PRP聯(lián)合關(guān)節(jié)腔清理射頻去神經(jīng)化治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

尤彬，林志國，李存佳，敬鵬，謝成龍

(1.德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000；2.黔西南州人民醫(yī)院，貴州 興義 562400)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)發(fā)病率越來越高，長期疼痛對人們生活影響極大，其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)力線破壞、畸形改變，最終致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響行走。鑒于關(guān)節(jié)軟骨沒有血管分布，一旦磨損就很難自我修復(fù)。晚期KOA保守治療效果差，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、功能較差，往往需要行關(guān)節(jié)置換術(shù)。然而關(guān)節(jié)置換可能存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用較高、使用壽命有限、功能恢復(fù)不滿意等缺陷。保膝治療成為骨科醫(yī)師面臨的一大難題。目前保膝治療方法主要為止痛和防止軟骨進(jìn)一步磨損，對軟骨修復(fù)沒有更好辦法，且每種治療方案都存在各種利弊，并未達(dá)成共識。既往關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療早中期KOA應(yīng)用較多，然而通過大量臨床隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[1]。有學(xué)者通過膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理加射頻去神經(jīng)化治療KOA取得一定療效[2-3]。近年來富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)在骨科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，有學(xué)者采用PRP注射膝關(guān)節(jié)腔治療KOA也取得一定效果[4-5]。然而將這兩種治療方法結(jié)合治療中早期KOA療效是否更好？目前鮮見相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本課題組進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年3月至2020年2月德陽市第二人民醫(yī)院骨科40例KOA患者資料。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20例，對照組20例。兩組性別、側(cè)別、年齡、分級、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分布見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為KOA；(2)K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；X線片可見髕股關(guān)節(jié)炎；(3)年齡50～65歲；(4)患膝有疼痛或功能障礙，保守治療3個(gè)月以上無效；(5)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；(2)合并惡性腫瘤、長期服用激素；(3)精神障礙不能配合；(4)非原發(fā)性KOA；(5)合并膝關(guān)節(jié)局部或全身感染；(6)血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、血小板減少；(7)正在接受抗凝治療者。

1.2 治療方法 PRP制備方法：采用專用血液分離管抽取患者靜脈血液8 mL，加入抗凝劑。放入離心機(jī)離心2次后使血小板完全沉淀。抽出血小板血漿震蕩晃動15～20次得到約1.5 mL PRP備用。實(shí)驗(yàn)組采用全麻或硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理，射頻消融去神經(jīng)化術(shù)。置入關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查，清理增生滑膜、骨贅，將軟骨表面增生組織打磨光滑。射頻對髕骨周圍神經(jīng)行消融去神經(jīng)化燒灼，并對滑膜、股骨髁周圍組織進(jìn)行燒灼，電凝出血點(diǎn)。以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后2周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體PRP 1.5 mL，間隔2周后再次注射PRP 1.5 mL。

對照組采用全麻或硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理，射頻消融去神經(jīng)化，方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 數(shù)據(jù)采集 記錄兩組患者BMI，兩組分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行VAS評分、西大略湖麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontarioand McMaster universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)、SF-36生活質(zhì)量評分。

2 結(jié) 果

兩組患者整個(gè)治療過程中膝關(guān)節(jié)無過敏、感染、出血、血栓形成等副反應(yīng)。術(shù)前兩組患者年齡、側(cè)別、性別、K-L分級、VAS評分、WOMAC評分、KSS、SF-36生活質(zhì)量評分、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

實(shí)驗(yàn)組隨訪各時(shí)期VAS評分、WOMAC評分逐漸下降，KSS評分、SF-36生活質(zhì)量評分逐漸增加，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。對照組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各數(shù)據(jù)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。兩組術(shù)后1、3個(gè)月各數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組VAS評分、WOMAC評分低，KSS評分、SF-36生活質(zhì)量評分較對照組高(P<0.05，見表2)。

表2 兩組不同時(shí)期數(shù)據(jù)比較分)

