BRAF突變晚期NSCLC的靶向和免疫治療研究進(jìn)展

李娜 徐艷珺 范云

肺癌是全球癌癥中發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一[1]。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的發(fā)生率為85%-90%，主要包括腺癌（占40%-50%）和鱗癌（占20%-30%）[2]。大約30%的NSCLC患者存在對(duì)靶向治療敏感的基因改變［如表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）重排和c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS protooncogene 1, receptor tyrosine kinase,ROS1）融合］[3]，在肺腺癌中甚至高達(dá)45%[4]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的基因被發(fā)現(xiàn)與NSCLC相關(guān)，其中鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sar-coma viral oncogene homolog B1,BRAF）基因可能是NSCLC中又一個(gè)重要的驅(qū)動(dòng)基因[5]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南已將其作為有效靶點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)篩查推薦[6]。并且，聯(lián)合應(yīng)用BRAF和MEK抑制劑也已成BRAFV600E突變NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而對(duì)于非BRAFV600E突變的肺癌患者仍然遵循無驅(qū)動(dòng)基因的治療方案，缺乏有效的靶向治療策略。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）目前是另一個(gè)治療驅(qū)動(dòng)基因野生型肺癌的重要手段[7]。目前已有研究提示ICI治療BRAF陽(yáng)性的NSCLC有部分獲益。本文將針對(duì)BRAF陽(yáng)性晚期NSCLC患者的靶向和免疫治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 BRAF基因概述

1.1BRAF基因的生物學(xué)特征BRAF基因是一種重要的原癌基因，定位于7號(hào)染色體，有18個(gè)外顯子，編碼BRAF蛋白，與A-RAF和C-RAF同屬于RAF家族[8]，是RAS-RAFMEK-ERK通路的上游調(diào)節(jié)因子，參與絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase, MAPK）級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖中發(fā)揮重要作用。MAPK通路信號(hào)異常主要由RAS和BRAF突變所導(dǎo)致，當(dāng)突變發(fā)生時(shí)，BRAF蛋白磷酸化并使下游細(xì)胞外調(diào)節(jié)激酶（extracellular regulated kinases, ERK）持續(xù)激活，最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[8,9]。所有RAF蛋白都能磷酸化MEK，但BRAF的激酶活性最高[10]。

BRAF基因突變主要發(fā)生于CR3激酶結(jié)構(gòu)域的外顯子11和15，根據(jù)激活RAS的信號(hào)機(jī)制和激酶活性可以將BRAF突變分為三個(gè)功能類別：激酶激活單體V600突變（I類）、激酶激活二聚體非V600突變（II類）和激酶受損的非V600突變異二聚體（III類）[11]。常見的V600E突變是第600位氨基酸上的纈氨酸（V）取代谷氨酸（E），允許BRAF作為結(jié)構(gòu)性活性單體發(fā)揮作用[12]；非V600突變可以增加或削弱BRAF激酶活性，以CRAF介導(dǎo)的方式激活ERK通路[13]。臨床前研究[11]提示，與I類突變相比，II類和III類BRAF突變更有可能與RAS基因突變共存，即非V600突變更有可能發(fā)生RAS共突變，一項(xiàng)大型回顧性研究也得出了這一結(jié)論。Planchard教授[14]在2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）的報(bào)道提示BRAF突變同時(shí)具有KRASG13C、cMET14跳讀、PIK3CA等共突變的患者接受靶向治療同樣顯示療效。

1.2BRAF突變的臨床特征BRAF基因突變是一種廣譜的基因突變，最早發(fā)現(xiàn)于人類尤文氏肉瘤，在惡性實(shí)體瘤中的發(fā)生率約為7%[9]，惡性黑色素瘤中約為50%[8]、甲狀腺乳頭狀癌為36%-53%、散發(fā)性結(jié)直腸癌為5%-22%，低級(jí)別卵巢漿液性癌約為30%[15]。BRAF突變?cè)诜伟┲械臋z出率為1%-3%，以肺腺癌多見[16]，在不同國(guó)家和人種中沒有顯著差異[17-19]，其中V600E突變和非V600E突變各占BRAF突變肺癌的50%[20]。

