脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎短期療效的影響因素分析

李一凡，李立，符東林，孫廣峰，樊宗慶，陳洪康，劉曉飛，吳乃天

(安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

目前脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形在國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展多年，且取得了令人滿(mǎn)意的療效[1-3]。嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證對(duì)于術(shù)后療效顯得尤為重要。雖然國(guó)外有部分學(xué)者[4-6]指出年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)分、下肢力線(xiàn)等可能對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生影響，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于預(yù)后因素研究較少。因此本文旨在分析阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科29例膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻的患者短期術(shù)后隨訪(fǎng)資料，找出其預(yù)后可能相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月至2019年7月我科收治的行開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)的29例患者。其中男8例，女21例；平均年齡為(57.34±8.6)歲；左側(cè)15例，右側(cè)14例；BMI為(28.02±4.03)kg/m2；術(shù)前MPTA為(83.58±1.86)°，下肢機(jī)械軸角(內(nèi)翻)為(7.59±2.55)°。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兿リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛且伴有膝內(nèi)翻；下肢畸形主要由脛骨引起；K-L分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；外側(cè)半月板無(wú)明顯損傷；前交叉韌帶良好且膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<10°；不存在或髕股關(guān)節(jié)癥狀輕微的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛累及外側(cè)間室或髕骨關(guān)節(jié)炎癥狀較重；下肢畸形并非主要由脛骨側(cè)引起；半月板存在嚴(yán)重?fù)p傷；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、屈曲攣縮畸形>10°；活動(dòng)度<90°的患者。

1.2 術(shù)前規(guī)劃 首先根據(jù)患者術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片確定患者為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，且畸形與股骨無(wú)關(guān)，主要由脛骨近端引起(脛骨近端內(nèi)側(cè)角<87°)。接著設(shè)定截骨矯形目標(biāo)力線(xiàn)，即調(diào)整至Fujisawa點(diǎn)(脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)向外側(cè)邊界62.5%處)，然后以截骨合頁(yè)點(diǎn)為中心，以踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)至合頁(yè)的距離為半徑旋轉(zhuǎn)，直至與目標(biāo)力線(xiàn)重疊，旋轉(zhuǎn)角度即為計(jì)劃矯正角度。

1.3 手術(shù)方法 患者腰麻或全麻后，取仰臥位，先行關(guān)節(jié)鏡探查，有限清理滑膜，伴有游離體的行摘除，伴有半月板撕裂絞索的行成形術(shù)等治療(無(wú)半月板縫合治療病例)。以?xún)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)下1 cm，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與脛骨后內(nèi)側(cè)邊界連線(xiàn)中點(diǎn)，縱向行一6.0 cm切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織、縫匠肌筋膜，分離鵝足肌腱并向遠(yuǎn)端牽開(kāi)，暴露淺層內(nèi)側(cè)副韌帶。用小骨剝將內(nèi)側(cè)副韌帶部分剝離，注意保護(hù)脛后血管、神經(jīng)組織及髕腱。從脛骨前內(nèi)側(cè)(距膝關(guān)節(jié)線(xiàn)遠(yuǎn)端約4.0 cm)向腓骨頭頂點(diǎn)(外關(guān)節(jié)面下約1 cm)平行打入2枚導(dǎo)針，透視確定方向滿(mǎn)意后，沿導(dǎo)針遠(yuǎn)端行雙平面截骨。矢狀位上，橫向截骨面平行于脛骨后傾面。冠狀位上，脛骨結(jié)節(jié)下1.5 cm行上升面截骨。截至脛骨外側(cè)皮質(zhì)1 cm后，疊層骨刀緩慢撐開(kāi)。外翻下肢，將撐開(kāi)器插入截骨間隙中緩慢撐開(kāi)，直至所需高度，調(diào)整至術(shù)前設(shè)計(jì)角度，更換撐開(kāi)鉗維持。X線(xiàn)透視下，使用力線(xiàn)桿再次評(píng)估確認(rèn)。所有手術(shù)均采用Tomofix鋼板進(jìn)行固定。截骨間隙用骨修復(fù)材料填充。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1 d患者即在康復(fù)師輔助下行主、被動(dòng)患肢屈伸鍛煉，根據(jù)情況可下床行部分負(fù)重。術(shù)后不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)度。6周內(nèi)患肢負(fù)重逐漸增加，6周后可完全負(fù)重。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前記錄患者國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)評(píng)分及相關(guān)基本參數(shù)，雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片上測(cè)量患肢下肢機(jī)械軸角、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。術(shù)中記錄患肢矯形度數(shù)，術(shù)后記錄IKDC評(píng)分。

