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院， 北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指發(fā)生于腦卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失等為主要特征的抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是卒中后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。PSD具有較高的發(fā)病率[2]，可以發(fā)生在卒中后的各個時期。根據(jù)最近的流行病學(xué)資料，全球每年約有1500萬腦卒中患者有罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，各型PSD的總患病率為33.5%，其中17.7%為重度抑郁[3]。作為腦卒中后常見并發(fā)癥，PSD發(fā)病時間跨度長，不僅給患者精神上帶來極大痛苦，還嚴(yán)重阻礙肢體、語言功能等的康復(fù)進(jìn)程。研究表明，PSD是卒中死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4，5]，并會增加卒中后患者的致殘率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6，7]，因此對PSD的研究受到醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注和重視，然而PSD的臨床現(xiàn)狀識別率及診斷率低[8]，尚無統(tǒng)一的診治規(guī)范。西醫(yī)多采用抗抑郁藥物治療PSD，在有效控制患者精神癥狀的同時也帶來很多不良反應(yīng)，降低了患者用藥的依從性和生活質(zhì)量；中醫(yī)藥治療抑郁癥具有諸多優(yōu)勢，近年來也得到國內(nèi)外越來越多的關(guān)注和認(rèn)可，國內(nèi)多部臨床診療指南和專家共識確認(rèn)了中醫(yī)藥治療抑郁癥的療效和安全性[9-11]，《麻省總醫(yī)院抑郁癥診療指南》也明確將中醫(yī)藥納入有效且安全的補(bǔ)充替代療法[12]。中醫(yī)治療PSD具有個體適應(yīng)性強(qiáng)和療效持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)，但本病表現(xiàn)復(fù)雜，涉及多個臟腑，目前對其病因病機(jī)以及中醫(yī)證候的認(rèn)識尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。辨證論治是中醫(yī)的精髓，是提高中醫(yī)療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此證候研究是中醫(yī)藥研究的重點(diǎn)。

近年來，隨著醫(yī)患對卒中后抑郁重視程度的提高，以及中醫(yī)藥療法特別是作為“綠色療法”針刺治療的廣泛應(yīng)用，臨床對PSD進(jìn)行了大量研究，包括病因病機(jī)、中醫(yī)證候、針刺干預(yù)手段等探討，但缺少對卒中恢復(fù)期證候分布特征的研究，而卒中恢復(fù)期是針灸干預(yù)的最佳時期，并為患者普遍接受，同時也得到西醫(yī)神經(jīng)科醫(yī)生廣泛認(rèn)可。因此開展卒中恢復(fù)期PSD的中醫(yī)證候研究，對于發(fā)現(xiàn)PSD患者中醫(yī)證候分布規(guī)律特點(diǎn)，并采取積極、有效的治療方案以延緩和控制疾病的進(jìn)展，及早期干預(yù)以預(yù)防PSD的發(fā)生，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢具有重要意義。本研究通過收集卒中恢復(fù)期PSD患者的臨床資料，運(yùn)用聚類分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對卒中恢復(fù)期PSD的中醫(yī)證候進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其證候分布特征，為該領(lǐng)域的研究提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究為橫斷面調(diào)查，全部病例均為2018年1月至2020年1月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院針灸科(神經(jīng)內(nèi)科)、急診科和康復(fù)科的住院患者，共收集符合診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)的病例381例，其中男性196例占51.44%，女性185例占48.56%；最大年齡94歲，最小年齡31歲，平均年齡(68.88±11.31)歲；卒中病程最長24周，最短2周，平均病程(5.60±3.84)周；其中腦梗死363例占95.28%，腦出血18例占4.72%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中病程在2周～6個月者，即屬于卒中恢復(fù)期的病例；所需病例資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有精神病史或家族精神病史病例；合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的病例；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，所需病例資料不全者；卒中病程<2周和>6個月，即屬于卒中急性期和后遺癥期的病例。

