LMR、MCL1、DKK1與多發(fā)性骨髓瘤患者骨損傷及預后相關(guān)性

朱太崗 李月紅 張飛虎 董漫玉 杜小雷

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）屬血液系統(tǒng)惡性腫瘤常見類型之一，發(fā)病率約為10.0%［1］，相關(guān)研究顯示［2］，其發(fā)生、發(fā)展與骨髓造血微環(huán)境密切相關(guān)，可上調(diào)破骨細胞活化因子、成骨細胞抑制因子表達，破壞骨細胞代謝平衡，誘發(fā)骨質(zhì)疏松、溶骨性骨折等多發(fā)性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease，MBD），嚴重影響患者生存質(zhì)量。髓樣細胞白血病蛋白1（myeloidcellleukemia-1，MCL1）為骨髓瘤細胞重要生長因子，既往研究已證實［3］，其在細胞凋亡、血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病過程中起著重要作用。Dickkopf-1（DKK1）是癌基因Wnt 信號通路中抑制因子，在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨相關(guān)病變中扮演著重要角色［4］。淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）能反映機體抗腫瘤免疫功能，參與腫瘤微環(huán)境調(diào)控過程［5］。目前，有關(guān)LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者骨損傷及對預后的預測價值臨床尚未完全明確。為此，本研究擬探討LMR、MCL1、DKK1與MM 患者骨損傷的相關(guān)性及與預后的關(guān)系，以期為臨床評估病情程度、預測預后提供一定參考依據(jù)。詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院血液內(nèi)科2015年3月至2020年3月118 例MM 患者作為研究對象，其中女43 例，男75 例，年齡平均（56.39±4.45）歲。

納入標準：①均符合MM 診斷標準［6］，并經(jīng)骨X 線片、血免疫球蛋白（Immuno globulin，Ig）、骨髓象等檢查確診；②均為初診，且預計生存期≥3 個月；③所有研究對象均簽署知情同意書；排除標準：①近期有放化療、激素治療史者；②合并嚴重肝腎等重要臟器器質(zhì)性損害者；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病或全身感染性疾病者；④嚴重心理障礙或精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理特征收集

采用調(diào)查問卷方式收集所有研究對象性別、年齡、M 蛋白分型、Durie-Salmon 分期、國際分期系統(tǒng)（international staging system，ISS）分期、骨髓漿細胞比例、MBD 分級［7］、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、乳酸脫氫酶（Lactate Dehydrogenase，LDH）、β2-微球蛋白（β2-microglobin，β2-MG）、血肌酐等資料。其中MBD 分級0 級為無骨骼影像學異常，1 級為嚴重彌漫性骨質(zhì)疏松，2 級為一個解剖學部位發(fā)生一個或多個溶骨性損害，3 級為多個解剖學部位發(fā)生多個溶骨性損害，4 級為嚴重溶骨性損害并發(fā)病理性骨折；Hb、LDH、β2-MG、血肌酐均采用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司COBAS INTEGRA 800 型全自動生化分析儀檢測。

1.2.2 LMR、MCL1、DKK1 檢測

所有研究對象均于入院第2 d 清晨空腹取肘靜脈血5 mL：①采用德國Sysmex 2100 型全自動血細胞分析儀檢測淋巴細胞計數(shù)與單核細胞計數(shù)，計算LMR；②靜置30 min 后，3 000 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，取上層血清，放于-80℃低溫保存，采用德國CobasE601 型電化學發(fā)光免疫分析儀測定血清MCL1 水平；采用卡邁舒（上海）生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定血清DKK1 水平。

1.2.3 治療方法

所有研究對象均給予以化療為主的綜合治療，化療方案為長春新堿+蒽環(huán)類+地塞米松+沙利度胺。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料以（）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；LMR、MCL1、DKK1 與骨損傷相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型；MM 患者預后不良的影響因素采用Cox 多因素回歸分析；不同LMR、MCL1、DKK1表達患者3年生存率采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床病理特征患者LMR、MCL1、DKK1表達

不同性別、年齡、M 蛋白、Durie-Salmon 分期、ISS 分期、骨髓漿細胞比例、血肌酐患者LMR、MCL1、DKK1 表達比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不 同Hb、LDH、β2-MG、MBD 分 級 患者LMR、MCL1、DKK1 表達比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較不同臨床病理特征患者LMR、MCL1、DKK1 表達（±s）Table 1 the expressions of LMR,MCL1 and DKK1 in patients with different clinicopathological features were compared（±s）