一項(xiàng)回顧性研究分析了1,837例EGFR突變NSCLC患者的臨床和分子特征，發(fā)現(xiàn)在相同驅(qū)動(dòng)基因的NSCLC患者中，不同的突變亞群可能具有不同的臨床特征，并且他們從相同治療中獲益的程度可能存在差異[21]。另有一項(xiàng)納入了1,046例NSCLC患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變肺癌患者多為女性、不吸煙者，且80%的V600E突變腫瘤具有微乳頭特征，與較短的無病生存期（disease-free survival, DFS）和總生存期（overall survival,OS）顯著相關(guān)，而非V600E突變者均有吸煙史，與預(yù)后無明顯相關(guān)性[17,18]。最近的一項(xiàng)薈萃分析[22]報(bào)告了BRAF突變NSCLC的臨床特征，納入了16項(xiàng)研究共11,711例NSCLC患者，研究提示女性患者中的BRAF突變率略高于男性（3.02%vs2.43%,P=0.02），但這與另一項(xiàng)研究[23]中的薈萃分析結(jié)果相反，而V600E突變患者多無吸煙史，這與以往的研究結(jié)果相同。以上回顧性研究提示，與BRAF非V600E突變相比，V600E突變與NSCLC不良預(yù)后相關(guān)，一線化療的DFS和OS較短，但兩者在性別、年齡方面無顯著差異[24]。2012年-2013年法國(guó)國(guó)家癌癥中心的一項(xiàng)晚期NSCLC分子篩查項(xiàng)目（n=17,664）對(duì)其中的230例BRAF突變患者進(jìn)行了為期1年的治療效果跟蹤評(píng)估[25]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以化療為主的這部分人群一線緩解率僅為23%，二線緩解率僅為9%，且與EGFR陽(yáng)性或ALK陽(yáng)性人群相比，其中位OS及無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）均較短，這項(xiàng)結(jié)果顯示BRAF突變NSCLC患者以化療為主的治療預(yù)后較差。

1.3BRAF突變的檢測(cè) 目前NCCN指南推薦的BRAF突變檢測(cè)方法有Sanger測(cè)序、實(shí)時(shí)聚合酶聯(lián)反應(yīng)（real-time polymerase chain reaction, RT-PCR）、二代測(cè)序（nextgeneration senquencing, NGS）等。Sanger測(cè)序?qū)儆谝淮鷾y(cè)序，主要用于點(diǎn)突變和小變異突變，可以檢測(cè)V600突變及罕見突變，但其靈敏度較低，無法檢測(cè)到染色體拷貝數(shù)和易位的變化[26]，對(duì)腫瘤細(xì)胞的含量要求較高（>20%）[27]。RT-PCR是一種能夠檢測(cè)已知突變的有針對(duì)性的方法，它的檢測(cè)下限較低，能檢測(cè)7%的突變DNA拷貝數(shù)，且價(jià)格低廉，靈敏度達(dá)到97.5%，對(duì)于V600E和V600K的檢出率較高，主要缺點(diǎn)是罕見的BRAF突變亞型經(jīng)常被遺漏[28,29]。NGS能夠同時(shí)進(jìn)行多基因檢測(cè)，包括所有可能的變異類型，比如突變、插入和擴(kuò)增，其DNA檢測(cè)下限為5%，可以獲得更廣泛的分子圖譜，確定患者可能獲得靶向治療的其他罕見基因驅(qū)動(dòng)突變，缺點(diǎn)是耗時(shí)較長(zhǎng)[30]。免疫組化（immunohistochemistry, IHC）是檢測(cè)BRAFV600E突變的另一個(gè)可選方法，最常用的抗體是單克隆抗體VE1，具有較高的敏感性和特異性[31]，對(duì)于所有BRAF非V600E突變的檢測(cè)特異性也能達(dá)到100%。它的主要缺點(diǎn)在于由于BRAFV600E的高度異質(zhì)性或低豐度可能出現(xiàn)假陰性，并且目前缺乏BRAFV600K或其他變異體的抗體，這種診斷測(cè)試不能確定是否存在其他突變。此外，由于IHC識(shí)別蛋白質(zhì)而不是DNA，因此IHC和基于DNA的檢測(cè)結(jié)果之間可能存在差異[28]。上述檢測(cè)方法均以組織活檢為基礎(chǔ)，但近年來液體活檢發(fā)展迅速，成為許多無法獲取組織標(biāo)本患者的替代選擇。但由于血液缺乏解剖學(xué)特異性，血液中BRAF突變DNA的存在并不能提示腫瘤的數(shù)量或腫瘤的來源，液體活檢仍存在局限性[28]。