2 方法

2.1 調(diào)查表設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集

本研究基于前期文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢，查閱《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材及相關(guān)論文、古籍等文獻(xiàn)中有關(guān)中風(fēng)、郁證的臨床癥狀及體征，參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)及郁證的辨證分型及常見癥狀，并經(jīng)過3名副主任以上職稱的醫(yī)師共同討論后確定，共提取65個中醫(yī)臨床信息采集點(diǎn)，包括44種臨床癥狀14種舌象7種脈象，以此65個變量作為觀察指標(biāo)制訂PSD中醫(yī)證素調(diào)查表。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取病例，收集記錄合格病例的資料，填寫PSD中醫(yī)證素調(diào)查表，記錄患者的一般資料如性別、年齡、卒中類型與病程、卒中相關(guān)臨床癥狀、體征及舌脈信息等。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集的臨床癥狀、體征及舌脈信息等進(jìn)行賦值后錄入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，并對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)經(jīng)核對無誤后導(dǎo)入SPSS 26.0 軟件，采用SPSS 26.0 軟件對納入病例的癥狀、體征、舌象、脈象等進(jìn)行頻數(shù)和頻率等描述性統(tǒng)計(jì)分析，并按變量進(jìn)行聚類分析。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)四診信息頻數(shù)分析

表1、2示，刪除頻數(shù)過小(<10)的信息條目，本研究納入的中醫(yī)四診信息條目共計(jì)55個，包括癥狀和體征條目35個，舌象條目14個和脈象條目6個。經(jīng)頻數(shù)分析，381例PSD患者癥狀和體征類條目出現(xiàn)頻次排名前10位的依次是眠淺易醒、頭暈、痛有定處、便秘、入睡困難、肢體困倦、納差、肢體麻木、急躁易怒、記憶減退。381例PSD患者中舌象多見舌紅、舌暗、黃膩苔、白膩苔和薄白苔，脈象多見脈弦、脈滑、脈細(xì)、脈數(shù)、脈沉。

表1 381例卒中恢復(fù)期抑郁障礙患者癥狀和體征頻數(shù)分布比較

3.2 中醫(yī)證候聚類分析

圖1至圖3示，采用SPSS 26.0軟件對上述381例PSD患者的癥狀、體征、舌象和脈象按變量進(jìn)行聚類分析。聚類分析選用系統(tǒng)聚類法，分析方法為離差平方和法(Ward法)，根據(jù)聚類樹狀圖，結(jié)合中醫(yī)理論并經(jīng)過3名副主任以上職稱的臨床專家共同討論，將PSD的55種中醫(yī)證候聚為五類，并對每一類的病位和病性進(jìn)行判定，確定證候名稱：第一類為口干、口苦、多夢、腹脹、肢體麻木、胸悶氣短、心悸易驚、頭暈、痛有定處、耳鳴、視物模糊、腰膝酸軟，歸屬為脾腎虧虛證；第二類為入睡困難、眠淺易醒、舌胖有齒痕、舌淡紅或暗、苔薄白或厚膩、脈沉細(xì)或澀，歸屬為心脾兩虛證；第三類為記憶減退、思維遲緩、神情淡漠、寡言少語、嗜睡、面色萎黃、體瘦、苔少，歸屬為肝郁脾虛證；第四類為情緒憂郁、心煩、善思多慮、面色紅、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌紅、苔薄黃、脈弦或滑，歸屬為氣滯血瘀證；第五類為自汗、納差、面色晦暗、急躁易怒、便溏或便秘、夜尿頻多、倦怠乏力、肢體困倦、咳吐痰涎、舌歪斜、苔黃膩、脈數(shù)，歸屬為氣虛痰瘀證。

圖1 381例卒中恢復(fù)期PSD患者中醫(yī)證候聚類分析樹狀圖

表2 381例卒中恢復(fù)期抑郁障礙患者舌象和脈象頻數(shù)分布比較

4 討論

4.1 卒中后抑郁中醫(yī)辨證分型概況

中醫(yī)學(xué)并無“卒中后抑郁”的病名記載，目前臨床尚無明確統(tǒng)一的辨證分型，在中風(fēng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相關(guān)抑郁表現(xiàn)，有醫(yī)家視為中風(fēng)與郁證之合病，辨證按中風(fēng)將抑郁視為兼癥，或按郁證辨將中風(fēng)癥狀視為兼癥。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病分類學(xué)已經(jīng)將PSD作為抑郁障礙的一種特殊類型分類研究，但尚缺乏明確的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，亦為研究重點(diǎn)。

