超體重孕婦胎兒心臟檢查方法對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、心肌、應(yīng)變指標(biāo)及Tei指數(shù)研究

王建春 張東芳 盧鉞 莊潔 趙瑞鳳 郭麗娜 楊粟芬★

近年來(lái)，孕婦母體超重給超聲檢查帶來(lái)極大困難，對(duì)于胎兒心臟相關(guān)檢查更是一個(gè)挑戰(zhàn)［1-2］，孕婦超重在影響自身身體健康的同時(shí)，對(duì)于胎兒遺傳其肥胖、心血管和代謝性疾病的發(fā)生率也逐漸上升［3］。北方人體重偏重甚至嚴(yán)重超重的孕婦腹壁脂肪層厚，圖像遠(yuǎn)場(chǎng)衰減嚴(yán)重，導(dǎo)致胎兒心臟圖像模糊，給胎兒心臟畸形的診斷帶來(lái)巨大困難［4］。隨著產(chǎn)前超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多胎兒心臟畸形能在孕期篩查出來(lái)，但超重孕婦胎兒存在肺靜脈異位引流、室間隔缺損、房室間隔缺損、不典型法洛四聯(lián)癥、完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、瓣膜狹窄、橫紋肌瘤等胎兒心臟畸形極易發(fā)生漏診、誤診［5］。有研究顯示超重孕婦變換體位對(duì)胎兒做超聲檢查，能夠改善診斷結(jié)局［6］，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，故本文采取對(duì)超體重孕婦側(cè)臥位行胎兒心臟超聲檢查分析胎兒各項(xiàng)心臟指標(biāo)及心肌功能與損傷程度，旨在為提高該類孕婦胎兒診斷的科學(xué)性做出分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將承德市婦幼保健院2017年3月至2020年8月做胎兒心臟超聲檢查的92 例超體重孕婦（孕前24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2）作為研究對(duì)象，另取同期本院孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常的40 例孕婦（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）作為正常對(duì)照組。超重組92 例孕婦，平均年齡（29.45±4.08）歲，正常對(duì)照組40 例孕婦，平均年齡（28.37±3.96）歲，所有孕婦在孕期24 周時(shí)行側(cè)臥位超聲檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料均完整；②無(wú)意識(shí)及溝通障礙；③胎兒均無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟??；④孕婦無(wú)妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、慢性腎臟疾病、肝病、風(fēng)濕性疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等；⑤無(wú)酗酒及吸煙史；⑥均為單胎妊娠；⑦孕婦及家屬均知情且簽署同意書；⑧研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①退出研究者；②溝通障礙；③多胎妊娠。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較結(jié)果（±s）Table 1 Comparison of general information of 2 groups（±s）

表1 兩組一般資料比較結(jié)果（±s）Table 1 Comparison of general information of 2 groups（±s）

組別超重組正常對(duì)照組t 值P 值n 92 40年齡（歲）29.45±4.08 28.37±3.96 1.410 0.161身高（cm）163.55±5.23 164.20±5.11 0.661 0.510空腹血糖（mmol/L）4.62±0.31 4.65±0.38 0.476 0.635孕周（周）24.11±5.08 24.07±5.01 0.042 0.967新生兒體重（g）3218±310.45 3207±308.52 0.187 0.852收縮壓（mmHg）113.45±14.37 114.09±14.24 0.236 0.814舒張壓（mmHg）75.61±11.89 76.03±12.04 0.186 0.853

1.2 方法與觀察指標(biāo)

采用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀和PHILIP7C 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6 探頭，頻率2～5 MHz，配套Fetal HQ 分析軟件（見圖1）。囑咐孕婦采用側(cè)臥位對(duì)胎兒做超聲檢查，留存二、三尖瓣血流頻譜，二、三尖瓣組織多普勒頻譜，二尖瓣環(huán)收縮期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annularplane systolic excursion，TAPSE），至少包含5 個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期，包含整個(gè)胸腔、四腔心的胸部橫切面圖像。于放大四腔心切面測(cè)量左心房橫徑、左心室舒張末期橫徑、右心房橫徑及右心室舒張末期橫徑；于心尖四腔切面，二、三尖瓣瓣口處測(cè)量舒張?jiān)缙谘魉俣菶 和舒張晚期血流速度A，計(jì)算E/A，并在側(cè)壁瓣環(huán)處測(cè)量舒張?jiān)缙诎戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度e、舒張晚期瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度a 及收縮期瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度s，計(jì)算e/a。于包含整個(gè)胸腔、四腔心的胸部橫切面圖像測(cè)量心臟面積及胸廓面積，計(jì)算心胸面積比。采用軟件自動(dòng)追蹤舒張期和收縮期的心內(nèi)膜邊界，自動(dòng)計(jì)算出左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF），左、右心室面積變化率（fraction area change，F(xiàn)AC），全心整體球形指數(shù)（global spherical index，GSI），胎兒四腔心長(zhǎng)徑、橫徑，胎兒左、右心室心內(nèi)膜整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）及胎兒右心室游離壁應(yīng)變（free wall strain，F(xiàn)WSt），左右心室Tei 指數(shù)。

