通力協(xié)作，突破禁區(qū)，戰(zhàn)勝“人生的最后一次骨折”

車翀

專家介紹

芮云峰? 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科行政副主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)助理、東南大學(xué)創(chuàng)傷骨科研究所副所長(zhǎng)。江蘇省“六大人才高峰”高層次人才選拔培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省 “333工程”第三層次培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省“十三五”科教強(qiáng)衛(wèi)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才。擔(dān)任科技部生物材料核心庫(kù)專家、國(guó)家自然基金委評(píng)審專家、教育部學(xué)位與研究生教育發(fā)展中心評(píng)審專家、江蘇省科技咨詢專家等。主譯《老年骨科學(xué)》。擅長(zhǎng)老年髖部骨折患者的微創(chuàng)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換治療，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作診療（MDT），嚴(yán)重、多發(fā)創(chuàng)傷的多學(xué)科診療，足、踝部疾病的診療，急、慢性肌腱、韌帶損傷，骨質(zhì)疏松性骨折的微創(chuàng)治療。

門診時(shí)間：周四下午

人口老齡化是擺在我們所有人面前的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最鮮明的感受是：醫(yī)院里的老人多了許多，所患的疾病也和過(guò)去不一樣了。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科芮云峰主任對(duì)此十分感慨：“我剛工作的時(shí)候，骨科里絕大部分患者都是中青年人，原因無(wú)非意外摔傷、打架、車禍?zhǔn)軅?。而現(xiàn)在，病房里60%以上的患者都是老年人，還時(shí)常見到非常兇險(xiǎn)的髖部骨折?！?/p>

在大多數(shù)情況下，得益于人體骨骼不斷新陳代謝的能力，骨折一般會(huì)在百天左右的時(shí)間得到痊愈，但是，發(fā)生髖部骨折的老年患者往往就沒有這么幸運(yùn)了。髖部是軀干與腿部相連接的部位，可以使我們的軀干、腿部向前、向后及向側(cè)面自主運(yùn)動(dòng)，重要性不言而喻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年髖部骨折患者一年內(nèi)的死亡率超過(guò)20%。因此，老年人的髖部骨折曾被稱為“人生的最后一次骨折”。

“最后一次骨折”何以“最后”

髖部本身是人體非常強(qiáng)健的骨骼，因此，年輕人中發(fā)生低能量髖部骨折的情況較為鮮見，躺在芮主任病房中的髖部骨折患者，絕大多數(shù)都是高齡、伴有骨質(zhì)疏松的人。雖然關(guān)節(jié)置換和微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的成熟已經(jīng)有數(shù)十年的時(shí)間了，手術(shù)本身沒有太多技術(shù)上的難點(diǎn)，但老年患者身體衰弱，常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)讓很多老年患者無(wú)法接受手術(shù)。

患者一旦無(wú)法手術(shù)，只能接受保守治療，這猶如被判“死刑緩期”。這是因?yàn)椋瑹o(wú)法手術(shù)則意味著活動(dòng)能力的喪失，即使是得到悉心照料，部分患者也很可能在1～3年死亡。

“我們意識(shí)到老年髖部骨折是一個(gè)十分巨大而嚴(yán)峻、急迫的問(wèn)題：一方面，很多患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，走投無(wú)路;一方面，患者數(shù)量越來(lái)越多，而且未來(lái)只會(huì)快速增加。”骨折的背后是一個(gè)個(gè)生命，也是一個(gè)個(gè)家庭的幸福，如何才能拯救無(wú)法手術(shù)的髖部骨折患者？又如何讓他們獲得更安全的治療、更好的預(yù)后？東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院組建的“老年髖部骨折多學(xué)科協(xié)作（MDT）綜合診療體系”，為更多老年髖部骨折患者重新燃起了站起來(lái)的希望。

?組建救助患者的“最后一站”