典型病例為一58歲女性患者，因“左膝反復(fù)疼痛1年，復(fù)發(fā)加重3d”入院。診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎(K-L分級Ⅲ級)。既往保守治療4個(gè)月療效差。術(shù)前VAS評分4分，WOMAC評分35分，KSS評分86分，SF-36評分71分。全麻下行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理，射頻消融去神經(jīng)化術(shù) 。術(shù)后2周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體PRP1.5mL，間隔2周后再次注射PRP 1.5 mL。術(shù)后1個(gè)月VAS評分3分，WOMAC評分31分，KSS評分89分，SF-36評分76分。術(shù)后3個(gè)月VAS評分2分，WOMAC評分27分，KSS評分91分，SF-36評分82分。術(shù)后6個(gè)月VAS評分1分，WOMAC評分24分，KSS評分93分，SF-36評分91分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前MRI示髕骨軟骨磨損 圖2 術(shù)前X線片示髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生

圖3 術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄 圖4 關(guān)節(jié)鏡下可見軟骨磨損 圖5 關(guān)節(jié)鏡下可見滑膜增生 圖6 清理增生滑膜、射頻消融去神經(jīng)化術(shù)后照

3 討 論

既往單純關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)應(yīng)用較多，術(shù)后短期效果尚可，后期疼痛復(fù)發(fā)率較高。近年有學(xué)者采用去神經(jīng)化治療KOA。膝關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)分布豐富，尤其在髕骨周圍，病理組織學(xué)研究證實(shí)髕骨周圍肽物質(zhì)疼痛傳入纖維分布較多[6]。KOA導(dǎo)致軟組織平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等攣縮、神經(jīng)纖維變性，類似于Morton神經(jīng)瘤的神經(jīng)病變[7]。痛覺神經(jīng)受刺激導(dǎo)致疼痛，射頻破壞周圍感覺神經(jīng)纖維后可緩解疼痛，這是去神經(jīng)化的理論基礎(chǔ)。大量臨床研究也證實(shí)了這種理論的真實(shí)性。裴儒等[8]對60例KOA患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化治療3個(gè)月后，Lysholm評分增加，膝周壓痛、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)腫脹癥狀評分、軀體功能、軀體角色、活力、社會功能、情緒角色、精神健康評分均有改善。王純育等[9]對46例KOA患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化治療，術(shù)后3個(gè)月Lysholm評分顯著提高。黎慶標(biāo)等[10]對2例KOA行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化治療后3個(gè)月WOMAC評分、VAS評分均顯著降低，Kujala評分顯著升高。顧海峰等[11]對55例KOA行關(guān)節(jié)鏡下清理加去神經(jīng)化治療后WOMAC評分、SF-36生活質(zhì)量評分較術(shù)前均有改善。Tate等[12]通過射頻消融去神經(jīng)化治療KOA，74%的患者在6個(gè)月時(shí)疼痛緩解超過50%。Xiao等[13]對KOA患者分別采用射頻消融去神經(jīng)化及玻璃酸鈉注射，射頻消融去神經(jīng)化組VAS、Lysholm評分緩解更明顯。但去神經(jīng)化的遠(yuǎn)期療效仍有爭議。Wang等[14]研究大量文獻(xiàn)后得出KOA去神經(jīng)化治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能療效可能下降。疼痛緩解有效期為6個(gè)月，6個(gè)月后VAS評分又會增加。

本次對照組經(jīng)過關(guān)節(jié)腔清理術(shù)加射頻去神經(jīng)化治療，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評分、WOMAC評分較術(shù)前有所降低，KSS評分、SF-36生活質(zhì)量評分有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)該方法3個(gè)月效果尚可，術(shù)后6個(gè)月VAS評分、WOMAC評分又增加，雖較術(shù)前有所降低，但有繼續(xù)增加趨勢。KSS評分、SF-36生活質(zhì)量評分未繼續(xù)增加，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相符。另有人報(bào)道關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)有效率只有70%，且不能改變KOA的進(jìn)程[15]。故這種治療方式有一定局限性。推測原因可能為關(guān)節(jié)清理可去除增生組織，降低摩擦，減少對軟骨進(jìn)一步磨損；破壞感覺神經(jīng)纖維，減少疼痛，但并未修復(fù)軟骨，未能從本質(zhì)上減緩KOA進(jìn)程。故疼痛緩解時(shí)間有限，后期軟骨進(jìn)一步磨損，VAS評分逐漸增加。這也是關(guān)節(jié)清理加去神經(jīng)化治療的缺陷。

