肺葉切除術和亞肺葉切除對老年早期非小細胞肺癌病人肺功能和術后復發(fā)的影響

拜都如拉·艾尼吐 凱撒爾·吾甫爾 付毅 常煒 車勇

肺癌是臨床上發(fā)病率最高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結清掃術被認為是早期肺癌病人的標準治療方案[2]，但是對于65歲以上的老年病人，由于各個器官系統(tǒng)功能退化，免疫力較低，是否可選擇肺葉切除術一直存有爭議[3-4]。基于對正常肺功能的輕微損傷和保留肺實質等考慮，亞肺葉切除術成為老年早期肺癌病人的治療選擇之一。本研究旨在回顧性分析老年(年齡≥65歲)早期非小細胞肺癌(NSCLC)病人接受不同肺切除術后的殘余肺功能和術后復發(fā)率的差異[5]。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2015年12月間我院胸外科接受肺腺癌手術的早期(T1aN0)非小細胞肺癌(NSCLC)病人164例，其中男性98例，女性66例，年齡65～82歲，平均年齡(73.05±4.17)歲。術前均進行臨床分期和心肺功能評估。術前癌癥分期通過PET/CT，或胸部和腹部CT結合增強腦磁共振成像/CT和全身骨骼閃爍掃描進行評估。臨床分期采用第八版AJCC/UICC分期標準[6]。納入標準：(1)外科醫(yī)生來自同一外科團隊；(2)年齡≥65歲；(3)術后石蠟切片病理檢查證實為原位癌和NSCLC；(4)早期(T1aN0)肺腺癌，經(jīng)術前胸部CT顯示腫瘤直徑≤3 cm；(5)符合胸腔鏡手術指征[7]。排除標準：術前新輔助治療；術前系統(tǒng)評估考慮惡性胸腔積液、N3淋巴結轉移或胸外轉移；同時行縱隔腫物切除、食管修復等非肺手術；轉移性肺癌；同時行雙側手術。肺功能低下或潛在的肺或心臟疾病的高危病人優(yōu)先行亞肺葉切除術。亞肺葉切除術適用于磨玻璃結節(jié)(ground glass opacity，GGO)表現(xiàn)型或以GGO為主的部分實質型NSCLC。對于放射學上以肺實質病變?yōu)橹鞯腸T1aN0腫瘤病人，如果肺功能能夠滿足肺葉切除，則考慮行計劃性亞肺葉切除術，除非病人不同意。手術方式的選擇取決于外科醫(yī)生和(或)病人的決定。按手術方式不同分為兩組，A組68例，接受亞肺葉切除術，B組96例，接受肺葉切除術。兩組病人年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、高血壓病史、慢阻肺(COPD)、腫瘤直徑、淋巴結清掃個數(shù)等一般臨床資料比較基本一致(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方案：健側臥位，術前行氣管內雙腔插管全麻，術中行健側肺部通氣并開放患側肺部氣道。手術方法分為兩類：亞肺葉切除術(63例病人行楔形切除，5例病人行葉段切除)和肺葉切除術。如果腫瘤直徑>20 mm，或者腫瘤實變率>50%，首先考慮肺葉切除術。手術方案由胸外科醫(yī)生決定，并在每周一次的多學科肺癌會議上獲得批準。如果確診為惡性腫瘤，切除范圍小于腫瘤直徑20 mm或小于腫瘤直徑，則立即進行額外的解剖切除，包括肺葉楔形切除和肺段切除。對于肺楔形切除術難以治療的中心位置腫瘤則采用肺段切除術并需要有足夠的手術切緣。因此，選擇肺段切除術或肺葉切除術的第一步是在術前HRCT圖像上評估整個腫瘤的大小和腫瘤的位置。

2，觀察指標 ：(1)臨床療效指標檢測：采用Jaeger MS-Diffusion肺功能檢測儀檢測治療前后用力肺活量(force vital capacity，F(xiàn)VC)，第一秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，F(xiàn)EV1%pre，最大呼氣流速峰值(peak expiratory flow，PEF)。(2)隨訪：最后一次隨訪截止至2018年12月31日，中位隨訪時間為21個月(12～45個月)。隨訪期間記錄病人3年累計復發(fā)率。

三、統(tǒng)計學處理

結果

1.兩組病人術中和圍手術期情況比較 ：B組病人手術時間、術中失血量、胸管引流時間、術后前3天胸管總引流量多于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組病人術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人圍手術期情況比較