2 BRAF突變NSCLC的靶向治療

BRAF陽(yáng)性NSCLC患者的靶向治療藥物主要包括BRAF抑制劑和MEK抑制劑，既往的研究發(fā)現(xiàn)兩種靶向藥物聯(lián)合治療療效優(yōu)于單藥[32-34]。

2.1 BRAF抑制劑

2.1.1 維羅非尼（Vemurafenib） 維羅非尼是BRAF的選擇性抑制劑，能有效抑制BRAF V600E的活性，半數(shù)抑制濃度（half maximal inhibitory concentration, IC50）可達(dá)到31 nmol/L，2011年被美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)治療含有BRAFV600E突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。維羅非尼治療NSCLC有抗腫瘤活性的第一個(gè)確鑿證據(jù)來自一項(xiàng)針對(duì)BRAFV600E陽(yáng)性非黑色素瘤癌癥的籃子研究[35]。這項(xiàng)研究中的NSCLC隊(duì)列入組了19例BRAFV600E陽(yáng)性的經(jīng)治患者，接受維羅非尼單藥治療，第8周客觀緩解率（objective response rate, ORR）達(dá)到42%，中位PFS為7.3個(gè)月，12個(gè)月OS為66%。研究結(jié)果達(dá)到了預(yù)設(shè)終點(diǎn)，隨后進(jìn)行了隊(duì)列擴(kuò)展，共納入62例NSCLC患者，其中包括54例經(jīng)治患者和8例初治患者[36]。經(jīng)過平均10.7個(gè)月的隨訪，經(jīng)治患者ORR為37.0%（95%CI: 24.3%-51.3%），中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS達(dá)到15.4個(gè)月。初治患者的ORR為37.5%（95%CI: 8.5%-75.5%），中位PFS為12.9個(gè)月，中位OS未成熟，最常見的不良反應(yīng)是惡心（40%）。與經(jīng)治患者相比，維羅非尼作為初治患者一線治療時(shí)的PFS延長(zhǎng)了1倍。

在一項(xiàng)回顧性EURAF隊(duì)列研究中，共納入35例BRAF突變晚期NSCLC患者，其中包括29例V600E突變、6例非V600E突變，接受不同的BRAF抑制劑治療，包括維羅非尼、達(dá)拉非尼或索拉非尼[16]。31例患者接受一種BRAF抑制劑，4例患者前后接受了兩種抑制劑。接受BRAF單藥靶向治療患者的ORR為53%（95%CI: 35.1%-70.2%），疾病控制率（disease control rate, DCR）為85%（95%CI:68.9%-95.0%）。其中24例接受維羅非尼治療的可評(píng)價(jià)患者，ORR為54%（95%CI: 32.8%-74.4%），DCR為96%（95%CI: 78.9%-99.9%）?？傮w人群的中位PFS為5個(gè)月，OS為10.8個(gè)月；V600E突變組的PFS為9.3個(gè)月，非V600E突變組PFS為1.5個(gè)月。

