周曉強(qiáng),虞宵,孫超,徐人杰,佘遠(yuǎn)時(shí),張向鑫,陳廣祥
(南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院,南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院,蘇州市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,江蘇 蘇州 215000)
目前,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療多采用階梯化精準(zhǔn)治療方案,即根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)及病變累及間室選擇最合適的治療方式[1]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)只有單間室存在病變時(shí),全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)會(huì)損傷其余相對(duì)正常的間室和前后交叉韌帶,影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后本體感覺的恢復(fù)[2]。而單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)保留了膝關(guān)節(jié)固有韌帶結(jié)構(gòu),被認(rèn)為是治療終末期單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效手段之一,目前占膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的8%~12%,且UKA占比將不斷上升[3]。相較于TKA,UKA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和本體感覺等優(yōu)點(diǎn),且由于保留了骨量更容易翻修,更符合膝關(guān)節(jié)的生理性和患者滿意度要求[4-7]。國內(nèi)外關(guān)于內(nèi)側(cè)UKA的相關(guān)研究較多,其治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效已獲得廣泛認(rèn)可。
而外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯低于內(nèi)側(cè)間室,僅為內(nèi)側(cè)發(fā)病率的1/8,這也導(dǎo)致外側(cè)UKA的占比僅為所有UKA的5%~10%[8]。早期相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道,由于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室的解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)自身特點(diǎn)及假體設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率,外側(cè)UKA被認(rèn)為是一種技術(shù)難度上更具挑戰(zhàn)的關(guān)節(jié)外科手術(shù)[9]。大部分關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對(duì)外側(cè)UKA不熟悉,更傾向于使用相對(duì)成熟的TKA治療外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。但是隨著假體設(shè)計(jì)理念的進(jìn)步和對(duì)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí),外側(cè)UKA越來越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的重視。本研究回顧性分析2018年1月至2020年2月我院關(guān)節(jié)外科行固定平臺(tái)UKA和TKA治療外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者資料,比較兩種手術(shù)方式的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎;(2)膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)和功能完整;(3)內(nèi)側(cè)和髕股間室軟骨正?;蜉p度退變;(4)膝關(guān)節(jié)屈曲>90°,屈曲攣縮畸形<15°;(5)外翻畸形<15°,且可以被糾正。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)前后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶不穩(wěn)的患者;(2)既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史;(3)炎性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎);(4)同時(shí)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者;(5)合并重要臟器功能障礙患者;(6)隨訪時(shí)間不滿1年或失訪的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,所有患者均知情同意。
我科2019年3月引進(jìn)新技術(shù)開展外側(cè)UKA治療外側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎,2019年3月前則使用TKA治療。本研究共納入41例,其中15例接受外側(cè)UKA手術(shù),為UKA組;26例患者接受TKA手術(shù),為TKA組。按照性別相同、年齡±3歲和身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)±2 kg/m2對(duì)兩組患者進(jìn)行1︰1配對(duì),共配對(duì)成功14對(duì),其中男性5對(duì),女性9對(duì);UKA組患者的平均年齡(69.13±9.09)歲,BMI(26.28±3.04)kg/m2,TKA組患者的平均年齡(68.06±8.07)歲,BMI(25.13±3.18)kg/m2。兩組患者的年齡和BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。兩組均采用腰麻,取仰臥位。全程使用止血帶,手術(shù)劃皮前充氣,至切口包扎完成后放氣,壓力為40 kPa。
