106例肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表型和生存期研究

黃 清， 王 剛

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210006；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200025）

肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病（Wilson disease,WD），是一種罕見的遺傳性銅代謝障礙所致肝臟變性和腦部變性的疾病。目前已證實其主要由于ATP7B基因突變引起過量銅離子在肝、腦、腎、角膜等組織沉積而致病[1]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝臟受損癥狀、角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischer ring，K-F環(huán)）、腎功能損害、精神癥狀等。由于WD多起病于兒童及青少年，且起病隱匿，疾病呈進(jìn)展性，臨床表現(xiàn)多樣，導(dǎo)致其在臨床工作中誤診、漏診率較高。同時，WD亦是目前為數(shù)不多可有效治療的遺傳病，但一旦發(fā)展至失代償肝衰竭或嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，現(xiàn)有治療亦難以緩解病情，常導(dǎo)致死亡。迄今國內(nèi)還少見對WD長期隨訪及生存期的研究。本研究擬系統(tǒng)性回顧我院近20年收治的106例WD患者，對其臨床表型及生存期進(jìn)行分析，以加強(qiáng)對WD的診斷識別和促進(jìn)全程管理概念的實現(xiàn)。

資料與方法

一、研究對象

選取2003年1月至2020年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院住院，符合《中國肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》[2]確診WD的患者106例。

二、方法

1.資料收集：收集106例患者住院期間的病史記載、檢驗報告、醫(yī)囑記錄等資料。收集數(shù)據(jù)包括一般情況、各型癥狀、K-F環(huán)、銅代謝指標(biāo)（銅藍(lán)蛋白、血清銅、尿銅）、肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyhransferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、白蛋白（albumin，Alb）、總膽紅 素 （total bilirubin，TBL）、直 接 膽 紅 素（direct bilirubin,DBIL）、膽汁酸]、影像學(xué)表現(xiàn)[上腹部B型超聲（B超）或CT、頭顱磁共振（magnetic resonance，MR）]。肝功能指標(biāo)中Alb低于35 g/L，其余指標(biāo)超過參考范圍上限則認(rèn)為肝功能異常。Alb低于30 g/L、其他指標(biāo)高于參考范圍上限2倍以上為肝功能嚴(yán)重受損[3]。

2.WD的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：《中國肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南2021》未更新WD的臨床分型，沿用2008年我國《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》，WD的臨床分型包括以下4型。①肝型：持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高、急性或慢性肝炎、肝硬化、暴發(fā)型肝衰竭。②腦型：帕金森綜合征、運(yùn)動障礙[如扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動、舞蹈癥狀、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等]、口-下頜肌張力障礙[如流涎、講話困難、聲音低沉、吞咽障礙等]、精神癥狀。③其他類型：以腎損害、骨關(guān)節(jié)肌肉損害、溶血性貧血等為主。④混合型：以上各型的組合。

三、生存期隨訪

電話隨訪，通過上海市疾病控制中心死亡數(shù)據(jù)庫查詢、確認(rèn)死因。采用Kaplan-Meier法繪制生存分析圖，陽性事件定義為死亡或接受肝移植。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計。2組間連續(xù)資料比較采用t檢驗，分類資料采用χ2檢驗。3組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

106例患者中男性63例，女性43例，男女比例為1.47∶1。平均發(fā)病年齡（20.65±13.06）歲，30歲前發(fā)病者86例（81.1%），0～10歲發(fā)病21例（19.8%），>10～20歲發(fā)病43例（40.6%），>20～30歲發(fā)病22例（20.8%），>30～40歲發(fā)病8例（7.5%），>40～50歲發(fā)病8例（7.5%），>50～60歲發(fā)病3例（2.8%），60歲以上發(fā)病1例（0.9%），最小2.12歲，最大68.20歲。其中5例（4.7%）患者有肝病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史，5例（4.7%）患者有明確診斷的WD家族史，2例（1.9%）患者父母為近親婚配。

二、首發(fā)癥狀

消化道癥狀最常見，共50例（47.2%），其中黃疸15例（14.2%），腹脹、腹圍增大14例（13.2%），乏力9例（8.5%），下肢水腫4例（3.8%），腹痛4例（3.8%），納差、燒心感3例（2.8%），便秘1例（0.9%）。