法國(guó)國(guó)家癌癥研究所有一項(xiàng)關(guān)于維羅非尼的籃子試驗(yàn)[37]，以評(píng)估維羅非尼對(duì)BRAF陽(yáng)性實(shí)體瘤的療效和安全性。在NSCLC隊(duì)列中有118例患者，包括101例BRAFV600突變，17例BRAF非V600突變，BRAFV600突變分別為97例V600E、2例V600K、1例V600D和1例V600M，中位隨訪時(shí)間為23.9個(gè)月。在BRAF非V600隊(duì)列中，沒有觀察到客觀反應(yīng)，該隊(duì)列被停止。在BRAFV600隊(duì)列中，ORR為44.9%，中位PFS為5.2個(gè)月（95%CI: 3.8-6.8），OS為10個(gè)月（95%CI: 6.8-15.7）。以上研究均提示BRAFV600E突變肺腺癌患者相比非V600E突變的患者更能從靶向治療中獲益。

2.1.2 達(dá)拉非尼（Dabrafenib） 達(dá)拉非尼是BRAF激酶的可逆性抑制劑，通過抑制失控的BRAF蛋白抑制腫瘤生長(zhǎng)。達(dá)拉非尼對(duì)BRAF突變NSCLC患者有效，最初是在一項(xiàng)I期試驗(yàn)[38]中發(fā)現(xiàn)的，該試驗(yàn)招募BRAF突變實(shí)體瘤患者。在這項(xiàng)研究中，唯一的BRAFV600E突變NSCLC患者對(duì)該治療有反應(yīng)，后來的全球研究中發(fā)現(xiàn)其作用類似于維羅非尼，2013年FDA批準(zhǔn)其用于治療BRAFV600E突變黑色素瘤。

Planchard教授[32]發(fā)起的BRF113828 II期臨床研究中，84例BRAFV600突變NSCLC患者接受單藥達(dá)拉非尼治療，其中包括78例經(jīng)治患者和6例初治患者。結(jié)果顯示達(dá)拉非尼的ORR為33%，DCR為58%，中位PFS為5.5個(gè)月，中位OS為12.7個(gè)月。84例患者中有35例（42%）發(fā)生了嚴(yán)重不良事件，但大多數(shù)不良反應(yīng)是可耐受的。這項(xiàng)二期臨床研究提示達(dá)拉非尼單藥治療在BRAFV600E陽(yáng)性NSCLC患者中有一定的抗腫瘤活性，但治療效果有限。

2.2 達(dá)拉非尼聯(lián)合Trametinib BRAF抑制劑單藥的耐藥機(jī)制可能與MAPK通路的重新激活有關(guān)，如果在BRAF抑制劑中加入MEK抑制劑，可能通過阻斷ERK信號(hào)通路，從而延長(zhǎng)了患者的疾病控制時(shí)間[9]。達(dá)拉非尼聯(lián)合Trametinib在治療BRAFV600E突變的NSCLC患者中表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)[39]。

BRF113928是一項(xiàng)達(dá)拉非尼單藥或聯(lián)合曲美替尼治療BRAFV600E突變經(jīng)治或初治晚期NSCLC患者的II期臨床研究，研究分為三個(gè)隊(duì)列：隊(duì)列A是達(dá)拉菲尼單藥組，隊(duì)列B是達(dá)拉非尼與曲美替尼聯(lián)合治療經(jīng)治患者組，隊(duì)列C是聯(lián)合治療初治患者組。

隊(duì)列B入組了57例患者，ORR達(dá)到了63.2%（95%CI:49.3%-75.6%），中位PFS為9.7個(gè)月（95%CI: 6.9-19.6），6個(gè)月OS為65%（95%CI: 51%-76%），數(shù)據(jù)截止時(shí)，中位OS不成熟[33]。初治組中共36例患者接受一線達(dá)拉非尼加曲美替尼治療，經(jīng)過中位15.9個(gè)月隨訪，ORR為64%（95%CI: 46%-79%），DCR為75%（95%CI: 58%-88%），中位PFS為10.9個(gè)月（95%CI: 7.0-16.6），中位OS為24.6個(gè)月（95%CI: 12.3-未達(dá)），最常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱[34]。隊(duì)列C中共36例初治患者接受一線聯(lián)合治療，中位PFS為10.9個(gè)月（95%CI: 7.0-16.6），中位OS為24.6個(gè)月，ORR達(dá)到64%[34]。與單藥BRAF靶向治療相比，雙靶聯(lián)合在一線和后線治療BRAFV600E突變的NSCLC中均顯示出獲益?；谶@項(xiàng)研究，2017年FDA批準(zhǔn)了BRAF-MEK雙靶治療BRAFV600E突變的晚期NSCLC患者[4]。