表1 比較不同臨床病理特征患者LMR、MCL1、DKK1 表達（±s）Table 1 the expressions of LMR,MCL1 and DKK1 in patients with different clinicopathological features were compared（±s）

臨床病理特征性別n男女t/F 值0.424 P 值0.672 t/F 值0.865 P 值0.389 t/F 值0.754 P 值0.452年齡（歲）0.759 0.450 1.055 0.294 0.296 0.768 M 蛋白0.988 0.376 0.508 0.603 0.301 0.741 Durie-Salmon 分期0.740 0.461 1.494 0.138 0.875 0.383 ISS 分期0.138 0.890 0.241 0.810 0.728 0.468骨髓漿細胞比例1.242 0.217 0.958 0.340 0.069 0.945血肌酐（mg/dl）0.555 0.580 0.704 0.483 0.486 0.628 Hb（g/L）9.695＜0.001 4.739＜0.001 5.733＜0.001 LDH（U/L）20.287＜0.001 6.697＜0.001 7.866＜0.001 β2-MG（mg/L）13.573＜0.001 3.661＜0.001 4.927＜0.001 MBD 分級≤60＞60 IgG IgA輕鏈型Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期≤30%＞30%≤2.0＞2.0≤110＞110≤245＞245≤5.5＞5.5 0～1 級2～3 級4 級75 43 83 35 65 33 20 39 79 60 58 67 51 83 35 49 69 81 37 72 46 20 72 26 LMR 5.04±0.59 4.99±0.66 5.06±0.81 4.93±0.94 5.09±0.72 5.01±0.80 4.81±0.93 5.09±0.65 4.99±0.71 5.03±0.82 5.01±0.75 5.10±0.74 4.92±0.83 5.05±0.86 4.95±0.97 4.38±0.59 5.47±0.61 5.65±0.52 3.64±0.45 5.74±0.69 3.89±0.77 6.00±0.72 5.17±0.58 3.85±0.41 85.514＜0.001 MCL-1（pg/mL）71.39±10.49 69.52±12.61 70.02±11.45 72.35±9.66 69.84±12.13 71.22±11.08 72.70±10.64 68.51±13.09 71.80±10.24 70.45±11.36 70.98±12.57 69.83±12.05 71.87±10.62 70.15±13.86 72.04±11.91 75.96±10.57 66.98±9.83 65.30±12.45 82.55±14.09 67.39±11.62 75.91±13.37 50.39±10.24 70.58±11.46 86.72±13.88 53.189＜0.001 DKK1（ng/mL）63.74±10.81 62.12±11.93 62.97±10.45 63.58±9.68 62.45±11.39 63.96±10.48 64.08±9.53 61.85±12.58 63.79±10.66 62.47±10.73 63.85±9.82 63.09±10.48 63.23±11.50 62.82±11.64 63.93±10.59 69.38±10.45 58.73±9.57 58.24±9.22 73.90±11.64 59.86±8.37 68.30±10.09 49.48±9.51 62.69±11.25 74.92±15.60 25.189＜0.001

2.2 LMR、MCL1、DKK1 與骨損傷的相關(guān)性

經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，MCL1（r=0.656）、DKK1（r=0.694）與MBD 分級呈正相關(guān)，LMR（r=-0.712）與MBD 分級呈負相關(guān)（P均＜0.05）。

2.3 LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者3年生存率的關(guān)系

隨訪3年，脫落9 例。以表1中LMR、MCL1、DKK1均值為界限，將患者分為LMR低表達（≤5.02）、高表達（＞5.02）、MCL1 低表達（≤70.71 pg/mL）、高表達（＞70.71 pg/mL）和DKK1 低表達（≤63.15 ng/mL）、高表達（＞63.15 ng/mL）患者。采用K-M法進行分析顯示，LMR 低表達、MCL1 高表達、DKK1 高表達患者3年生存率低于LMR 高表達、MCL1 低表達、DKK1 低表達患者，差異有統(tǒng)計學意 義（χ2=11.917，P＜0.001；χ2=11.042，P＜0.001；χ2=7.716，P=0.005）。見圖1。

