低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)高齡患者平衡功能和抑郁狀態(tài)的療效觀察

陳 梅， 付叢會(huì)， 余小萍， 王 剛， 徐 英

（1.上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海201599；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.老年病科，b.神經(jīng)內(nèi)科，上海200025）

約35%的70歲以上老年人及61%的80歲老年人存在平衡功能障礙，老年人平衡功能障礙產(chǎn)生的最直接后果就是跌倒[1-2]。 隨著人口壽命的延長以及少動(dòng)生活方式的加劇，跌倒成為老年人常見的嚴(yán)重問題，其高發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。抗阻訓(xùn)練除了為老年人提供單獨(dú)的肌肉力量改善外，還能改善深、淺層肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，有益于平衡能力的提升，即使90歲以上老年人也可以實(shí)現(xiàn)功能性能力的顯著提高[4-5]。?zkal等[6]研究證明，老年人核心及下肢肌肉的厚度都是重要的平衡決定因素，但隨著年齡的增長，肌肉和關(guān)節(jié)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和功能退化，表現(xiàn)為肌肉量減少及收縮力減弱，因而改善核心肌群及下肢肌力在改善老年人平衡功能方面有重要意義。

老年人抑郁障礙患病率為5%～15%，而長期在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中的老年患者30%～40%有抑郁癥狀,抑郁癥發(fā)病率為12%～16%,長期護(hù)理環(huán)境中老年人抑郁或抑郁狀態(tài)發(fā)生率明顯高于社區(qū)老年人[7-9]。如何有效防治住院老年人抑郁障礙這一問題已引起越來越多研究者的關(guān)注。然而，目前多數(shù)老年抑郁常未被識(shí)別和得到合適的治療，老年抑郁患者因缺乏規(guī)范性治療不僅造成患者情感上的痛苦，而且嚴(yán)重影響其日常生活能力，給患者及其家人帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)不僅改善軀體功能，對(duì)心理也有積極作用。Kek?l?inen等[10]開展為期9個(gè)月的訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示抗阻訓(xùn)練開展初期即對(duì)抑郁狀態(tài)起改善作用。

需要指出的是老年人平衡功能與抑郁也存在相互關(guān)系，老年人軀體功能的改善，帶來日常生活活動(dòng)能力及社交能力的提升，有助于改善其心理狀態(tài)，而抑郁的嚴(yán)重程度也與跌倒的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[11]。本研究觀察低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)高齡老人平衡功能和抑郁狀態(tài)的療效，結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2019年6月在我院住院老年患者60例，其中男性28例?；加懈哐獕翰　⑻悄虿?、慢性冠脈疾病、慢性阻塞性肺疾?。ǚ€(wěn)定期）。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分≥24分[12]；②站立平衡≥1級(jí)，能夠根據(jù)治療師的指令完成動(dòng)作；③老年抑郁量表評(píng)分≥5分[13]；④在護(hù)理醫(yī)院住院時(shí)間≥6個(gè)月；⑤年齡≥75歲；⑥自愿且配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重抑郁，正接受其他抗抑郁治療者；②存在嚴(yán)重的心、肺、腎等功能不全，存在其他影響平衡功能的嚴(yán)重急、慢性疾病，如腦血管病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、慢性心力衰竭、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、椎間盤突出癥等。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選對(duì)象均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（見表1）。

表1 2組一般資料比較[均n=30，±s/n(%)]

表1 2組一般資料比較[均n=30，±s/n(%)]

BMI：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）。

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二、方法

2組患者均接受常規(guī)藥物治療與日常護(hù)理，戒煙，低鹽、低鈉清淡飲食，少量多餐，保持情緒穩(wěn)定，避免過激情緒。對(duì)照組每天在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行30 min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、牽伸、肌力與肌耐力、平衡和步行訓(xùn)練。每天1次，每周5次，持續(xù)6個(gè)月。研究組在接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，共3組動(dòng)作，每次訓(xùn)練總時(shí)間為30 min，每天1次，每周5次，持續(xù)6個(gè)月。為保證受試者訓(xùn)練姿勢(shì)準(zhǔn)確，確保訓(xùn)練效果，需要1名經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)治療師給予正確的指導(dǎo)和必要的提示。每組動(dòng)作按照正確的方式和節(jié)奏在所屬器械上完成訓(xùn)練。訓(xùn)練負(fù)荷根據(jù)Borg指數(shù)，即主觀用力程度分級(jí)（rating of perceived exertion，RPE）選擇10～12等級(jí)，為“輕松”時(shí)的輕負(fù)荷（在低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練期間將“輕松”認(rèn)作是負(fù)荷的上限基準(zhǔn)）[14]。訓(xùn)練內(nèi)容包括：①水平腿部推蹬機(jī)，訓(xùn)練股四頭肌、腿后肌群、腓腸肌和比目魚肌，以強(qiáng)化訓(xùn)練髖、膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)；②伸展彎曲機(jī)，訓(xùn)練股四頭肌，以訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)伸展；③身體伸展彎曲機(jī)，訓(xùn)練肌肉腹部肌群，以訓(xùn)練軀干彎曲。