首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)共26例（24.5%）,其中震顫最常見，為10例（9.4%），言語不清6例（5.7%），頭暈、頭痛3例（2.8%），運(yùn)動遲緩2例（1.9%），不自主運(yùn)動2例（1.9%），精神癥狀、行走困難、流涎各1例（0.9%）。

首發(fā)出血性表現(xiàn)6例（5.7%），包括鼻出血2例（1.9%），血尿2例（1.9%），皮膚出血1例（0.9%），嘔血1例（0.9%），但無溶血性貧血。

其他癥狀包括月經(jīng)紊亂2例（1.9%），下肢疼痛2例（1.9%），5例（4.7%）因發(fā)熱就診。

15例（14.2%）患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常或肝硬化，無臨床癥狀。

三、臨床分型及確診時間

106例患者中，按臨床分型分為肝型70例（66.0%），腦型13例（12.3%），其他型0例，混合型23例（21.7%）?；旌闲椭杏?1例表現(xiàn)為肝型+腦型，2例表現(xiàn)為肝型+腎型。2例患者出現(xiàn)下肢骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但因癥狀均較輕無強(qiáng)烈主訴，且有較重的其他系統(tǒng)受累癥狀，未行肌電圖檢查，故未能確診為骨-肌型WD患者。

所有患者發(fā)病至診斷平均時間（22.09±42.74）個月。1個月內(nèi)診斷者40例（37.7%），1年內(nèi)診斷者70例（66.0%），最長診斷時間為243.77個月。各型平均診斷時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（見表1）。

表1 WD各型發(fā)病年齡及診斷時間[±s/n（%）]

表1 WD各型發(fā)病年齡及診斷時間[±s/n（%）]

?

以消化系統(tǒng)癥狀首發(fā)及體檢發(fā)現(xiàn)肝酶異?；蚋斡不幕颊吖?5例，1年內(nèi)診斷者47例（72.3%）。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)的26例患者，1年內(nèi)診斷者13例（50.0%）。兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）。

四、輔助檢查

1.K-F環(huán)：106例患者中K-F環(huán)陽性患者62例（58.5%），K-F環(huán)陰性患者4例（3.8%），病史中無記錄40例（37.7%）。其中K-F環(huán)陽性患者中，肝型37例（52.9%），腦型8例（61.5%），混合型17例（73.9%），3型患者K-F環(huán)陽性率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.182,P=0.200）。

2.銅代謝指標(biāo)：共94例（88.7%）患者行銅藍(lán)蛋白檢測，92例（86.8%）降低。61例肝型患者的銅藍(lán)蛋白平均值為（81.8±64.0）mg/L，其中2例正常（>200 mg/L）。11例腦型患者的銅藍(lán)蛋白平均值為（45.6±17.5）mg/L。22例 混 合 型 患 者 平 均 值 為（44.8±34.6）mg/L。比較肝型、腦型、混合型WD患者銅藍(lán)蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052）（見表2）。

表2 WD患者的銅代謝指標(biāo)分布情況[n(%)]

僅11例患者進(jìn)行了24 h尿銅檢測，1例肝型+腦型混合型81.65 μg，其余均大于正常參考范圍（>100 μg）。

16例肝型及混合型患者進(jìn)行了血清銅檢測。6例肝型及1例混合型患者≤700 μg/L。計算出的非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅均>150 μg/L，其中15例患者>250 μg/L。

3.肝功能指標(biāo)：106例患者中有22例肝功能正常。與腦型及混合型相比較，肝型患者各項肝功能異常和嚴(yán)重受損比例均更高。肝功能異常比例，GPT、GOT、GGT、Alb、TBL、DBIL 3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），ALP、膽汁酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肝功能嚴(yán)重受損比例，GOT、GGT、ALP、Alb、DBIL 3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），GPT、TBIL、膽汁酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 WD患者肝功能受損發(fā)生率[n(%)]