1.2.1 外側(cè)UKA組 選用ZUK固定平臺(tái)單髁假體系統(tǒng)。取髕旁外側(cè)縱切口入路,直視確認(rèn)為外側(cè)間室疾病,同時(shí)探查前交叉韌帶完整性及內(nèi)側(cè)間室完整情況。脛骨采用髓外定位法,于脛骨髁間隆突前交叉韌帶止點(diǎn)外側(cè)緣進(jìn)行矢狀位和水平位截骨,水平截骨厚度約2~4 mm,后傾控制在0°~3°。選用合適試模,測量伸直間隙,保持伸直間隙松緊度合適,插入股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器,進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨,再以試模插入,確認(rèn)伸直間隙大小,測量股骨假體大小,以脛骨平臺(tái)中線標(biāo)記股骨髁假體中線,安放股骨髁截骨導(dǎo)向器,截股骨后髁和后方斜面,屈曲90°測試屈伸間隙。進(jìn)行脛骨側(cè)處理,安放股骨和脛骨假體試模,分別在完全伸直位、屈曲30°位和完全屈曲位檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。骨水泥固定股骨髁和脛骨假體,放置合適墊片。滿意后逐層縫合,不放置引流管,術(shù)后加壓包扎。
1.2.2 TKA組 選用Persona PS型全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)。取正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路,脛骨采用髓外定位法,股骨采用髓內(nèi)定位法,采用間隙平衡法進(jìn)行軟組織平衡,骨水泥固定假體,不放置引流管,逐層縫合,切口加壓包扎。
1.3 圍手術(shù)期流程 患者均行雙下肢血管彩色超聲排除深靜脈血栓,排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g。術(shù)中縫合前,兩組患者均于膝關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用50 mL“雞尾酒”混合鎮(zhèn)痛藥物(腎上腺素0.5 mg,倍他米松5 mg,嗎啡5 mg,0.75%羅哌卡因150 mg,生理鹽水100 mL)。術(shù)后即刻使用冰敷和氣壓泵,采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛,術(shù)后3 h、6 h、9 h靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g[10]。第2天開始口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1 d均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師指導(dǎo)功能鍛煉。出院前均再次復(fù)查血管彩超排查是否有下肢深靜脈血栓形成,并口服抗凝藥物至術(shù)后4周。
1.4 觀測指標(biāo) 術(shù)前記錄兩組患者的年齡、BMI、性別、疼痛視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(kneesocietyscore,KSS)、Oxford膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxfordkneescore,OKS)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(rangeofmotion,ROM)。術(shù)后記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降比[術(shù)后1 d Hb下降比=(術(shù)前Hb量-術(shù)后1 d Hb量)/術(shù)前Hb量]、術(shù)后3 d VAS和住院天數(shù)。術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年進(jìn)行門診或者電話隨訪,記錄兩組患者的KSS、OKS和ROM,術(shù)后1年時(shí)統(tǒng)計(jì)人工關(guān)節(jié)遺忘評(píng)分(forgottenjointscores,F(xiàn)JS)。門診隨訪時(shí)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能、假體位置等。住院及隨訪期間記錄兩組患者的并發(fā)癥,包括術(shù)中切口相關(guān)并發(fā)癥、血栓相關(guān)并發(fā)癥、髕腱損傷、髕骨骨折或撞擊、膝關(guān)節(jié)僵直、墊片脫位、假體松動(dòng)和下沉以及內(nèi)側(cè)進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎等。對(duì)于懷疑外側(cè)UKA術(shù)后內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性進(jìn)展的患者,應(yīng)用膝關(guān)節(jié)MRI檢查進(jìn)行評(píng)估[11]。
2.1 患者基線資料比較(見表1) 兩組患者術(shù)前VAS、KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、OKS和ROM比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。UKA組術(shù)后3 d VAS評(píng)分低于TKA組(P<0.05),UKA組術(shù)后1 d Hb下降比較TKA組更小(P<0.05),UKA手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間少于TKA組(P<0.001),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者均獲隨訪,隨訪12~35個(gè)月,平均(22.83±7.66)個(gè)月。
表1 兩組術(shù)前和圍手術(shù)期資料比較