法國(guó)的GFPC真實(shí)世界研究[40]納入了40例既往經(jīng)治或未治的晚期BRAFV600E突變NSCLC患者，接受達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療。結(jié)果顯示，中位PFS和OS分別為17.5個(gè)月（95%CI: 7.1-23.0）和25.5個(gè)月（95%CI: 16.6-未達(dá)）。9例接受一線治療患者的中位PFS為16.8個(gè)月（95%CI: 6.1-23.2），中位OS為21.8個(gè)月（95%CI: 1.0-未達(dá)），31例接受二線及以上治療的患者中位PFS和OS分別為16.8個(gè)月（95%CI: 6.1-23.2）和25.5個(gè)月（95%CI: 16.6-未達(dá)），其中不良事件導(dǎo)致7例患者（18%）永久停止治療，8例患者（20%）中斷治療，研究提示達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療經(jīng)治或未治的BRAF V600E晚期NSCLC表現(xiàn)出客觀的有效性和可控的安全性。

在一項(xiàng)中國(guó)NSCLC患者的回顧性研究[41]中，共納入65例患者，其中54例存在BRAFV600E突變，11例是非V600E突變。在接受BRAF抑制劑治療的30例V600E突變患者中，維羅非尼單藥、達(dá)拉非尼單藥以及達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療的中位PFS分別為7.8個(gè)月、5.8個(gè)月和6個(gè)月（P=0.970）。對(duì)于一線化療，V600E和非V600E患者的中位PFS相似（5.4個(gè)月vs5.4個(gè)月，P=0.825）。這項(xiàng)研究提示BRAF靶向治療對(duì)攜帶BRAFV600E突變的中國(guó)NSCLC患者有臨床獲益。

2.3 其他新藥 Lifirafenib（BGB-232）是一種新型的RAF家族關(guān)鍵激酶和EGFR抑制劑，它對(duì)BRAFV600突變的實(shí)體瘤的療效評(píng)估正處于一期臨床試驗(yàn)階段[42]。在這項(xiàng)一期研究中，53例BRAF突變實(shí)體瘤患者中，8例（15.1%）獲得部分緩解（partial response, PR），27例（50.9%）為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），結(jié)果提示Lifirafenib治療BRAFV600突變實(shí)體瘤患者有一定程度的獲益，但有必要進(jìn)一步研究Lifirafenib單藥治療或聯(lián)合使用的安全性和有效性。目前Lifirafenib聯(lián)合MEK抑制劑治療BRAF突變實(shí)體瘤的I期/II期試驗(yàn)已經(jīng)開始招募（NCT03905148）。

所有的BRAF突變都會(huì)激活ERK磷酸化，因此推測(cè)ERK信號(hào)通路調(diào)控的轉(zhuǎn)錄因子是BRAF突變的潛在下游靶點(diǎn)[9]，BRAF和MEK抑制劑的獲得性耐藥可能與MAPK信號(hào)通路中ERK的重新激活有關(guān)。臨床前證據(jù)也發(fā)現(xiàn)小分子ERK抑制劑能延緩耐藥性的出現(xiàn)。在一項(xiàng)多中心I期劑量遞增和擴(kuò)展的臨床試驗(yàn)（NCT01781429）[43]中，BRAF基因突變患者共91例，ERK激酶抑制劑Ulixertinib在BRAFV600和非V600突變的實(shí)體瘤中均顯示出抗腫瘤活性，其中28例BRAF非V600突變中50%有客觀反應(yīng)。這項(xiàng)研究首次提供了臨床證據(jù)，提示BRAF非V600突變可能通過下游ERK抑制而起作用，這為治療BRAF非V600突變的實(shí)體瘤患者提供了新的研究靶點(diǎn)。