2 結(jié) 果

29例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為16～36個(gè)月，平均(22.83±6.01)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間85～180 min，平均(137.59±27.31)min。患者術(shù)中出血量為10～100 mL，平均(59.66±29.82)mL。患者IKDC評(píng)分從術(shù)前(34.1±5.49)分增加至末次隨訪(fǎng)時(shí)(87.59±6.52)分，MPTA從術(shù)前(83.58±1.86)°增加至末次隨訪(fǎng)時(shí)(92.90±1.88)°。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪(fǎng)IKDC、MPTA比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪(fǎng)IDKC與性別、年齡、BMI、側(cè)別、吸煙、K-L分級(jí)、術(shù)前IKDC、下肢機(jī)械軸角、MPTA、矯正度數(shù)等參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，患者末次隨訪(fǎng)IKDC與患者術(shù)前下肢機(jī)械軸角呈正相關(guān)(r=0.438，P<0.01)，與術(shù)前MPTA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.349，P=0.032)。其余相關(guān)參數(shù)與末次隨訪(fǎng)IKDC未提示顯著相關(guān)性。通過(guò)逐步回歸分析提示，患者術(shù)前下肢機(jī)械軸角與術(shù)前IKDC為影響患者術(shù)后末次隨訪(fǎng)IKDC的獨(dú)立因素(見(jiàn)表1)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)多次換藥后，2周內(nèi)恢復(fù)正常。其余患者在隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)明顯相關(guān)并發(fā)癥。

表1 末次IKDC與預(yù)后因素的逐步回歸分析

典型病例為一53歲女性患者，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1個(gè)月”入院，診斷為左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻，完善相關(guān)檢查后行OWHTO治療。術(shù)前IKDC評(píng)分為37分，下肢機(jī)械軸角內(nèi)翻9.66°，MPTA為83.48°。術(shù)后下肢機(jī)械軸角外翻1.74°，MPTA為94.23°。末次隨訪(fǎng)時(shí)IKDC評(píng)分為94分(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 術(shù)前下肢機(jī)械軸角內(nèi)翻9.66°，MPTA為83.48° 圖2 術(shù)后下肢機(jī)械軸角外翻1.74°，MPTA為94.23°

3 討 論

OWHTO目前在國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展多年，對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻的患者總體上取得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果。本研究中OWHTO結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療此類(lèi)患者在短期隨訪(fǎng)中也取得了較好的臨床療效。術(shù)后MPTA矯形至(92.90±1.88)°，IKDC評(píng)分達(dá)到(87.59±6.52)分，兩者較術(shù)前均明顯提高(P<0.001)。但目前對(duì)于影響OWHTO術(shù)后的因素仍存在眾多爭(zhēng)論。近年來(lái)部分研究表明，潛在預(yù)后影響因素可能包括患者年齡、性別、BMI、前交叉韌帶狀態(tài)、病因、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能情況及評(píng)分等[2，4]。Bonasia等[2]研究顯示，當(dāng)患者年齡>56歲、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲小于120°時(shí)，術(shù)后2年隨訪(fǎng)中患肢功能評(píng)分較低；當(dāng)術(shù)前內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Ahlback評(píng)級(jí)為0級(jí)、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(keen society score，KSS)為優(yōu)時(shí)，術(shù)后2年隨訪(fǎng)中患肢功能評(píng)分較高。同時(shí)他們還指出年齡、BMI、矯正角度及術(shù)前內(nèi)翻角與短期術(shù)后內(nèi)側(cè)間室軟骨恢復(fù)程度密切有關(guān)。