2.2 兩組術(shù)后臨床結(jié)果比較(見表2) 術(shù)后1、3、6個(gè)月,UKA組的KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、OKS評(píng)分、ROM優(yōu)于TKA組(P<0.05);術(shù)后1年,兩組KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、OKS評(píng)分、ROM結(jié)果接近(P>0.05)。術(shù)后1年,UKA組FJS為(69.27±4.70)分,比TKA組(62.53±6.30)分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003<0.05)。
表2 兩組臨床結(jié)果比較
2.3 并發(fā)癥 UKA組1例患者術(shù)中髕韌帶部分損傷,術(shù)中予以縫合,術(shù)后恢復(fù)良好,未觀察到膝關(guān)節(jié)功能受影響;1例患者術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,負(fù)重位X線片無“骨對(duì)骨”樣改變,患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能可,活動(dòng)無明顯受限,予口服非甾體藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn),未進(jìn)一步手術(shù),隨訪觀察。
TKA組1例患者術(shù)后1周發(fā)生手術(shù)切口皮緣壞死,予加強(qiáng)換藥,對(duì)癥促進(jìn)愈合治療后手術(shù)切口二期愈合;1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)側(cè)下肢腫脹,復(fù)查下肢血管彩超未見深靜脈血栓形成,予物理治療后癥狀好轉(zhuǎn)。
所有患者均未出現(xiàn)肺栓塞和有癥狀的深靜脈血栓,術(shù)后經(jīng)專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)復(fù)健訓(xùn)練,無膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,隨訪期間均未出現(xiàn)假體相關(guān)并發(fā)癥的跡象。
2.4 典型病例 (1)62歲女性,“左膝疼痛1年余,以外側(cè)間室疼痛為主”,入院時(shí)左膝關(guān)節(jié)外翻畸形明顯,外側(cè)間室壓痛,術(shù)前KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、OKS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)ROM分別為61分、55分、35分和105°。入院后完善相關(guān)檢查,行左膝外側(cè)UKA,術(shù)后予消腫鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和活動(dòng)度明顯改善(見圖1~2)。
圖1 術(shù)前X線片示左下肢輕度外翻 圖2 術(shù)后X線片示假體位置和下肢力線滿意
(2)65歲女性,“左膝疼痛8年余,以外側(cè)間室疼痛為主”,入院時(shí)左膝關(guān)節(jié)外翻畸形明顯,外側(cè)間室壓痛,術(shù)前KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、OKS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)ROM分別為55分、55分、36分和100°。入院后完善相關(guān)檢查,行左側(cè)TKA,術(shù)后予消腫鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和活動(dòng)度明顯改善(見圖3~4)。
圖3 術(shù)前X線片示左下肢輕度外翻 圖4 術(shù)后X線片示假體位置和下肢力線滿意
本研究通過回顧性分析外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者接受外側(cè)UKA和TKA的術(shù)后療效,發(fā)現(xiàn)采用固定平臺(tái)外側(cè)UKA治療早期臨床療效令人滿意,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快,膝關(guān)節(jié)遺忘評(píng)分更好,且相較于TKA并不增加假體相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
目前對(duì)比外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)的報(bào)道不多。早期研究顯示,與內(nèi)側(cè)UKA相比,外側(cè)UKA術(shù)后結(jié)果明顯較差[12],由于UKA術(shù)后的翻修率比TKA高,UKA曾經(jīng)被認(rèn)為是一種暫時(shí)性的手術(shù)[3]。近年來,隨著假體設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)和保膝理念的進(jìn)步,外側(cè)UKA取得了滿意的臨床療效。本研究結(jié)果顯示,與TKA相比,外側(cè)UKA組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的KSS、OKS評(píng)分和ROM更高,術(shù)后1年兩組患者KSS、OKS評(píng)分和ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與先前文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相似。Tu等[13]報(bào)道了35例TKA和121例外側(cè)UKA治療外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,外側(cè)UKA的OKS評(píng)分、HSS評(píng)分、ROM、并發(fā)癥和假體生存率顯示出比TKA更優(yōu)異的早期臨床結(jié)果。List等[14]報(bào)道,經(jīng)過平均2.8年的隨訪,外側(cè)UKA治療外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的西大略湖麥克馬斯特大學(xué)評(píng)分比TKA更好。王峰等[15]研究發(fā)現(xiàn),外側(cè)UKA患者恢復(fù)更快,肌力、VAS和HSS評(píng)分與TKA組患者也無明顯差異。