根據(jù)中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則，中風(fēng)病分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀和陰虛風(fēng)動7種證型[14，15]；在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，郁病分為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛和陰虛火旺5種證型[16]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療實(shí)踐，對PSD的形成及腦卒中與抑郁癥之間的關(guān)系有了更加深刻的認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD屬于“因病而郁”，“郁證”為“中風(fēng)”之變證，其是在中風(fēng)的基礎(chǔ)上，由風(fēng)、瘀、痰、火交搏郁結(jié)致使氣血郁滯不暢，肝氣失其條達(dá)，神明失其清展而致情緒低落出現(xiàn)抑郁[17]。臨床表現(xiàn)除中風(fēng)后相應(yīng)軀體癥狀外，還伴隨著一系列抑郁癥狀，而抑郁情緒又會加重患者的精神痛苦，影響其軀體神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量，增加卒中后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[18]，因此又可認(rèn)為是“因郁致病”。PSD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，涉及的臟腑較多，近年來不同學(xué)者的研究各有側(cè)重，分別從臟腑、病理產(chǎn)物及虛實(shí)等方面辨證，證候分型多達(dá)30余種[19，20]，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于PSD已作為獨(dú)立的疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中討論，與之相對應(yīng)的中醫(yī)應(yīng)有在中風(fēng)病和郁病之間相對獨(dú)立的證候特征研究以滿足臨床需要，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，才能真正擴(kuò)大中醫(yī)藥的影響力，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。

4.2 381例卒中恢復(fù)期PSD證候分布規(guī)律及病因病機(jī)特征

本研究通過對381例卒中恢復(fù)期PSD患者四診信息頻次和頻率分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻數(shù)較高的癥狀有眠淺易醒(51.44%)、頭暈(45.67%)、痛有定處(44.62%)、便秘(44.09%)、入睡困難(40.94%)、肢體困倦(36.22%)、納差(28.87 %)、肢體麻木(28.87 %)、急躁易怒(27.56%)、記憶減退(22.05%)，證候聚類結(jié)果顯示，卒中恢復(fù)期PSD可分為脾腎虧虛證、心脾兩虛證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證和氣虛痰瘀證5個證候類型。按照聚類分析結(jié)果并結(jié)合專家意見，對381例患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示，脾腎虧虛型最為多見占47.77%，其次為氣虛痰瘀證(17.06%)、肝郁脾虛證(15.75%)、氣滯血瘀證(11.81%)、心脾兩虛證(7.61%)。從證候虛實(shí)表現(xiàn)來看，本研究的381例患者中醫(yī)證候80%以上與“虛”相關(guān)，這符合卒中恢復(fù)期的病程階段，與中風(fēng)病和郁病中的虛性病機(jī)心脾兩虛和氣虛血瘀亦有相通之處，但不完全等同于二者的虛證辨證分型，說明卒中后抑郁的發(fā)生有其獨(dú)特的病因病機(jī)演化規(guī)律。首先，本研究選取的病程階段為卒中恢復(fù)期，這一時期的卒中患者證候分布多以虛和瘀為主；其次，郁病之本亦當(dāng)屬虛證，如明代醫(yī)家張景岳[21]認(rèn)為“若憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實(shí)”。龔信[22]在《古今醫(yī)鑒》中亦言虛病致郁治當(dāng)補(bǔ)虛解郁，“或郁久而成病，或久病而成郁……久病兼補(bǔ)虛而兼解郁，陳癥或蕩滌而或銷熔”，可見卒中恢復(fù)期PSD證候分布特征為虛實(shí)夾雜而以虛證表現(xiàn)為主。從相關(guān)臟腑來看，本研究結(jié)果顯示脾腎虧虛為卒中恢復(fù)期PSD患者的主要證候，其他證候特征涉及到心、肝，表明卒中恢復(fù)期PSD的發(fā)生與脾、腎、心、肝的失調(diào)密切相關(guān)。具體而言，心主藏神，肝主疏泄，脾主運(yùn)化為后天之本，腎主骨生髓，腦為髓海、元神之府。中風(fēng)后患者正氣耗傷，因于語言不利、肢體偏癱等功能障礙，而悲憂不解以致心血暗耗、心失所養(yǎng)而神失所藏; 情志抑郁亦可導(dǎo)致肝郁氣滯，郁久化火而上擾心神。思慮過度亦會傷脾，脾失健運(yùn)以致氣血生化不足，不能濡養(yǎng)心神，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。正氣虧虛，臟腑功能減弱，日久終致腎精匱乏，髓?？仗摚裰坏缅︷B(yǎng)而發(fā)為抑郁。同時，患者正氣虛弱、病久無力鼓動血行、運(yùn)化水液而形成痰瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致氣血不暢、臟腑陰陽失調(diào)亦會加重PSD癥狀。

