楊曉斐,吳紅富,程飛,葉俊星,張斌
(江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214000)
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見病,且大多數(shù)位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室,主要表現(xiàn)為疼痛并伴不同程度的內(nèi)翻畸形。隨著患者病情的逐步發(fā)展,膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變終末期患者效果明確的手術(shù)方法[1],但這兩項(xiàng)手術(shù)都費(fèi)用較高,且有一定的并發(fā)癥及假體使用年限。因此近年來保膝手術(shù)逐漸成為研究的熱點(diǎn),除了常規(guī)的藥物、物理治療等非手術(shù)治療外,脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO) 是當(dāng)下熱門的手術(shù)方式,由于其既能矯正力線,又能夠較好地保留患者的骨質(zhì),適合年輕的患者[2]。而關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可,因此本研究將脛骨高位截骨術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者,觀察其療效并進(jìn)行隨訪,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2018年8月至2020年8月,采用脛骨高位截骨術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎12例,其中男5例,女7例;年齡49~66歲,平均(53.0±0.8)歲;左側(cè)5例,右側(cè)7例。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分64~76分,平均(72.1±4.3)分。12例患者均滿足以下條件:(1)下肢站立位全長X線片示膝內(nèi)翻畸形,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄、外側(cè)間隙正常;脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle,MPTA)平均(83.5±7.4)°,股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(lateral distal femur angle,LDFA)平均(87.3±4.8)°,脛股角(femoral tibia angle,F(xiàn)TA)平均(184.0±3.7)°。(2)膝關(guān)節(jié)疼痛,內(nèi)側(cè)疼痛明顯且經(jīng)保守治療無效;(3)在關(guān)節(jié)鏡下見明顯內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨缺損。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 麻醉方法 本組12例患者中,10例采用腰硬聯(lián)合麻醉,2例采用全身麻醉,手術(shù)時(shí)間平均為(100±24)min,手術(shù)過程順利。
1.2.2 手術(shù)體位 手術(shù)常規(guī)選擇平臥位,于患肢大腿根部綁氣囊止血帶,壓力保持80 kPa,止血帶使用時(shí)間滿60 min后放松止血帶,20 min后再次驅(qū)血充氣后使用。常規(guī)碘酒及酒精消毒術(shù)野皮膚,鋪無菌單。
1.2.3 手術(shù)步驟 (1)關(guān)節(jié)鏡下清理及微骨折術(shù)。先取常規(guī)前內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅、滑膜、游離體等,修整不同程度損傷的半月板,刨刀清理軟骨缺損區(qū),首先使用刨刀磨去厚的表層硬化骨之后使用30°及45°微骨折鉗于軟骨缺損區(qū)鉆孔,孔距為4 mm,深度為3 mm,至表面滲出骨髓脂滴或血液,見其將軟骨受損處覆蓋,最后將關(guān)節(jié)內(nèi)液體吸盡。縫合2處切口。(2)脛骨高位截骨術(shù)。在脛骨內(nèi)側(cè)前后緣中點(diǎn)偏后緣作縱行切口,顯露脛骨內(nèi)側(cè)近端,切開并充分松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層,尖撬保護(hù)脛骨后方血管神經(jīng),按照術(shù)前計(jì)劃于鵝足近端鉆入定位針至合頁點(diǎn)確定截骨線,C臂機(jī)透視明確后,使用擺鋸進(jìn)行充分截骨,保留1 cm寬的合頁點(diǎn)。使用疊刀法逐漸撐開截骨線,將撐開器插入截骨間隙,按照術(shù)前計(jì)劃需矯正的角度并通過Hernigou表格換算撐開距離,注意膝關(guān)節(jié)外翻角與脛骨平臺(tái)后傾角[3]。然后通過皮下隧道在骨膜外安放TomoFix內(nèi)固定系統(tǒng),鎖定螺釘固定脛骨遠(yuǎn)近端[4-5]。
1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)使用靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。術(shù)后3 d扶拐下地行走,患肢不負(fù)重。術(shù)后2周,膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)到90°以上時(shí)開始直腿抬高練習(xí),術(shù)后4周允許部分負(fù)重行走。術(shù)后至少10~12周內(nèi)不允許完全負(fù)重,術(shù)后12周可完全負(fù)重。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后患者隨訪6~24個(gè)月,平均(8.0±0.4)個(gè)月。手術(shù)均順利完成,切口Ⅰ期愈合,術(shù)后2周拆線,未發(fā)生術(shù)中骨折、感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6]。相較術(shù)前,患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀均有不同程度改善,截骨面均能完全愈合(復(fù)查直至骨折線完全消失)。FTA角度最大矯正31°,最小矯正16°,平均矯正(21±3)°。術(shù)后6個(gè)月患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分75~84分,平均(80.1±2.1)分,顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見表1)。
表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分結(jié)果比較分)