三、療效評(píng)定指標(biāo)

1.平衡功能：采用視覺反饋?zhàn)藙?shì)描記（visual feedback posturography，VFP）[15]方法，通過法國Bio Rescue & Bio Val全身智能康復(fù)系統(tǒng)評(píng)估平衡功能。囑患者站立于指定位置（踏板下存在壓力傳感器），屏幕上出現(xiàn)紅色光標(biāo)即為重心投射位置，患者按提示在前、后、左、右等8個(gè)方向上移動(dòng)重心位置，達(dá)到患者的極限位置并記錄，了解患者在穩(wěn)定極限內(nèi)重心移動(dòng)的軌跡并進(jìn)行前后比較。

2.抑郁評(píng)估：抑郁狀態(tài)評(píng)估采用簡版老年抑郁量 表（geriatric depression scale,GDS）-15[8]，量 表 有15個(gè)條目。0～4分正常，5～8分輕度抑郁，9～11分中度抑郁，12～15分重度抑郁。得分≥5分則認(rèn)為受試者處于抑郁狀態(tài)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，后采用Bonferroni法兩兩比較，各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)四分位[M（Q1，Q3）]表示，各時(shí)間點(diǎn)比較采用Friedman檢驗(yàn)，后采用Bonferroni法兩兩比較，各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組VFP值比較

治療前1周VFP值2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月后，2組VFP值較治療前均升高（均P<0.05），2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6個(gè)月后，研究組VFP值較治療前、治療3個(gè)月后均升高（均P<0.05），對(duì)照組VFP值較治療前升高（P<0.05），但與治療3個(gè)月后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組較對(duì)照組升高（P<0.05）（見表2）。

表2 2組VFP值比較[均n=30，M（Q1，Q3），分]

二、2組簡版GDS評(píng)分比較

治療前1周時(shí)，2組GDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月后，2組評(píng)分較治療前1周均降低（均P<0.05），2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，研究組評(píng)分較治療前1周時(shí)、治療3個(gè)月后均降低（均P<0.05），對(duì)照組評(píng)分較治療前1周時(shí)降低（P<0.05），較治療3個(gè)月后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組較對(duì)照組降低（P<0.05）（見表3）。

表3 2組簡版GDS評(píng)分比較[均n=30，M（Q1，Q3），分]

討 論

人體平衡能力是指人體維持自身穩(wěn)定性的能力，包括維持某種姿勢(shì)的能力或受外作用力時(shí)調(diào)控機(jī)體保持平衡的能力，是人體重要的生理機(jī)能之一[5,16]。老年人的平衡功能下降是導(dǎo)致老年人意外跌倒的重要因素之一。2016年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)提出預(yù)防老年人跌倒相關(guān)損傷的指南，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素篩查是預(yù)防跌倒的重要舉措，并將平衡功能危險(xiǎn)因素納為其中一個(gè)重要評(píng)估項(xiàng)目[17]。老年人隨著年齡的不斷增大，出現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)及本體感覺功能下降、肌肉骨骼系統(tǒng)的衰退等癥狀，跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，75歲以上者每年發(fā)生率為32%～42%，80歲以上者為50%，其中一半以上的老年人不止1次跌倒[18-19]。老年人尤其是高齡老年人，一次意外跌倒可引發(fā)嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致患者喪失獨(dú)立行動(dòng)能力而長期臥床，給患者帶來軀體上的痛苦及心理上的打擊，也給患者家庭帶來沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