很多人以為，發(fā)生髖部骨折，通過(guò)髖關(guān)節(jié)置換或者微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)就能輕松解決，臨床上卻根本不是這樣?！袄夏牦y部骨折是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，髖部骨折本身就是多種病理狀態(tài)共同作用的結(jié)果，更何況患者同時(shí)會(huì)合并多種長(zhǎng)期、復(fù)雜的內(nèi)科疾病。”雖然骨科手術(shù)能夠解決髖部的病變，但能否手術(shù)、手術(shù)后能否更好地存活，是醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題，“很多患者如果同時(shí)存在高齡、高危的情況，很多醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)估后可能就不愿意收治或只進(jìn)行保守治療，這其實(shí)是一種無(wú)奈的放棄”。

很多來(lái)到中大醫(yī)院的患者，有不少是已經(jīng)被其他醫(yī)院“拒之門外”的，而芮主任希望盡到最大努力，為患者再做最后的爭(zhēng)取，讓他們重新站起來(lái)?！拔覀兿胱龌颊叩摹詈笠徽?，盡我們最大的努力，為患者及其家庭解決困難?！钡?，如何才能讓高危、高齡患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)，同時(shí)獲得更低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？芮主任表示，這關(guān)鍵在于更完善的圍手術(shù)期技術(shù)保障和更快進(jìn)行手術(shù)，以及凝聚一群“有著共同目標(biāo)、志同道合的朋友”。

一場(chǎng)手術(shù)涉及術(shù)前評(píng)估、多學(xué)科協(xié)調(diào)、手術(shù)排期等多個(gè)方面，即使骨科想要增加手術(shù)臺(tái)數(shù)、加班加點(diǎn)完成手術(shù)，老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室等科室也需要有足夠的人手來(lái)配合?！耙婚_始，我們一群志同道合的醫(yī)生希望能夠挑戰(zhàn)一下這樣的協(xié)同模式，把這件事情做好?！庇谑?，一種自發(fā)的“多學(xué)科合作”模式誕生了，而成熟的多學(xué)科診療模式的形成，恰恰是這個(gè)初期協(xié)作模式的“意外產(chǎn)物”。初期的探索，在院內(nèi)院外都獲得了良好的聲譽(yù)和影響?！斑@個(gè)模式逐漸發(fā)展的過(guò)程，正是多學(xué)科學(xué)習(xí)、進(jìn)步的過(guò)程?；貞泟倓倖?dòng)的時(shí)期，麻醉科僅有少數(shù)醫(yī)生能夠配合骨科加急安排髖部骨折手術(shù)，但隨著合作的深入，‘髖部骨折患者需要盡早手術(shù)已經(jīng)成為手術(shù)室、麻醉科與創(chuàng)傷骨科的共識(shí)。都是以點(diǎn)帶面，影響了科室的其他同事，大家共同進(jìn)步，目前已經(jīng)運(yùn)行得非常順暢了?！?/p>

從2016年8月開始籌備至今，在創(chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學(xué)科、ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）、麻醉科、手術(shù)室等主要科室的共同推動(dòng)下，一個(gè)包括全院18個(gè)核心科室在內(nèi)的“老年髖部骨折綜合診療協(xié)作組”最終形成，這也讓醫(yī)院老年髖部骨折的診療水平獲得大幅度提升，真正成為很多復(fù)雜、難治髖部骨折患者的“最后一站”。

?爭(zhēng)分奪秒，開辟生命的“快速通道”

MDT并不是一個(gè)新鮮的事物。MDT的出現(xiàn)是為綜合各個(gè)學(xué)科針對(duì)同一疾病的不同意見，從一開始就把患者的診治流程、治療方法的先后順序進(jìn)行合理安排，為患者贏得最佳治療時(shí)機(jī)。MDT模式目前主要應(yīng)用在難治、復(fù)雜、涉及多學(xué)科的疾病上，尤其是癌癥，而在骨折治療中應(yīng)用MDT，確實(shí)是件新鮮事。

