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    外科治療兒童非結(jié)核分枝桿菌性頸淋巴結(jié)炎二例

    2021-11-05 07:47:04SusanPenelopeCadzow范齊文路光中滕國良
    臨床小兒外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)炎膿腫結(jié)核

    李 會 李 欣 Susan Penelope Cadzow 范齊文 路光中 滕國良

    非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)是指除了結(jié)核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌,廣泛存在于土壤、河流、工礦等自然環(huán)境以及人類生活環(huán)境之中。 根據(jù)NTM 侵犯部位的不同,分為NTM 肺病、NTM淋巴結(jié)病、NTM 皮膚病及播散性NTM 病。 國外有文獻報道,兒童NTM 頸部淋巴結(jié)炎占頭頸部分枝桿菌性淋巴結(jié)炎的95%以上,但在我國報道較少[1]。 現(xiàn)回顧性分析上海嘉會國際醫(yī)院2020 年4 月至2020 年6 月收治的2 例兒童NTM 頸部淋巴結(jié)炎患者的臨床資料,總結(jié)該病診治經(jīng)驗。

    病例1,男,29 個月,英國國籍,出生于英國,由英國來滬旅游。 患者因右頸部碰撞樹干后腫脹2 周就診,初起微痛,3 d 后疼痛自行好轉(zhuǎn),但腫脹仍然存在,病程中無發(fā)熱、納差、消瘦及盜汗等其他異常。 查體發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大,約1.5 cm×1 cm,無觸痛,可推動,皮膚表面無異常。 頸部B 超提示淋巴結(jié)增大,血流豐富,直徑約2 cm(圖1A),考慮為反應性淋巴結(jié)增大。 7 d 后復診,查體提示右頸部局部腫脹面積增大,約3 cm×2 cm,皮膚表面呈暗紅色,中央略軟;復查B 超提示右頸部頜下腺處膿腫形成,直徑約2.1 cm(圖1B)。詳細詢問病史,發(fā)現(xiàn)患者出生后未接種卡介苗(Bacille Calmette-Guérin,BCG)。 結(jié)核分枝桿菌特異性細胞免疫反應(Quantiferon Gold In-Tube test,QFT)及其他常見病毒血清檢查均提示陰性,胸片無異常。 予穿刺,未見膿液,行淋巴結(jié)切除術(shù),術(shù)中見數(shù)枚淋巴結(jié)腫大,遂切除腫大淋巴結(jié),病理檢查結(jié)果提示為肉芽腫樣病變(圖2)。 隔日換藥,見傷口分泌物,多次涂片顯示抗酸(acid-fast bacilli,AFB)染色陽性,3 周后頸部增強CT 檢查提示邊緣強化、中央低信號膿腫,脂肪帶少(圖3),提示傷口膿腫形成(圖4)。 分泌物培養(yǎng)6 周后長出菌落,后不再生長;返回英國當?shù)蒯t(yī)院就診,于英國當?shù)亻T診繼續(xù)換藥5 周后傷口愈合(圖5),隨訪12 個月未見復發(fā)和新發(fā)病灶,無竇道形成。

    圖1 非結(jié)核分枝桿菌頸淋巴結(jié)炎患者(病例1)頸部B 超圖 注 A:發(fā)病2 周后B 超檢查提示淋巴結(jié)腫大;B:發(fā)病3 周后B超檢查提示淋巴結(jié)腫大伴液化 圖2 結(jié)核分枝桿菌頸淋巴結(jié)炎患者(病例1)淋巴結(jié)活檢HE 染色病理結(jié)果 注 肉芽腫形成(綠色箭頭,HE 染色,×100) 圖3 結(jié)核分枝桿菌頸淋巴結(jié)炎患者(病例1)膿腫形成增強CT 圖 注 膿腫周邊少量脂肪帶(紅色箭頭) 圖4 淋巴結(jié)活檢后3 周膿腫形成 圖5 傷口換藥8 周后愈合 圖6 發(fā)病2 個月后皮膚表面呈紫羅蘭色,進入臨床Ⅲ期 注 皮膚呈紫羅蘭色(紅色箭頭) 圖7 淋巴結(jié)切除后第10 個月隨訪照片 注 傷口愈合良好(紅色箭頭)Fig.1 Neck lymph node ultrasound of Case 1 Fig.2 Histopathology of neck lymph node in Case 1 (HE,×100) Fig.3 Neck abscess contrast CT scan of Case 1 Fig.4 Abscess formation at 3 weeks after neck lymph node biopsy of Case 1 Fig.5 Wound healed after an 8-week treatment of dress changing Fig.6 After an onset of 2 months,violaceous discoloration of overlying skin indicated stage Ⅲ Fig.7 Wound healed well after lymphadenectomy