KOA早期病理特點(diǎn)為軟骨磨損，目前主要研究熱點(diǎn)為軟骨修復(fù)。微骨折、軟骨移植等方法療效不確切。自體干細(xì)胞具有修復(fù)軟骨潛力，且能多方向分化，逐漸成為研究熱點(diǎn)。PRP具有誘導(dǎo)干細(xì)胞分化的特點(diǎn)，自體PRP不會引起排異反應(yīng)、取材方便、副作用小、含量大、費(fèi)用較低，近年在臨床應(yīng)用較多。PRP含有各種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子[16]，如生長激素、轉(zhuǎn)化生長因子β1、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、骨形成蛋白、血小板源生長因子，這些生長因子具有成軟骨作用，刺激骨質(zhì)細(xì)胞增殖[17]。Yanasse等[18]通過對兔制作軟骨缺損模型，注射自體PRP幾個(gè)月后軟骨細(xì)胞增殖較多，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)PRP可促進(jìn)蛋白多糖、Ⅱ型膠原蛋白合成。另有研究發(fā)現(xiàn)PRP可修復(fù)輕微損傷的軟骨，修復(fù)后的軟骨對比正常軟骨載荷試驗(yàn)及細(xì)胞分子學(xué)特點(diǎn)差別不大[19]。具體作用機(jī)制為PRP可抑制白介素-1β分泌，同時(shí)減少軟骨細(xì)胞核因子-KB炎癥通路激活，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白多糖和膠原蛋白合成，促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸。

基于以上基礎(chǔ)研究，Southworth等[20]對50例KOA患者使用PRP關(guān)節(jié)腔注射治療，發(fā)現(xiàn)10周后疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)功能得到一定恢復(fù)。Mehranfar等[21]對于K-L分級為Ⅰ～Ⅲ級的KOA患者進(jìn)行PRP注射3個(gè)月后，患者疼痛、關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善。Taniguchi等[22]研究也提示PRP能緩解KOA患者疼痛，并改善關(guān)節(jié)功能。各種研究證實(shí)PRP有一定軟骨修復(fù)能力。但起效時(shí)間較長，大多3個(gè)月后起效。本次實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評分較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析這種疼痛評分快速降低的原因可能是關(guān)節(jié)清理術(shù)+去神經(jīng)化導(dǎo)致的。故推測若KOA只用PRP注射治療但并未清理已增生骨質(zhì)、滑膜，即使軟骨有修復(fù)，疼痛減輕效果也會欠佳。這就是本次實(shí)驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)清理去神經(jīng)化+PRP注射治療的原因。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月VAS評分、WOMAC評分仍繼續(xù)下降，KSS評分、SF-36生活質(zhì)量評分持續(xù)增加。推測由PRP修復(fù)軟骨，抑制炎性因子所致，證實(shí)PRP治療KOA的有效性，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相符。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)組患者PRP注射期間無過敏、感染、出血、血栓形成等副反應(yīng)，證實(shí)PRP的安全性。兩種方法治療早期KOA均有效，單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)射頻去神經(jīng)化治療早期KOA可短時(shí)間緩解癥狀，6個(gè)月后易復(fù)發(fā)。PRP聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)射頻去神經(jīng)化療效持續(xù)時(shí)間更長。盡管本次實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月VAS評分、WOMAC評分、KSS評分、SF-36生活質(zhì)量評分逐步改善，短期療效尚可。但樣本量不夠多，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚不明確，PRP修復(fù)機(jī)制等問題仍需進(jìn)一步研究探索。PRP雖具有一定軟骨修復(fù)能力，但KOA后期軟組織平衡被打破、力線破壞、骨質(zhì)增生嚴(yán)重、關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，關(guān)節(jié)置換仍不可避免，KOA的保膝治療仍然任重而道遠(yuǎn)。