磷脂肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白（phosphoinositide-3 kinase/protein kinase B/mammalian target of rapamycin, PI3K/AKT/mTOR）通路參與了多種實(shí)體腫瘤的發(fā)生，包括黑色素瘤、NSCLC、乳腺癌、結(jié)腸癌等，可能是BRAF-MEK靶向治療獲得性耐藥機(jī)制之一。PX-866是一種不可逆異構(gòu)體PI3K抑制劑，與BRAF抑制劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)黑色素瘤細(xì)胞株的增殖有協(xié)同抑制作用。Yam等[44]在晚期BRAFV600突變腫瘤患者中進(jìn)行了PX-866和維羅非尼聯(lián)合用藥的多中心I期研究，以確定PX-866和維羅非尼的聯(lián)合用藥的安全性。由于這項(xiàng)研究沒有招募到BRAF突變的NSCLC患者，聯(lián)合用藥對(duì)這類患者的療效是未知的，但聯(lián)合使用PI3K抑制劑和BRAF抑制劑可能是治療BRAFV600突變肺癌患者的另一種新的嘗試。

3 BRAF突變NSCLC的免疫治療

在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的NSCLC患者中，ICI的活性相當(dāng)弱，對(duì)于未經(jīng)選擇的NSCLC患者有效率為14%-20%[45]。因此，免疫治療在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性肺癌患者中的療效仍在探索階段，免疫治療在攜帶BRAF突變的NSCLC患者中的有效性也尚不明確。

IMMUNOTARGET是一項(xiàng)回顧性分析免疫治療在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性晚期NSCLC中療效的臨床研究[46]。研究納入551例各類驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性肺癌患者，其中BRAF隊(duì)列中入組了43例，中位治療線數(shù)為二線，程序性細(xì)胞死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）中位表達(dá)水平是50%，ORR為24%，中位PFS為3.1個(gè)月，中位OS為13.6個(gè)月，這項(xiàng)研究提示免疫治療對(duì)BRAF突變的NSCLC患者的療效有限，BRAFV600E與其他BRAF突變的生存獲益也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在另一項(xiàng)GFPC研究[47]中也得出了相似的結(jié)論。

表1 BRAF突變晚期NSCLC靶向治療臨床研究匯總Tab 1 Summary of clinical study of targeted treatment for BRAF-mutant advanced NSCLC

在另一項(xiàng)以色列多中心回顧性研究[48]中，入組了39例BRAF突變晚期NSCLC患者，隊(duì)列包括21例BRAFV600E突變患者（A組）和18例BRAF非V600E突變患者（B組）。A組和B組中分別有42%和50%的病例PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）（P=0.05）。在39例患者中，22例患者（A組57%，B組55%）接受了免疫治療（Nivolumab,n=11;Pembrolizumab,n=10; Atezolizumab,n=1）。結(jié)果表明免疫治療的ORR為28%，在V600E和非V600E突變隊(duì)列中免疫治療療效與PD-L1表達(dá)水平之間無顯著相關(guān)性。這項(xiàng)研究的局限性是缺乏接受ICI治療的BRAF野生型患者作為對(duì)照，在意大利的一項(xiàng)回顧性研究[49]中補(bǔ)充了這一不足，這項(xiàng)研究共1,588例NSCLC患者接受Nivolumab二線治療，BRAF狀態(tài)未知人群OS為11.0個(gè)月，而BRAF野生型亞組和BRAF突變亞組的OS分別為11.2個(gè)月和10.3個(gè)月，ORR分別為9.1%和19.6%。因此，BRAF突變患者二線使用Nivolumab治療療效有限。

在2020年中國(guó)的一項(xiàng)多中心回顧性研究[50]中，收集了4,178例患者免疫治療的信息，探索免疫治療在BRAF突變NSCLC患者中的療效。在BRAF突變型和BRAF野生型亞組分析中，野生型的PD-L1表達(dá)高于突變型（P=0.198），而突變型的TMB高于野生型（P=0.009），但OS在兩組之間沒有差異（P=0.334）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)BRAF非V600E組的中位OS遠(yuǎn)高于BRAFV600E組（14個(gè)月vs5個(gè)月），且達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.017）。