    病例2,男,14 個月,法國國籍,出生于中國,一直生活在上海。 因左頸部淋巴結(jié)腫大2 d 就診。 查體發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大,約1 cm×1.5 cm,質(zhì)韌,無觸痛;血常規(guī)、血沉、EB 病毒及QFT 檢查均未見異常,B 超檢查提示淋巴結(jié)反應性增大。 予口服阿莫西林抗炎2 周,淋巴結(jié)略變小。 2 個月后患者左頸部淋巴結(jié)再次變大,并開始變紅、變軟,查體左頸部局部紅腫,約1 cm×1 cm,呈紫羅蘭色(圖6),無明顯觸痛。 B超檢查提示頸部淋巴結(jié)液化。 追問病史,患者出生后至今未行BCG 接種。 予細針穿刺膿腫部位,抽出少許黃色膿性液體,AFB 染色陽性,結(jié)合病例1 的診治經(jīng)驗,診斷為NTM 頸部淋巴結(jié)炎,予淋巴結(jié)根治性切除術(shù)。 術(shù)中沿液化的淋巴結(jié)周圍完整切除,周圍淋巴結(jié)無腫大,放置引流皮片。 術(shù)后24 h 拔除皮片,傷口換藥、拆線,愈合良好,隨訪10 個月,未見復發(fā)和新發(fā)病灶,無竇道形成(圖7)。 病理檢查提示肉芽腫性病變;分泌物培養(yǎng)7 周后見菌落,后停止生長。

    討論 兒童NTM 感染發(fā)病率為0.8/10 萬至4.5/10 萬,總體呈上升趨勢。 由于部分兒童NTM 感染并無癥狀,且NTM 不會出現(xiàn)交叉感染,所以大多數(shù)國家并不要求NTM 登記上報[2]。 臨床上根據(jù)細菌的生長速度將NTM 分為快生長分枝桿菌(rapidly growing mycobacteria,RGM)和慢生長分枝桿菌(slowly growing mycobacteria,SGM),SGM 往往培養(yǎng)數(shù)周后才出現(xiàn)菌落[3]。 本組2 例臨床進展緩慢,膿液培養(yǎng)近2 個月方見菌落,提示可能為SGM。 NTM 頸淋巴結(jié)炎大多數(shù)由病原菌進入口咽部黏膜引起,其次是外傷引起[4]。 本組病例1 有明確的頸部外傷史,考慮其發(fā)病可能與外傷有關(guān)。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將NTM 頸淋巴結(jié)炎分為四期:Ⅰ期表現(xiàn)為頸部(下頜下區(qū)、腮腺區(qū)或耳前區(qū))無痛性腫脹,無全身癥狀;Ⅱ期表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大,伴輕度壓痛;Ⅲ期出現(xiàn)皮膚表面受累,皮膚呈粉紅色至紫羅蘭色;Ⅳ期表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)液化,皮膚呈羊皮紙樣變薄,后破潰,形成皮膚竇道[5]。 本組2 例病初均表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大,病例2 發(fā)病8 周后皮膚由粉紅色變成紫羅蘭色,進入Ⅲ期。