4.影像學(xué)表現(xiàn)：73例患者行上腹部彩色超聲（彩超）檢查。50例肝型、22例混合型患者中，表現(xiàn)為肝彌漫性病變/肝硬化者分別為42、21例，脾腫大分別為24、6例，胸腔積液/腹水分別為18、0例，膽囊病變（膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊壁水腫、膽汁淤積）分別為31、8例。腦型患者1例，僅表現(xiàn)為脾腫大。有3例患者彩超未見異常，均為肝型，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，無臨床癥狀，其中2例銅藍(lán)蛋白<20 mg/L，1例銅藍(lán)蛋白36.1 mg/L，2例有家族史，均為姐姐先確診WD，另外1例無家族史，但由基因檢測確診。

41例患者行上腹部CT檢查。31例肝型患者中表現(xiàn)為肝彌漫性病變/肝硬化30例、脾腫大24例，胸腔積液/腹水11例，門脈高壓11例，胃底靜脈曲張13例、膽囊病變11例。4例腦型患者中，3例發(fā)現(xiàn)肝彌漫性病變/肝硬化，3例脾腫大，2例胸腔積液/腹水，2例食管胃底靜脈曲張，1例門脈高壓。6例混合型患者中，全部有肝彌漫性病變/肝硬化及脾腫大，2例食管胃底靜脈曲張，1例胸腔積液/腹水，1例膽囊病變。2例患者CT未見異常，其中1例腦型，銅藍(lán)蛋白33.2 mg/L，由基因檢測確診，另外1例肝型患者彩超也陰性，由基因檢測確診。

32例患者行頭顱MR檢查，26例有異常。臨床診斷為肝型患者14例，表現(xiàn)為基底核病變7例，腦干病變6例，大腦皮/髓質(zhì)病變1例，腦萎縮表現(xiàn)1例。4例腦型患者，發(fā)現(xiàn)基底核病變2例，腦干病變3例，丘腦病變3例，小腦病變、大腦皮/髓質(zhì)病變、腦萎縮各1例。14例混合型患者，發(fā)現(xiàn)基底核病變10例，腦干病變9例，丘腦病變6例，小腦病變3例，大腦皮/髓質(zhì)病變1例，腦萎縮6例。合計最多累及部位為基底節(jié)19例（59.4%）、腦干18例（56.3%）、丘腦9例（28.1%）。6例患者未見明顯異常，其中5例為肝型，1例為肝型+腦型混合型，表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)酸痛20年，雙下肢震顫10年伴口齒不清、行走不穩(wěn)，上腹彩超示肝硬化，銅藍(lán)蛋白20 mg/L。

5.基因檢測：13例患者有明確基因檢測結(jié)果，11例患者檢測到明確突變，有2例（1例肝型及1例肝型+腦型混合型）患者未檢測到已知致病突變。其中7例患者有2個突變。突變位點出現(xiàn)頻率：p.Arg778Leu突變5次（4次雜合突變、1次純合突變），p.Val1106Ile雜合突變3次，p.Pro992Leu雜合突變2次，其余均出現(xiàn)1次（見表4）。

表4 WD患者基因檢測結(jié)果

五、生存期分析

隨訪至2020年12月1日，106例患者中隨訪44例，失訪62例。其中37例存活，7例（6.6%）死亡（6例肝型均死于肝衰竭、1例腦型長期臥床死于肺部感染）。有記錄肝移植者14例（13.2%），其中8例隨訪存活，6例失訪。發(fā)病至隨訪或死亡中位時間165.07個月，最短隨訪3.4個月，最長522.5個月。平均生存時間（485.48±13.61）個月[95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）：（458.81～512.14）個月]，累積生存率91.1%±3.4%，無移植累積生存率41.9%±14.2%（見圖1）。

圖1 WD患者生存分析

討 論

WD是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，多于兒童或青少年時期發(fā)病，少數(shù)病情隱匿緩慢的患者于30歲后發(fā)病。目前認(rèn)為WD主要因為ATP7B基因突變，具有遺傳性，故通過詢問WD患者家族史，可能發(fā)現(xiàn)其存在家族成員確診WD或有與WD相似的臨床表現(xiàn)。在本研究中，平均發(fā)病年齡（20.65±13.06）歲，81.1%患者30歲之前發(fā)病。部分患者有肝病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史或明確診斷的WD家族史，符合此規(guī)律，結(jié)果與相關(guān)研究[4]亦類似。