吸煙、肥胖因素對(duì)HTO預(yù)后的影響目前仍存在爭(zhēng)議。吸煙及肥胖可通過(guò)改變患者內(nèi)環(huán)境，對(duì)外科術(shù)后的臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，如導(dǎo)致傷口、截骨面延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加。Sikorski等[5]觀(guān)察到肥胖患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加了7.8倍，而吸煙者的風(fēng)險(xiǎn)增加了17%。吸煙患者體內(nèi)的尼古丁可導(dǎo)致局部血管收縮[7]。而且，通過(guò)香煙燃燒產(chǎn)生的一氧化碳對(duì)血紅蛋白有很大的親和力，從而減少了愈合部位攜氧量[8]，這可能是導(dǎo)致術(shù)后傷口、截骨面不愈合或延遲愈合的主要原因。但也有研究結(jié)果顯示術(shù)前尼古丁的消耗對(duì)術(shù)后療效無(wú)明顯影響[4]，這與我們的觀(guān)點(diǎn)相同。本研究中吸煙在術(shù)后短期內(nèi)未對(duì)療效產(chǎn)生明顯影響(P>0.05)，這可能與隨訪(fǎng)時(shí)間有關(guān)。另一方面隨著生活條件的改善，近幾年來(lái)人們BMI呈上升趨勢(shì)[9]，因此肥胖對(duì)HTO術(shù)后療效的影響顯得更加重要。目前關(guān)于BMI對(duì)術(shù)后療效的影響仍存在爭(zhēng)議。Floerkemeier等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者BMI>30 kg/m2時(shí)HTO術(shù)后臨床療效較差，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未顯著增加。Wagner等[10]的一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，當(dāng)BMI>30 kg/m2時(shí)，會(huì)影響骨髓源性血管生成祖細(xì)胞對(duì)周?chē)鷵p傷的反應(yīng)，進(jìn)而影響傷口愈合，從而影響術(shù)后療效。同時(shí)也有部分學(xué)者持另一觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為肥胖患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率較低，HTO可能對(duì)于這類(lèi)患者似乎更加適合[11]。我們發(fā)現(xiàn)BMI與HTO術(shù)后短期內(nèi)療效并無(wú)明顯相關(guān)，這與Floerkemeier等[12]的結(jié)果相似。這可能與不同研究中，選擇的納入標(biāo)準(zhǔn)不同所致。另外，OWHTO術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，不同類(lèi)型的內(nèi)固定物，不愈合率為2.4%～35%，常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%～36.9%[4，11，13]。這與我們的結(jié)果基本相符。其中1例患者(3.45%)術(shù)后傷口愈合不良，但經(jīng)過(guò)幾次換藥后，逐漸恢復(fù)正常。因此嚴(yán)格的手術(shù)操作，精心的術(shù)前設(shè)計(jì)顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡和性別對(duì)OWHTO術(shù)后短期內(nèi)臨床療效無(wú)顯著影響。Bonasia等[2]研究表明，當(dāng)患者年齡>56歲時(shí)，HTO手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)將提高5倍。而Kumagai等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，OWHTO術(shù)后軟骨再生的發(fā)生率與患者年齡和性別無(wú)關(guān)。我們的研究結(jié)果顯示年齡與OWHTO術(shù)后臨床療效呈弱負(fù)相關(guān)(r=-0.216，P=0.130)，女性患者似乎更易獲得術(shù)后較好的臨床療效(r=0.231，P=0.114)，但結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Spahn等[14]的中期隨訪(fǎng)研究結(jié)果部分矛盾，在他們的研究結(jié)果中，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是女性患者術(shù)后臨床療效較差的比率似乎更高，而患者年齡和既往手術(shù)史不影響OWHTO術(shù)后結(jié)果。因此今后還需大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，進(jìn)一步驗(yàn)證此觀(guān)點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形可根據(jù)病因分為關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外及混合型。下肢力線(xiàn)和下肢機(jī)械軸角更強(qiáng)調(diào)下肢整體膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度，而MPTA則傾向于關(guān)節(jié)外脛骨近端內(nèi)翻程度?？紤]到OWHTO治療機(jī)制，相較于關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)翻畸形，脛骨內(nèi)翻畸形采用HTO矯正手術(shù)往往會(huì)獲得更好的療效[15]。本研究也驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論?