表3 中醫(yī)四診信息聚類后的證候要素判定比較

綜上，正虛是卒中恢復(fù)期PSD發(fā)病的重要因素，病機(jī)總屬臟氣虛弱而尤以脾虛為著。如《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也”，思慮過度、耗傷臟氣，六郁化生[23]。以往有文獻(xiàn)研究表明，PSD的病因病機(jī)總歸于臟腑虛衰[24，25]，與本研究結(jié)果相似。這提示我們臨床治療卒中恢復(fù)期PSD應(yīng)當(dāng)側(cè)重扶正補(bǔ)虛，根據(jù)證候分布特征可分別給予健脾補(bǔ)腎、益氣化瘀、疏肝健脾、行氣活血、補(bǔ)益心脾等療法隨證化裁，在改善患者抑郁狀態(tài)的同時亦能扶持機(jī)體正氣，促進(jìn)患者的整體康復(fù)。

同時，卒中恢復(fù)期是針灸干預(yù)的最佳時期，而針灸治療郁證受到越來越多的關(guān)注和認(rèn)可。早在1996年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的《針灸治療有效疾病目錄》和2016年美國醫(yī)師協(xié)會臨床實(shí)踐指南都確認(rèn)了針灸抗抑郁的療效[26]。近年來，亦有大量文獻(xiàn)報(bào)道針灸療法對PSD具有安全高效的治療價值，但從臨床應(yīng)用來看，尚無較為成熟、公認(rèn)的針灸處方。根據(jù)本研究結(jié)果，針灸治療亦當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為主要原則，如陳楓經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)的“顱底七穴”，具有升發(fā)陽氣、補(bǔ)精填髓之功，證之臨床療效甚好，可作為卒中恢復(fù)期PSD的臨床針灸主方，并隨證加減配穴應(yīng)用。

此外，既往已有研究表明，PSD的發(fā)生與陰虛陽亢、氣虛證的證候分值有關(guān)，分值越高則PSD的發(fā)生率越高[27]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“邪之所湊，其氣必虛”；還有研究表明，早期針灸治療不僅能促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，還可降低PSD的發(fā)生率，說明針灸療法亦有一定的預(yù)防性治療作用。結(jié)合本研究結(jié)果，在卒中恢復(fù)期對具有虛性中醫(yī)證候特征表現(xiàn)的患者，我們應(yīng)當(dāng)高度警惕，早期積極給予患者扶助正氣和針灸干預(yù)等有效的治療措施，使之五臟六腑氣血調(diào)和，從而預(yù)防PSD的發(fā)生，并促進(jìn)卒中患者的整體康復(fù)。

5 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和處理疾病的基本原則，是中醫(yī)臨床個體化診療的體現(xiàn)，而證候分布特征是中醫(yī)證候研究中的重要組成部分和臨床療效評價的基礎(chǔ)。聚類分析又稱集群分析[28]，是在不能明確如何分類的前提下，根據(jù)“物以類聚”的原則，應(yīng)用數(shù)學(xué)方法研究和處理對象，通過距離的遠(yuǎn)近和相似程度來判斷個體是否有聚集現(xiàn)象，將樣本個體或變量指標(biāo)按其特性進(jìn)行分類的一種多元統(tǒng)計(jì)分析方法[29]。本研究應(yīng)用系統(tǒng)聚類的方法對381例卒中恢復(fù)期PSD患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索其中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，并總結(jié)其病位病性特點(diǎn)，在一定程度上揭示卒中恢復(fù)期PSD的臨床證候分布特征，較為符合臨床實(shí)際，有助于指導(dǎo)臨床辨證論治，也可為PSD的預(yù)防、早期干預(yù)和卒中患者整體康復(fù)方案的完善提供依據(jù)，說明利用聚類分析方法研究PSD中醫(yī)證候分型具有可行性，對PSD中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究具有促進(jìn)作用。但本研究僅僅是對PSD中醫(yī)證候的初步探討，尚需要進(jìn)一步的大樣本統(tǒng)計(jì)分析與臨床驗(yàn)證，以實(shí)現(xiàn)卒中恢復(fù)期PSD辨證論治的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。