    由于NTM 生長緩慢,培養(yǎng)條件苛刻,確診具有極大的挑戰(zhàn)性。 臨床上需與結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎及細菌性急性化膿性頸淋巴結(jié)炎相鑒別。 細菌性急性化膿性頸淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為起病急、觸痛,伴隨發(fā)熱等全身癥狀,且分泌物AFB 染色陰性;而NTM 頸淋巴結(jié)炎進展期可發(fā)生淋巴結(jié)液化,增強CT檢查可提示邊緣強信號、中央低信號的膿腫,有少量脂肪帶。結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎多數(shù)發(fā)生在年齡較大的兒童,可合并呼吸系統(tǒng)及全身癥狀;而NTM 頸淋巴結(jié)炎多發(fā)生于嬰幼兒,無肺部及全身癥狀,頸部淋巴結(jié)所在皮膚呈紫羅蘭色是其典型表現(xiàn)[6]。 結(jié)核菌素(purified protein derivation of tuberculin,PPD)皮膚試驗中,如果皮膚硬結(jié)直徑在15 mm 以上,提示為TB 感染;硬結(jié)直徑在5 ~9 mm,提示為NTM;但由于該方法與卡介苗接種存在交叉反應,易出現(xiàn)假陽性,目前基本不用該方法診斷TB 和NTM[7]。 NTM 病理檢查可見鏡下表現(xiàn)與TB 相似,為干酪樣壞死、壞死性肉芽腫、纖維干酪樣反應、多核巨細胞以及小膿腫,很難與結(jié)核感染相鑒別[8]。 QFT 是鑒別結(jié)核(tuberculosis,TB)與NTM 的主要手段,是當前診斷TB 特異度和靈敏度均較高的檢驗指標;70%~80%的TB 淋巴結(jié)炎QFT 表現(xiàn)為陽性,而NTM 的淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為陰性[6]。

    NTM 的診斷需滿足以下條件: ①具有典型的臨床表現(xiàn)和(或)特征性影像學表現(xiàn); ②除外其他具有類似臨床表現(xiàn)的疾病; ③診斷為其他疾病而臨床治療無效; ④實驗室檢查證實為NTM(除外標本污染),或兩次不同時間段標本檢測陽性;頸部NTM 淋巴結(jié)炎在臨床上根據(jù)慢性病程、單側(cè)淋巴結(jié)腫大、皮膚呈紫羅蘭色以及分泌物AFB 染色陽性、病理檢查見肉芽腫樣病變并除外結(jié)核感染,可以做出診斷[2,3]。 本組2 例病初均表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大,無法診斷;病例1傷口出現(xiàn)分泌物,涂片抗酸染色陽性,遂考慮診斷;病例2 發(fā)病3 周后皮膚由粉紅色變成紫羅蘭色,進入Ⅲ期,結(jié)合穿刺膿液涂片抗酸染色陽性,考慮該病。

    NTM 淋巴結(jié)炎的治療方式有外科手術(shù)切除、期待療法及抗感染治療。 對于NTM 頸淋巴結(jié)炎的確診或疑似病例,初始治療方案為手術(shù)切除;絕大多數(shù)病例經(jīng)淋巴結(jié)切除后可治愈,治愈率達70%~100%[5]。 累及皮膚的NTM 需連同皮膚一起完整切除;對于周圍的反應性淋巴結(jié)增生或炎性組織,可予以保留,特別是周圍有重要神經(jīng)時;不建議切開引流或部分切除,因為可能導致慢性竇道形成或復發(fā)[9]。 在抗感染治療問題上,一方面NTM 對大多數(shù)藥物出現(xiàn)多藥耐藥,另一方面74%的患者會出現(xiàn)藥物不良反應,故對NTM 引起的頸淋巴結(jié)炎通常不首選抗感染治療[10]。 對于不能完全切除或無法切除、有面神經(jīng)等重要神經(jīng)損傷風險的病例,可結(jié)合臨床予以密切隨訪或藥物治療。

    有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),NTM 感染的發(fā)病率在部分實行卡介苗接種的瑞典,較普遍實行新生兒BGC 接種的芬蘭高出30倍;在捷克和瑞典,停止廣泛性新生兒BCG 接種后,兒童NTM 感染率急劇上升,這提示新生兒時期接種BCG 可能同時有利于預防NTM 感染[11]。 也有研究發(fā)現(xiàn),接種BCG 后可以通過Th1/Th2/Th7 及IFN-Y 等細胞因子,參與NTM 的免疫預防,這為醫(yī)療實踐中,通過接種BCG 來預防NTM 病,提供了有力的依據(jù)[12]。 本組2 例患者均未接種BCG,但NTM感染是否與未接種BCG 有關(guān),還需要更多的證據(jù)支持。

    在以往臨床實踐中,對未接種BCG 疫苗的淋巴結(jié)腫大,通??紤]結(jié)核桿菌感染可能性大;但隨著NTM 的流行和檢測率的增加,在排除結(jié)核性淋巴結(jié)炎時,需要考慮NTM 性淋巴結(jié)炎;對于NTM 頸淋巴結(jié)炎,不累及重要神經(jīng)時,手術(shù)切除是首選治療方案。

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