在骨折的傳統(tǒng)治療中，骨科手術(shù)占絕對(duì)主導(dǎo)，其他科室完成手術(shù)輔助、會(huì)診支持即可，因此骨科擁有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)?！暗夏牦y部骨折卻不同，需要借助多學(xué)科的合作。”髖部骨折主要發(fā)生于老年群體，老年人有特殊的生理特點(diǎn)，往往有很多基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，這一問(wèn)題貫穿于全部的圍手術(shù)期，有沒有機(jī)會(huì)手術(shù)、怎么去做麻醉、如何進(jìn)行圍手術(shù)期管理等，都是巨大的挑戰(zhàn)。

“所以老年髖部骨折并不僅僅是骨折，而是一個(gè)涉及多學(xué)科、多方面的綜合性問(wèn)題。這也是一種新的觀念。以前以疾病為中心，現(xiàn)在要以患者為中心，我們要思考如何讓患者的利益最大化，而不是僅僅思考治療行為本身?！?/p>

芮主任表示：“《老年髖部骨折診療專家共識(shí)》中已經(jīng)寫明，在骨折發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)，患者死亡率、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)大幅度下降，但這在現(xiàn)有醫(yī)療條件下是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。”要追求更快、更安全的手術(shù)，傳統(tǒng)的診療模式中，術(shù)前“來(lái)回反復(fù)”檢查、會(huì)診的模式雖然穩(wěn)當(dāng)，但在更高的要求面前則呈現(xiàn)出了“疲態(tài)”。既然傳統(tǒng)的模式明顯來(lái)不及了，就要?jiǎng)?chuàng)造條件，多學(xué)科合作是必由之路。

新構(gòu)建的MDT診療模式，職能覆蓋了老年髖部骨折患者急診、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院隨訪等全流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。在快速診斷與評(píng)估、急診綠色通道、急診檢查、急診手術(shù)、麻醉鎮(zhèn)痛、康復(fù)理療、合并癥診治以及出院轉(zhuǎn)診等方面，都具備了傳統(tǒng)模式無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，最終形成了極為重要、極具特色的4條快通道。

48小時(shí)內(nèi)手術(shù)快通道：這是第一步。需要?jiǎng)?chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室等核心科室都建立機(jī)制、準(zhǔn)備人手，圍繞髖部骨折患者開展積極處理。“現(xiàn)在已經(jīng)形成共識(shí)：急診外科、創(chuàng)傷骨科、手術(shù)室、麻醉科看到髖部骨折的患者，經(jīng)過(guò)評(píng)估確定是需要盡快進(jìn)行手術(shù)的患者，小組之間就會(huì)配合起來(lái)。”

ICU術(shù)后快通道：快速手術(shù)并不意味著盲目手術(shù)，必須做到又快又安全，特別對(duì)于高危重癥患者，如何安全地實(shí)現(xiàn)盡早手術(shù)至關(guān)重要?！暗靡嬗谥写筢t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，ICU術(shù)后快通道發(fā)揮著重要作用。我們考慮將患者分級(jí)，將風(fēng)險(xiǎn)較高的患者識(shí)別出來(lái)，讓他們?cè)诳焖偈中g(shù)后直接處于完備的監(jiān)護(hù)中?！庇谑牵瑒?chuàng)傷骨科團(tuán)隊(duì)和中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力合作，共同制定了分辨高危患者的“中大標(biāo)準(zhǔn)”，讓這些患者在術(shù)后直接進(jìn)入ICU接受密切監(jiān)測(cè)，等患者情況足夠穩(wěn)定后再返回普通病房。ICU術(shù)后快通道的設(shè)置，讓高?；颊吣軌蛴袡C(jī)會(huì)處于密切監(jiān)測(cè)的狀態(tài)，同時(shí)將搶救關(guān)口前移，一旦發(fā)生危急情況直接搶救，大大節(jié)省了發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)運(yùn)等機(jī)會(huì)成本，生存率與預(yù)后也得到大大的改善。“我們這兩年嘗試下來(lái)，患者的死亡率并沒有因?yàn)榭焖偈中g(shù)而增加，一些高危重癥患者獲得了手術(shù)的寶貴機(jī)會(huì)，術(shù)后ICU的及時(shí)介入是非常強(qiáng)有力的保障。”芮主任如是說(shuō)。