WD的致病基因ATP7B編碼銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）酶，其作用是銅的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，從而參與體內(nèi)活性銅藍(lán)蛋白的合成，并促進(jìn)銅經(jīng)膽汁排泄。當(dāng)ATP7B基因突變時，銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶活性降低或喪失，銅無法有效轉(zhuǎn)運(yùn)引起活性銅藍(lán)蛋白合成減少，并影響銅經(jīng)膽汁排泄[5]。大量銅沉積于肝臟、腦、眼、腎臟、骨關(guān)節(jié)等器官，導(dǎo)致功能障礙而出現(xiàn)各系統(tǒng)損傷的臨床癥狀和體征。本研究中，受累最多的器官為肝臟、大腦和眼部，此外，少數(shù)患者出現(xiàn)腎臟、骨關(guān)節(jié)等器官受累表現(xiàn)。106例患者首發(fā)癥狀方面，消化系統(tǒng)常見表現(xiàn)為黃疸、腹脹、腹圍增大、乏力，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中最常見為震顫、言語不清、頭暈頭痛。以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀（包括體檢發(fā)現(xiàn)肝酶正常、肝硬化）的患者1年內(nèi)明確診斷比例高于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的患者（72.3%比50.0%，P=0.043），提示消化系統(tǒng)癥狀起病患者更易診斷。另外，有15例（14.2%）患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，無臨床癥狀。除了累及肝、腦、眼外，其他較少見的臨床表現(xiàn)亦不容忽視，腎臟累及常表現(xiàn)為肉眼血尿、腎功能受損，骨關(guān)節(jié)受累常有疼痛表現(xiàn)，皮膚受累常有皮膚色素沉著，血液系統(tǒng)受累可有溶血性貧血等，在排除相應(yīng)系統(tǒng)常見疾病后，均應(yīng)行相應(yīng)輔助檢查排除本病[6]。

K-F環(huán)是指異常銅代謝導(dǎo)致鞏膜-角膜連接處后彈力層銅沉積所形成的色素環(huán)，多為黃棕色，亦可呈綠色、玉紅、青蘭色，是WD中有高度特異性的臨床表現(xiàn)。本研究中，明確K-F環(huán)陽性患者62例（58.5%），明確K-F環(huán)陰性患者4例均為肝型，但有40例病史中無記錄。文獻(xiàn)報道K-F環(huán)陰性患者以肝型居多[7]，與本研究相符合。但本研究中K-F環(huán)陽性患者比例偏低，考慮因為本研究為回顧性研究，時間跨度較長，病史中未記錄較多。盡管K-F環(huán)陰性不能排除WD，但K-F環(huán)的檢查對WD的診斷仍有重要意義。