圖1 LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者3年生存率的關(guān)系Figure 1 Relationship between LMR，MCL1，DKK1 and 3-year survival rate in MM patients

2.4 MM 患者預后的影響因素

以MM 患者預后為因變量（生存=0，死亡=1），以Durie-Salmon 分期、ISS 分期、骨髓漿細胞比例、LDH、Hb、血肌酐、MBD 分級、LMR、MCL1、DKK1為自變量，應用Cox 多因素分析，結(jié)果顯示，MBD分級、Hb、LMR、MCL1、DKK1 是MM 患者預后的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MM 患者預后的Cox 多因素分析Table 2 Cox multivariate analysis of poor prognosis in MM patients

3 討論

淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)是評估機體免疫狀態(tài)的指標，二者比值通過抑制局部免疫，促進腫瘤血管形成，參與腫瘤微環(huán)境調(diào)控，可誘導腫瘤細胞異常增殖，促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移［8］。程盼盼等［9］研究已證實，LMR 與MM 患者疾病進展及預后相關(guān)。MBD 分級是評估MM 患者骨損傷程度的重要指標，其分級越高說明MM 患者病情越嚴重。本研究結(jié)果表明LMR 可作為評估MM 骨損傷的重要指標。另外，有學者還指出，LMR 是預測惡性腫瘤患者臨床預后的一個強有力生物標志物［10］。本研究中，LMR 低表達可能降低MM 患者3年生存率。楊萬波等［11］研究亦指出，低LMR 預示著骨質(zhì)瘤臨床預后較差。分析上述結(jié)果產(chǎn)生機制可能與炎癥反應所致淋巴細胞計數(shù)減少和單核細胞產(chǎn)生的腫瘤相關(guān)巨噬細胞增多，影響宿主抗腫瘤免疫應答作用，導致腫瘤細胞生長速度加快有關(guān)。提示LMR 對MM 患者預后具有一定預測價值。

MCL1 是線粒體凋亡通路中重要因子，通過抑制bax、BH3 蛋白表達，可參與細胞周期調(diào)節(jié)，發(fā)揮癌基因作用。朱婕等［12］通過120 例MM 患者發(fā)現(xiàn)，MCL1 與MM 臨床分期存在正相關(guān)，可用于評價患者骨損傷，支持本研究結(jié)果。提示MCL1 有望成為評估MM 患者骨損傷的潛在指標。近年來，諸多研究表明DKK1 在溶骨性或成骨性骨質(zhì)破壞、骨吸收增加等病理進程中起著重要作用［13-14］。韓東海等［15］觀點認為，DKK1 水平會隨著MM 病情加重而上升，對MM 病情變化具有一定的預測價值。本研究經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析可知，DKK1 與MM 患者MBD 分級存在正相關(guān)關(guān)系，這可能是由于DKK1水平升高可抑制骨髓間充質(zhì)干細胞向成骨細胞分化，間接刺激局部破骨細胞活性，破壞骨代謝平衡，誘導骨質(zhì)吸收，形成惡性循環(huán)，促進骨髓瘤細胞存活和生長，最終加快MM 病情進展。推測抑制DKK1 表達可能是緩解MM 患者骨損傷的有效靶點。本研究還表明，MCL1、DKK1 高表達患者3年生存率低于MCL1、DKK1 低表達患者，這可能歸因于MCL1、DKK1 表達過度上調(diào)可抑制骨髓瘤細胞凋亡，促進腫瘤細胞異常增殖，進而加重患者腫瘤細胞負荷，促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，從而引起預后不良。進一步經(jīng)Cox 多因素回歸分析顯示，MCL1、DKK1 高表達是MM 患者死亡的獨立危險因素。提示臨床可根據(jù)MCL1、DKK1 表達防范MM 死亡。

綜上所述，LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者骨損傷存在一定相關(guān)性，且均為患者預后的影響因素，可為臨床制定個性化治療方案、預測預后提供新思路。但本研究納入樣本量少，缺少部分患者遺傳學資料，因此較難明確LMR、MCL1、DKK1 水平與遺傳學異常的關(guān)系，未來仍有待進一步擴大樣本量、完善遠期隨訪資料進行驗證。