術(shù)后康復(fù)快通道：患者術(shù)后往往一周左右就要出院，但出院后去哪兒呢？康復(fù)問(wèn)題一直是很多患者的難題，大部分患者在家中休養(yǎng)康復(fù)，等待隨后的復(fù)診，少部分可能會(huì)選擇一些康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)住院監(jiān)測(cè)?！拔覀兲峁┝艘粋€(gè)解決方案，在中大醫(yī)院的聯(lián)盟單位中，遴選幾家大型、正規(guī)也是我們認(rèn)可的康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，建立了一種‘三甲醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院/康復(fù)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)模式，患者術(shù)后如有需求，我們可以根據(jù)患者情況就近安排床位康復(fù)調(diào)養(yǎng)?！?/p>

術(shù)前急診準(zhǔn)備快通道：這是新冠肺炎疫情下的新產(chǎn)物。以往患者住院，抓緊完成相關(guān)檢查后則有機(jī)會(huì)在48小時(shí)內(nèi)完成加急手術(shù)，但新增核酸檢測(cè)后就很難保證了。于是，芮主任嘗試優(yōu)化術(shù)前急診準(zhǔn)備快通道，在患者住院前等待核酸結(jié)果的這段時(shí)間，通過(guò)急診來(lái)完成相應(yīng)的術(shù)前檢查，實(shí)現(xiàn)患者“帶著核酸報(bào)告與關(guān)鍵檢查結(jié)果一起入院”?！皠e小看這一天半天，對(duì)患者的手術(shù)效果、預(yù)后都是非常有意義的。今年我們已經(jīng)嘗試了150例患者接受這樣的前置檢查，大大提高了效率?！?/p>

這4條快通道的背后，是科室多年來(lái)在每一個(gè)環(huán)節(jié)上摸索改進(jìn)，也是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力配合，將“以患者為中心”的診療思維一以貫之的結(jié)果?！叭缃裎覀円呀?jīng)實(shí)現(xiàn)了約2.5天的手術(shù)等待時(shí)間中位數(shù)，48小時(shí)手術(shù)率接近50%，達(dá)到了國(guó)內(nèi)一流水平，許多高齡、高危患者最后實(shí)現(xiàn)了重新站起來(lái)的夢(mèng)想，讓我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)感到非常欣慰?！边@種基于MDT模式的早期干預(yù)、早期康復(fù)，極大緩解了患者髖部骨折帶來(lái)的痛苦，與傳統(tǒng)的骨科主導(dǎo)、逐次會(huì)診協(xié)商的模式相比，更快更優(yōu)，也是目前加速康復(fù)外科核心理念的體現(xiàn)。

目前，全國(guó)范圍內(nèi)就老年髖部骨折探索多學(xué)科協(xié)作診療模式的醫(yī)院并不多，“主要還是受到醫(yī)院本身診療水平和其他學(xué)科水平的共同制約，這需要?jiǎng)?chuàng)傷骨科和其他學(xué)科都具備專業(yè)優(yōu)勢(shì)”。目前，除東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，還有北京積水潭醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院等都已運(yùn)用各自的模式，開展了老年髖部骨折多學(xué)科協(xié)作診治的嘗試。

盡管各地模式不同，但芮主任認(rèn)為大家的宗旨和心意都是共通的：“一切為了患者能夠更好地康復(fù)，讓更多的患者受益。我們要去為患者解決問(wèn)題，而不是僅僅解決某個(gè)疾病的問(wèn)題?！?/p>

我們也能充分體會(huì)這一新型診療模式下的價(jià)值——更高效的治療、更低的風(fēng)險(xiǎn)、更好的治療效果，也讓很多老年髖部骨折患者找到了能夠重新站起來(lái)的最后一站。

以人為本，以患者為中心，幫助患者獲得更好的生存與預(yù)后質(zhì)量，這是對(duì)生命一種不離不棄的尊重。

（編輯? ? 董? ? 玲、楊小龍）