因銅藍(lán)蛋白合成減少，WD患者血清中銅藍(lán)蛋白明顯低于正常水平，血清游離銅不同程度升高。體內(nèi)過多的銅可通過尿液排出，導(dǎo)致24 h尿銅增高，大量銅沉積于肝臟，導(dǎo)致肝銅含量明顯增高。血清銅藍(lán)蛋白<200 mg/L、24 h尿銅>100 μg是診斷WD的常用指標(biāo)，肝臟活組織檢查肝銅含量>250 μg/g是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但因其有創(chuàng)性，目前臨床應(yīng)用較少。血清銅含量亦是診斷WD的常用指標(biāo)，但其診斷價值仍有較大爭議。有學(xué)者提出將非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅作為診斷WD的指標(biāo)[9]，非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅根據(jù)血清銅和血銅藍(lán)蛋白計算得出，即[血清銅（μg/L）-3×血銅藍(lán)蛋白（mg/L）]μg/L（參考范圍為<150 μg/L）。非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅反應(yīng)游離銅水平，一般將其變化作為治療監(jiān)測指標(biāo)。本研究中，行銅藍(lán)蛋白檢測的94例患者中僅有2例正常，余均<200 mg/L，肝型、腦型、混合型WD患者3組間無統(tǒng)計學(xué)差異。11例患者進(jìn)行了24 h尿銅檢測，其中10例>100 μg。16例肝型及混合型患者進(jìn)行了血清銅檢測，其中6例患者<700 μg/L。而16例患者的非結(jié)合銅藍(lán)蛋白銅有15例>250 μg/L。提示銅藍(lán)蛋白、24 h尿銅、非結(jié)合銅藍(lán)蛋白銅更能反映WD患者的銅代謝水平。WD患者由于銅大量沉積引起肝細(xì)胞持續(xù)破壞，故存在不同程度的肝功能受損。本研究中21.7%～53.8%患者存在肝功能指標(biāo)異常，7.5%～41.5%存在轉(zhuǎn)氨酶2倍參考范圍上限以上升高或Alb<30 g/L，其中肝型患者異常率及嚴(yán)重程度明顯高于混合型及腦型患者。WD腹部影像學(xué)表現(xiàn)主要為肝硬化，以及因肝硬化出現(xiàn)的脾大、腹水、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張等肝外影像學(xué)表現(xiàn)，膽汁的性質(zhì)改變、排泄障礙伴隨膽囊影像學(xué)病變亦常見。本研究中，肝型、混合型患者腹部影像學(xué)異常的比例明顯多于腦型患者。WD患者的頭顱影像學(xué)常呈范圍廣泛、對稱性特點，主要集中于基底節(jié)區(qū)、丘腦、中腦及小腦中腳，CT平掃表現(xiàn)為邊界模糊的低密度灶，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化，MR平掃表現(xiàn)為稍長、長T1信號及長T2信號[10]。本研究中32例患者行頭顱MR檢查，26例有異常，受累部位最常見于基底節(jié)（59.4%）、腦干（56.3%）、丘腦（28.1%）。

ATP7B基因突變已報道數(shù)百種，大多患者為復(fù)合雜合子突變，我國WD患者的ATP7B基因有3個突變熱點，即Arg778Leu、Pro992Leu和Thr935Met，占所有突變的60%左右[11]。本研究13例患者中11例檢測到明確突變，其中Arg778Leu突變出現(xiàn)最多，與文獻(xiàn)報道一致。WD為常染色體隱性遺傳性疾病，理論上應(yīng)該存在1個純合突變或2個雜合突變才能致病。本研究中，7例患者可明確遺傳學(xué)診斷（6例2個雜合突變、1例純合突變），其余患者不能完成遺傳學(xué)診斷。其可能原因：①部分患者可能會出現(xiàn)大的半合子缺失[12]；②ATP7B編碼區(qū)和相鄰剪切位點以外的其他遺傳改變[13]。另外，臨床中也需嚴(yán)格對照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以免誤診。

WD患者如及時接受正規(guī)治療，能顯著改善預(yù)后。文獻(xiàn)報道WD患者死亡率為3%～21.1%[14-15]，15年內(nèi)的累積生存率為76.7%±4.9%[15]，也有文獻(xiàn)認(rèn)為WD患者的長期生存與普通人群無差異（P=0.95）[16]。而伴有肝衰竭未行肝移植的WD患者死亡率較高，可達(dá)30.3%～73.1%[17]，肝移植的WD患者5年存活率65%～85.4%[18-19]。死亡原因最常見為肝衰竭[20]。本研究中，7例（6.6%）死亡患者中6例死于肝衰竭。14例（13.2%）接受了肝移植，其中隨訪8例均存活。累積生存率91.1%±3.4%，無移植累積生存率41.9%±14.2%，與上述文獻(xiàn)報道基本一致。

總之，WD的早期診斷、早期治療能有效控制患者病情、提高生活質(zhì)量，故提高對該病的臨床認(rèn)識有重大意義。所以，兒童或青少年時期出現(xiàn)不明原因肝功能損害、神經(jīng)精神癥狀，在排除其他常見病因后，均應(yīng)考慮WD可能，并行相關(guān)輔助檢查，必要時行ATP7B基因檢測，以明確診斷，及早干預(yù)和立足長期管理，避免病情惡化和提高生活質(zhì)量。