2.兩組病人肺功能指標比較 :兩組病人術前FVC、FEV1、FEV1%pre、PEF一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天，兩組病人FVC、FEV1、FEV1%pre均較術前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但是B組病人較A組病人降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外，A組病人PEF與術前比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人術前和術后3天肺功能指標比較

3.兩組病人術后并發(fā)癥比較：A組病人出現(xiàn)術后并發(fā)癥8例(11.76%)，其中心律失常4例(5.88%)，肺部感染和低氧血癥各2例(2.94%)；A組合并癥發(fā)生率低于B組。由于樣本納入量偏少，未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

4.兩組病人術后3年累計復發(fā)率比較 ：A組和B組術后3年累計復發(fā)率分別為35.25%和25.0%，經(jīng)Log-rank檢驗，未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見圖1。

圖1 兩組病人術后3年累計復發(fā)率曲線分析

討論

老年肺癌病人多器官功能衰退，免疫系統(tǒng)較成年人差，對手術的耐受力相對較弱，易引發(fā)術后并發(fā)癥，綜合考慮多方面因素，多建議老年肺癌病人進行保守治療[8]。近幾年，隨著我國肺癌普查力度的加大以及影像學檢查手段的進步，尤其是近幾年正電子發(fā)射計算機斷層掃描技術的出現(xiàn)，早期肺癌診斷率逐漸提高[9]，很多病人確診時病灶直徑≤5 cm，未發(fā)生遠處轉移或主支氣管侵犯，屬于I期病人，符合肺癌完全切除術的手術標準[10]。但對于心肺功能較差、體質弱、病灶直徑≤2 cm的老年病人，不能盲目要求擴大切除范圍，應在清除干盡病灶的前提下，盡可能減少對肺組織和功能的傷害，可考慮行亞肺葉切除術[11]。

理論上，亞肺葉切除術既能降低術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生風險，延長生存期，又可以最大程度地保留肺功能，最重要的是若病人術后復發(fā)，可行二次手術。但是很多醫(yī)生對亞肺葉切除術的治療效果以及對肺功能的影響一直持有懷疑態(tài)度?；诙嗄昱R床經(jīng)驗，我們認為，亞肺葉切除術在延長病人術后生存時間和降低復發(fā)率方面雖然沒有肺葉切除術有效，但是綜合考慮老年病人特殊的身體條件，亞肺葉切除術的效價比更高。本研究結果顯示，雖然肺葉切除術病人3年累計復發(fā)率高于A組，但未見統(tǒng)計學差異。可能由于納入樣本量偏少，統(tǒng)計分析結果并不能完全說明兩種術式的預后一致。我們進一步對比了兩組病人圍手術期肺功能以及其他合并癥的發(fā)生情況，結果顯示，亞肺葉切除術病人手術時間、術中引流量、胸管引流時間、術后前3天胸管總引流量以及肺功能指標優(yōu)于肺葉切除術組，差異有統(tǒng)計學意義。由于樣本量偏少，未見合并癥發(fā)生率的差異。總而言之，亞肺葉切除術可作為老年早期肺癌病人妥協(xié)性治療方案，但是尚缺乏足夠的證據(jù)證明可作為標準術式。

有研究顯示，年齡是影響術式選擇的重要因素，年齡越大，選擇肺葉切除術治療的病人比例越低[12]。年齡是影響肺癌病人預后的獨立危險因素。在年輕病人中，亞肺葉切除術的預后優(yōu)于肺葉切除術，但是在老年病人中，年齡因素對預后的影響并不明顯[13-14]。按照WHO關于老年人群的規(guī)定，我們選擇65歲以上的老年病人作為研究對象，兩組病人術后3年累計復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。Yendanmuri等[15]通過對2 161例Ⅰ期肺癌病人的臨床資料進行回顧性分析，結果表明，越來越多的T1a病人選擇亞肺葉切除術，且預后良好。上述數(shù)據(jù)均說明亞肺葉切除術更有利于功能性呼吸儲備低下和(或)共病指數(shù)高的老年病人。雖然肺葉切除術可以獲得更好的腫瘤根治性，但是事實上，在肺葉切除時并不容易取樣到葉間淋巴結，這可能也影響了術后復發(fā)率的統(tǒng)計。

綜上所述，亞肺葉切除術與肺葉切除術病人的術后復發(fā)率基本一致，但是亞肺葉切除術并發(fā)癥發(fā)生率更低，且病人術后殘余肺功能優(yōu)于肺葉切除術病人。因此，對于老年早期NSCLC病人，建議選擇亞肺葉切除術，可達到兼顧活檢、去除病灶，且保護肺功能的目的。