典型病例為一54歲男性患者,自訴左膝疼痛伴活動(dòng)受限5年余,加重2個(gè)月。平日予以口服塞來昔布、理療等保守治療,現(xiàn)自覺癥狀加重,疼痛改善不明顯。術(shù)前脛股角(femoral tibia angle,F(xiàn)TA)為185.45°,HSS評(píng)分為71分。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查,未見明顯手術(shù)禁忌。先行關(guān)節(jié)鏡下清理+微骨折術(shù),術(shù)中見脛骨平臺(tái)軟骨面缺損(見圖1)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束,縫合傷口后行脛骨高位截骨術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可,傷口愈合良好,2周拆線后出院。術(shù)后脛股角(femoral tibia angle,F(xiàn)TA)為167.41°,改善18.07°;術(shù)后HSS評(píng)分為85分,提升14分(見圖2)。
圖1 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)前及術(shù)后比較
圖2 術(shù)前及術(shù)后下肢力線及FTA角度變化比較
隨著人口老齡化的加劇,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率正在逐年增加。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法,術(shù)后效果較好。但其費(fèi)用較高,有一定的并發(fā)癥及使用年限。HTO運(yùn)用生物學(xué)的原理治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,其通過糾正膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形,降低了脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面的壓力,手術(shù)可明顯緩解疼痛和改善步態(tài)。隨著保膝理論及其手術(shù)器械的逐漸完善,保膝手術(shù)給予骨關(guān)節(jié)炎患者一個(gè)新的選擇,Holden等[7]行51例高位截骨術(shù)后平均隨訪10年,僅3例再次行翻修手術(shù);Yasuda等[8]對56例高位截骨術(shù)后患者隨訪10~15年,共4例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是由于骨關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的軟骨剝脫、軟骨下骨塌陷與內(nèi)側(cè)半月板的磨損等原因,導(dǎo)致患者接受保膝治療后膝關(guān)節(jié)癥狀恢復(fù)不良,且隨時(shí)間進(jìn)行性加重,最終只能進(jìn)行關(guān)節(jié)置換,因此有部分文章提出HTO只能延緩膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間,但不能改變需要行關(guān)節(jié)置換的最終結(jié)果[9]。對于這類患者,我們猜想關(guān)節(jié)鏡下清理+微骨折術(shù)結(jié)合脛骨高位截骨術(shù)治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。在正常的下肢力線中,內(nèi)、外側(cè)髁的脛骨與股骨關(guān)節(jié)分別承擔(dān)身體負(fù)荷的60%與40%[9-10]。Fugisawa等[11]發(fā)現(xiàn)如果HTO術(shù)后通過外側(cè)平臺(tái)承擔(dān)人體重量的30%~40%,軟骨破壞將不再進(jìn)展。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻時(shí),膝內(nèi)側(cè)脛骨股骨關(guān)節(jié)面的負(fù)荷加大,長此以往容易造成內(nèi)側(cè)間室的軟骨磨損加重[12]。脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有操作相對簡單、費(fèi)用相對低廉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較低的優(yōu)點(diǎn)[13,14]。其作用原理是通過矯正異常的下肢力線,將內(nèi)側(cè)間室的受力轉(zhuǎn)移到相對完好的外側(cè)間室,從而緩解患者的疼痛癥狀[15],并且對后期行TKA無較大的影響。Van Raji等[16-17]報(bào)告了行HTO后進(jìn)行TKA不給術(shù)者增加難度,隨訪結(jié)果也跟初次TKA相似。
膝關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎也是常規(guī)的手術(shù)方案之一,關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小,避免了開放手術(shù)的各種并發(fā)癥[18]。關(guān)節(jié)鏡下的操作包括了關(guān)節(jié)沖洗、炎性滑膜組織清除、半月板修補(bǔ)成形、退變軟骨的修整、游離體取出等[19]。膝關(guān)節(jié)軟骨無神經(jīng)、淋巴組織及血管,主要從滑液中獲取營養(yǎng)物質(zhì),且軟骨受損后無法自我修復(fù),進(jìn)而造成關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變化。微骨折術(shù)也已經(jīng)成為軟骨修復(fù)的經(jīng)典手術(shù)之一,其原理是通過軟骨受損處垂直打孔,局部受損刺激所產(chǎn)生的骨形態(tài)發(fā)生蛋白結(jié)合間充質(zhì)細(xì)胞表面受體,誘導(dǎo)為軟骨細(xì)胞,進(jìn)而形成軟骨組織[20-21]。由于該技術(shù)具有費(fèi)用低廉、操作簡便及療效可靠的優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床工作中。
筆者首次將關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理+微骨折術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合起來,獲得了良好的臨床效果。該方法手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少、安全可靠,是一種值得推廣的手術(shù)方式,為早期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了一種新的選擇。但本研究也存在一定的局限性,如病例數(shù)偏少,隨訪時(shí)間較短等,其遠(yuǎn)期療效需要大樣本和長時(shí)間的隨訪來證實(shí)。