綜上，免疫治療在靶向治療耐藥的BRAF突變型患者的二線或后線治療中，療效與未經(jīng)選擇的患者無顯著差異，BRAF突變型NSCLC患者從免疫治療中有一定獲益，但非常有限[49]。筆者收集了目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)或者包含BRAF突變NSCLC患者的靶向或者免疫治療的臨床研究，如表2所示。所有資料均來源于https://www.chinadrugtrials.org.cn和https://www.clinicaltrials.gov。

表2 BRAF突變晚期NSCLC患者的靶向或免疫臨床研究概況Tab 2Summary of clinical studyof targeted treatment andimmunotherapy for BRAF-mutant advanced NSCLC

4 探索與展望

目前BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑是治療BRAFV600E突變的晚期NSCLC患者最有效的策略，且不受治療線數(shù)的影響[51]。對(duì)于靶向治療耐藥的患者，免疫治療對(duì)其有一定療效，但獲益有限，雙靶治療聯(lián)合免疫治療仍處于研究探索階段。

盡管靶向治療已經(jīng)取得了顯著的療效，但大部分患者的耐藥仍不可避免。目前對(duì)黑色素瘤的獲得性耐藥機(jī)制研究較多，對(duì)NSCLC患者的BRAF靶向耐藥機(jī)制尚未完全闡明。在對(duì)BRAF抑制劑耐藥的黑色素瘤患者中檢測(cè)到了PTEN缺失，且具有PTEN缺失的患者接受BRAF抑制劑治療的PFS更短，這或許提示PTEN缺失與BRAF抑制劑原發(fā)耐藥有關(guān)[51]。有相關(guān)研究[52-54]報(bào)道BRAFV600E突變NSCLC患者靶向治療出現(xiàn)耐藥，涉及KRASG12D、KRASG12V或NRASQ61K突變的出現(xiàn)，且最初的BRAFV600E驅(qū)動(dòng)突變并未消失，因此RAS抑制劑聯(lián)合BRAF抑制劑雙靶治療減少耐藥的發(fā)生可能是一種新的研究方向。此外，BRAFV600E突變也被發(fā)現(xiàn)可能是第三代TKI奧希替尼的耐藥機(jī)制之一，有病例報(bào)道使用奧西替尼耐藥的EGFR突變患者接受達(dá)拉非尼、曲美替尼和奧希替尼三靶治療獲得了13.4個(gè)月的臨床應(yīng)答[55]，但其安全性及有效性仍有待后續(xù)大樣本的研究。

目前針對(duì)BRAF非V600E突變的NSCLC的治療策略尚未有系統(tǒng)的靶向治療方案，化療仍是其首選的治療方案。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究[24]發(fā)現(xiàn)MEK抑制劑和EGFR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可以使BRAF非V600E突變型小鼠肺癌瘤體顯著退縮?？赡艿臋C(jī)制是，在激酶活性升高的BRAF非V600E細(xì)胞中，EGFR通過野生型CRAF激活MAPK信號(hào)，使RAS強(qiáng)烈激活，但EGFR抑制劑可以中斷此途徑。因此，EGFR突變?cè)诩せ頜APK信號(hào)中起關(guān)鍵作用，在激酶活性降低的BRAF非V600E突變細(xì)胞中也是MAPK信號(hào)的主要調(diào)節(jié)因子。EGFR抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑或許可以使BRAF非V600E患者受益，但需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

5 總結(jié)

BRAF突變是NSCLC的不良預(yù)后因子，目前雙靶聯(lián)合是BRAFV600E突變晚期NSCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)方案，對(duì)比單靶治療、化療和免疫治療，雙靶治療顯示出療效和安全性上的雙重優(yōu)勢(shì)。探索耐藥機(jī)制、克服耐藥機(jī)制以及研發(fā)新型的靶向藥物是目前BRAF突變晚期NSCLC的熱門研究方向。