術(shù)后6個(gè)月前外側(cè)UKA組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和ROM更優(yōu)異,我們認(rèn)為是因?yàn)橥鈧?cè)UKA僅在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室進(jìn)行截骨,截骨量少,創(chuàng)傷小,避免了損傷正常膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),保留前后交叉韌帶完整性,患者的本體感覺更好,術(shù)后可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性,康復(fù)更快。術(shù)后1年時(shí)兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于當(dāng)足夠多的患者達(dá)到最佳或最差分?jǐn)?shù)時(shí),會(huì)發(fā)生天花板效應(yīng),無法區(qū)分這些患者之間的差異[16],這可以解釋為什么一些大樣本多中心研究無法證明UKA和TKA之間的差異[17]。由于假體和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,一些患者的評(píng)分結(jié)果不能檢測出較細(xì)微的差異,在評(píng)估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效時(shí)這些評(píng)分是次優(yōu)的[18]。比較術(shù)后功能評(píng)分較高的患者時(shí),需要仔細(xì)考慮,選擇合適的評(píng)分。為了減少傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)評(píng)分天花板效應(yīng)的限制,本研究增加了FJS評(píng)分進(jìn)行比較,該評(píng)分可以衡量膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)意識(shí),并且不受天花板效應(yīng)的限制。FJS評(píng)分分?jǐn)?shù)越高說明患者術(shù)后主觀感受越好,關(guān)節(jié)遺忘程度越高[19]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年時(shí)外側(cè)UKA組患者的FJS評(píng)分更高,比接受TKA的患者更少意識(shí)到自身的人工關(guān)節(jié)。Zuiberdaan等[6]的前瞻性研究比較了行UKA和TKA各65例患者的FJS評(píng)分,術(shù)后1年和2年時(shí),UKA組患者的FJS評(píng)分均顯著高于TKA組。
活動(dòng)平臺(tái)UKA用于外側(cè)間室,墊片脫位是假體失敗的主要原因?;顒?dòng)平臺(tái)UKA墊片穩(wěn)定主要是依靠韌帶張力來維持,內(nèi)側(cè)副韌帶在屈伸活動(dòng)時(shí),其張力等同,所以脫位率低,而外側(cè)間室由于其韌帶結(jié)構(gòu)屈伸時(shí)發(fā)揮作用不同,屈伸間隙不平衡,易發(fā)生墊片脫位。Walker等[20]回顧性研究分析了363例Oxford活動(dòng)平臺(tái)外側(cè)UKA,患者平均年齡65歲,平均隨訪37個(gè)月,36例接受翻修手術(shù)的患者中有20例是因?yàn)閴|片脫位,盡管其余患者功能和臨床效果良好,患者滿意度很高,但作者還是因此不再使用移動(dòng)平臺(tái)假體進(jìn)行外側(cè)UKA,而采用固定平臺(tái)假體。固定平臺(tái)UKA治療外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,已顯示出其在患者滿意度和假體生存率方面的優(yōu)勢[21],已被證明在外側(cè)UKA中比活動(dòng)平臺(tái)假體有更高的生存率。Deroche等[22]一項(xiàng)多中心的回顧性研究,使用5種固定平臺(tái)假體,對(duì)311例患者行外側(cè)UKA,比較膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患者滿意度、影像學(xué)結(jié)果和并發(fā)癥,5種固定平臺(tái)假體均具有良好的功能效果和出色的長期滿意度。本研究患者也選擇使用固定平臺(tái)外側(cè)UKA假體,未出現(xiàn)墊片脫位等假體相關(guān)并發(fā)癥。當(dāng)然,固定平臺(tái)也存在一些缺點(diǎn),因?yàn)閴|片不能移動(dòng),如果假體位置不良會(huì)導(dǎo)致假體邊緣負(fù)荷過重,加重墊片磨損。我們將會(huì)繼續(xù)隨訪觀察固定平臺(tái)外側(cè)UKA的假體生存率等遠(yuǎn)期療效。
本研究為回顧性研究,雖未消除選擇偏倚,但是通過采用1︰1配對(duì)方式,最大限度地排除眾多因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾,降低個(gè)體變異的水平,使兩組具有可比性。由于外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎較為少見,所以本研究的患者數(shù)量相對(duì)較少,我們通過臨床評(píng)分體系VAS、KSS、OKS、ROM和FJS評(píng)分,從多種角度多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)共同評(píng)估外側(cè)UKA與TKA的術(shù)后療效,加大研究結(jié)果的可信度。由于外側(cè)UKA在本院開展較晚,本研究臨床隨訪時(shí)間短,最短隨訪僅12個(gè)月,可能影響研究的準(zhǔn)確性,尚無法評(píng)估遠(yuǎn)期并發(fā)癥和假體生存率,仍需更大樣本和更長時(shí)間的高質(zhì)量隨訪研究。
綜上所述,使用固定平臺(tái)外側(cè)UKA治療外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期結(jié)果令人滿意,患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善,主觀感受好。因此,對(duì)于符合適應(yīng)證的患者,固定平臺(tái)外側(cè)UKA是治療外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎適合的手術(shù)方式,有望成為TKA的有效替代治療方案。