老年人運(yùn)動(dòng)功能下降以人衰老進(jìn)程中的肌肉質(zhì)量、肌肉力量及身體活動(dòng)能力的日漸衰退為主要特征，尤其是下肢肌肉力量變化，增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉能在一定程度上改善老年人肌肉衰減的癥狀，近年來，越來越多的研究證明，抗阻運(yùn)動(dòng)在維持老年人肌肉力量和功能方面效果良好[20]。本研究中，研究組采用的水平腿部推蹬機(jī)及伸展彎曲機(jī)是對(duì)患者下肢肌群進(jìn)行低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練；身體伸展彎曲機(jī)主要訓(xùn)練軀干的核心肌群。核心肌群是指參與調(diào)控人體重心以達(dá)到維持軀干平衡穩(wěn)定的肌肉，最主要的核心肌為多裂肌、腹橫肌、腰方肌[21]，股四頭肌是人體較大、較有力的肌肉之一，站立、步行、坐站轉(zhuǎn)換等動(dòng)作均需要該肌肉參與。杜麗成等[22]研究表明,核心肌群及股四頭肌訓(xùn)練能改善患者平衡功能。本研究采用低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，考慮到入組患者年齡均≥75歲，為保證研究安全性，負(fù)荷參考根據(jù)RPE表選擇10～12等級(jí)的輕負(fù)荷，避免老年人在訓(xùn)練過程中肌肉拉傷、心腦血管意外等不良事件。低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練通過恢復(fù)動(dòng)作能力，主要針對(duì)維持身體運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性的重要肌肉與關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，注重每組動(dòng)作的姿勢(shì)、節(jié)奏和平衡性，可以提高老年人的動(dòng)作能力及姿勢(shì)控制能力，從而提升其平衡能力[23-24]。關(guān)于本研究采用的訓(xùn)練器械，有文獻(xiàn)顯示其可以改善老年人核心肌群的肌力、耐力降低，肌肉收縮不協(xié)調(diào)，本體感覺下降，核心穩(wěn)定性不足等現(xiàn)象[25]。同時(shí)平衡功能評(píng)估采用VFP，譚敏等[26]認(rèn)為，這種測試手段對(duì)有平衡功能障礙的老年人更顯優(yōu)勢(shì)，其可以進(jìn)行平衡測試和針對(duì)性的平衡訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示治療6個(gè)月后，研究組VFP值較治療前、治療3個(gè)月后顯著升高，對(duì)照組VFP值數(shù)據(jù)較治療時(shí)顯著升高，較治療3個(gè)月后無顯著改變，且研究組VFP值測試數(shù)據(jù)顯著高于對(duì)照組。說明低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練訓(xùn)練對(duì)長期住院老年患者的平衡功能有積極的意義。需要指出的是治療3個(gè)月后，研究組VFP值與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Borde等[27]一項(xiàng)研究顯示，短期抗阻運(yùn)動(dòng)（6～9周）增加老年人肌肉力量的效果明顯小于長期抗阻運(yùn)動(dòng)（50～53周），本研究與該結(jié)果一致。可能的原因是高齡老年人需要長期的抗阻訓(xùn)練達(dá)到預(yù)期的效果。

抑郁是老年期較常見的精神障礙之一，Lampert等[28]、張軍等[29]分別對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁患病情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示抑郁患病率分別為31.6%、26.3%。與社區(qū)老年人抑郁患病率相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁患病率明顯偏高[30]。住院老年人尤其是高齡住院老年人感受并經(jīng)歷身體功能退行性改變、活動(dòng)不再自如，為預(yù)防跌倒不得不限制活動(dòng)范圍，很大程度依賴照護(hù)者，這成為住院老年人抑郁的重要誘發(fā)因素。研究表明，抗阻力運(yùn)動(dòng)能夠減輕慢性疾病患者的抑郁癥狀，有益于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[31]。孫宇岸[32]研究也表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于改善老年人抑郁狀態(tài)有積極的作用。本研究結(jié)果表明治療6個(gè)月后，研究組簡版GDS評(píng)分較治療前1周、治療3個(gè)月后顯著降低，對(duì)照組較治療前1周顯著降低，與治療3個(gè)月后無顯著差異，研究組顯著低于對(duì)照組，顯示低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練對(duì)長期住院老年患者的抑郁狀態(tài)有積極的治療效果。而且本研究采用低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練是一種在Borg為“輕松”的范圍內(nèi)進(jìn)行的抗阻訓(xùn)練，其優(yōu)勢(shì)之一在于其是一種易于完成的訓(xùn)練方法，不僅能夠在軀體上幫助高齡患者改善運(yùn)動(dòng)功能，而且對(duì)患者重樹信心，改善抑郁、焦慮等負(fù)面情緒也有積極的康復(fù)效果。

綜上，低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)長期入住護(hù)理醫(yī)院老年患者的平衡功能有著積極的改善作用，同時(shí)還可以有效緩解其抑郁狀態(tài)。但由于本研究樣本量少，觀察時(shí)間短，缺乏多中心的研究對(duì)照和隨訪對(duì)照，對(duì)于低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)高齡老人平衡功能和抑郁狀態(tài)的持續(xù)作用還有待進(jìn)一步的深入研究。