；颊吣┐坞S訪(fǎng)IKDC與患者術(shù)前下肢機(jī)械軸角呈正相關(guān)(r=0.438，P<0.001)，與術(shù)前MPTA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.349，P=0.032)，提示在一定的范圍內(nèi)，患者術(shù)前下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、脛骨近端內(nèi)翻角度越大，術(shù)后臨床療效越好。而末次隨訪(fǎng)IKDC評(píng)分與截骨矯正度數(shù)呈弱正相關(guān)性，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.257，P=0.089)。Schuster等[1]的一項(xiàng)包含73例OWHTO患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中顯示，似乎脛骨內(nèi)翻角(tibia bone varus angle，TBVA)能夠更好地反應(yīng)出脛骨內(nèi)翻程度。術(shù)前MPTA<85°與>85°的患者及手術(shù)矯正度數(shù)對(duì)于術(shù)后臨床療效無(wú)明顯影響；而TBVA>9°時(shí)，患者術(shù)后臨床療效更好。關(guān)于矯正度數(shù)，目前不同的術(shù)者存在不同的看法。但普遍認(rèn)為矯正度數(shù)在術(shù)后外翻1°～8°較為合適。然而也有學(xué)者提出矯正度數(shù)應(yīng)當(dāng)基于軟骨損傷程度來(lái)確認(rèn)[3]。矯正不足及過(guò)度都會(huì)造成較差的預(yù)后[11]。目前還沒(méi)有明確的術(shù)后MPTA值界定截骨的極限角度。有學(xué)者[1]提出當(dāng)術(shù)后MPTA高于95°時(shí)，長(zhǎng)期的臨床療效將會(huì)下降，但對(duì)于術(shù)后10年內(nèi)進(jìn)展至關(guān)節(jié)置換無(wú)明顯影響，且總體結(jié)果令人滿(mǎn)意。因此，適當(dāng)?shù)倪^(guò)度矯正也是可以接受的。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，下肢機(jī)械軸角及術(shù)前IKDC為影響末次隨訪(fǎng)IKDC的獨(dú)立因素(P=0.017，P=0.008)。這與Schuster及Bonasial等[1-2]的研究結(jié)果相似。在他們的研究中當(dāng)術(shù)前IKDC評(píng)分低于40分時(shí)，HTO術(shù)后失敗率顯著提高，同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)術(shù)前的膝關(guān)節(jié)評(píng)分與術(shù)后療效顯著相關(guān)。提示患肢術(shù)前畸形程度、功能及預(yù)后這三者緊密相連。Bonasial等[2]的研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后良好療效相關(guān)的因素為內(nèi)側(cè)間室Ahlback分級(jí)(0級(jí))和術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分(優(yōu))。這與我們的研究結(jié)果相似，同時(shí)我們?cè)谥鸩交貧w分析的基礎(chǔ)上建立了相應(yīng)的函數(shù)關(guān)系，體現(xiàn)了下肢機(jī)械軸角及術(shù)前IKDC對(duì)末次隨訪(fǎng)IKDC評(píng)分具體的影響。下肢機(jī)械軸角代表了患側(cè)下肢力線(xiàn)軸。本文中術(shù)前下肢機(jī)械軸角(內(nèi)翻)越大，說(shuō)明下肢內(nèi)翻越嚴(yán)重。當(dāng)患肢內(nèi)翻較大時(shí)，膝關(guān)節(jié)負(fù)重點(diǎn)往往內(nèi)移至脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)，隨著時(shí)間的進(jìn)展，內(nèi)側(cè)間室逐漸磨損，形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，引起患膝疼痛。在一定的內(nèi)翻范圍內(nèi)，OWHTO可以很好的糾正下肢的力線(xiàn)，恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)合理的負(fù)重位點(diǎn)，減少內(nèi)側(cè)間室的磨損，這也是OWHTO矯形的原理所在。另外Spahn等[14]在一項(xiàng)中期隨訪(fǎng)中分析了OWHTO術(shù)后的94例患者的預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)療效較差的相關(guān)因素為：(1)術(shù)前患者癥狀持續(xù)大于24個(gè)月；(2)術(shù)前膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)<50分；(3)肥胖；(4)吸煙；(5)存在較多脛骨內(nèi)側(cè)骨贅；(6)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度<5 mm；(7)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如脛骨IV級(jí)軟骨缺損。這些結(jié)果結(jié)合我們的研究可能提示，術(shù)前膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分可能一部分反應(yīng)了患者對(duì)活動(dòng)、疼痛等的適應(yīng)程度不同，從而影響了術(shù)后的治療結(jié)果。

總之，OWHTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻短期內(nèi)可取得良好的臨床療效。在一定范圍內(nèi)，患者性別、年齡、BMI、側(cè)別、吸煙、K-L分級(jí)對(duì)術(shù)后短期療效無(wú)明顯影響。患者術(shù)前下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、脛骨近端內(nèi)翻角度越大，膝關(guān)節(jié)功能越好，術(shù)后臨床療效越好。