圖1 組織多普勒超聲Figure 1 Tissue Doppler ultrasonography

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

超重組胎兒左心房橫徑、右心房橫徑、左心室橫徑、右心室橫徑、心臟面積、四腔心橫徑、四腔心長(zhǎng)徑低于正常對(duì)照組，心胸面積比與全心球形指數(shù)高于正常對(duì)照組；右心房橫徑、左心室橫徑、右心室橫徑及全心球形指數(shù)的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較結(jié)果（±s）Table 2 Comparison of fetal heart structure parameters between 2 groups（±s）

表2 兩組胎兒心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較結(jié)果（±s）Table 2 Comparison of fetal heart structure parameters between 2 groups（±s）

組別超重組正常對(duì)照組t 值P 值n 92 40左心房橫徑（cm）0.84±0.16 0.88±0.15 1.345 0.181右心房橫徑（cm）0.96±0.10 1.01±0.13 2.403 0.018左心室橫徑（cm）0.81±0.07 0.88±0.13 4.009 0.000右心室橫徑（cm）0.89±0.13 0.94±0.10 2.168 0.032心臟面積（cm2）6.18±0.84 6.39±0.98 1.254 0.212心胸面積比0.29±0.05 0.28±0.02 1.221 0.224四腔心橫徑（cm）2.54±0.20 2.55±0.29 0.229 0.819四腔心長(zhǎng)徑（cm）2.93±0.25 2.98±0.28 1.018 0.311全心球形指數(shù)1.28±0.08 1.23±0.14 2.594 0.011

2.2 兩組孕婦胎兒心臟指標(biāo)比較

超重組胎兒二尖瓣E/A、二尖瓣環(huán)e/a、三尖瓣E/A 及三尖瓣環(huán)s 高于正常對(duì)照組，二尖瓣環(huán)s 與三尖瓣環(huán)e/a 低于正常對(duì)照組；二尖瓣環(huán)e/a 與三尖瓣E/A組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胎兒心臟指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Table 3 Comparison of fetal heart indexes between the two groups（±s）

表3 兩組胎兒心臟指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Table 3 Comparison of fetal heart indexes between the two groups（±s）

組別超重組正常對(duì)照組t 值P 值n 92 40二尖瓣E/A 0.66±0.06 0.64±0.08 1.585 0.115二尖瓣環(huán)e/a 0.69±0.04 0.65±0.07 4.150 0.000二尖瓣環(huán)s（cm/s）7.71±0.49 7.75±1.61 0.217 0.828三尖瓣E/A 0.69±0.04 0.66±0.07 3.112 0.002三尖瓣環(huán)e/a 0.64±0.03 0.65±0.06 1.277 0.204三尖瓣環(huán)s（cm/s）8.60±1.69 8.58±1.57 0.064 0.949

2.3 兩組孕婦胎兒心機(jī)收縮功能及應(yīng)變指標(biāo)比較

超重組胎兒左心室GLS、右心室GLS、右心室FWSt 均顯著低于正常對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左心室EF、左心室FAC、右心室FAC 的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），超重組胎兒MAPSE 及TAPSE 均高于正常對(duì)照組，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組胎兒心肌收縮功能及應(yīng)變指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Table 4 Comparison of fetal myocardial contractile function and strain indexes between the two groups（±s）

表4 兩組胎兒心肌收縮功能及應(yīng)變指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Table 4 Comparison of fetal myocardial contractile function and strain indexes between the two groups（±s）

組別超重組正常對(duì)照組t 值P 值n 92 40左心室GLS（%）20.87±3.15 22.70±2.12 3.355 0.001右心室GLS（%）20.64±2.14 22.20±1.98 3.935 0.000右心室FWSt（%）14.70±3.13 16.99±2.79 3.988 0.000左心室EF（%）59.48±4.41 59.01±5.38 0.526 0.600左心室FAC（%）44.29±5.30 42.51±4.61 1.842 0.068右心室FAC（%）36.77±5.46 34.69±6.01 1.95 0.053 MAPSE（mm）4.18±0.55 4.05±0.52 1.268 0.207 TAPSE（mm）5.20±0.57 5.19±0.59 0.092 0.927

2.4 兩組孕婦胎兒Tei 指數(shù)比較

超重組胎兒左心室Tei 指數(shù)（0.48±0.08 vs 0.36±0.05）、右心室Tei 指數(shù)（0.49±0.12 vs 0.35±0.03）均顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=8.761，t2=7.266，P＜0.05）。

3 討論

胎兒畸形發(fā)生率逐漸上升，尤其是心臟畸形，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［7］。隨著產(chǎn)前超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多胎兒心臟畸形能在孕期篩查出來(lái)，以往，僅篩查四腔心切面，理論上能篩查出約50%以上的嚴(yán)重心臟畸形。目前增加流出道切面及三血管氣管切面后理論上可以篩查出約90%的心臟畸形［8-9］。超重孕婦因自身母體肥胖對(duì)胎兒心臟畸形的診斷具有一定影響，且孕婦體重異常會(huì)導(dǎo)致胎兒心臟收縮及舒張功能下降、心室功能受損等［10-11］，因此，為降低超重孕婦胎兒出生缺陷的發(fā)生，尋求適合的超聲方式診斷尤為重要。

趙聯(lián)璧等［12］在研究中指出，超重組左、右心室GLS，及右心室FWSt 顯著低于正常對(duì)照組，表明超重組孕婦胎兒左、右心室均出現(xiàn)縱向心肌纖維運(yùn)動(dòng)受累及心肌縱向應(yīng)變能力降低等情況，超重孕婦妊娠對(duì)胎兒心肌功能產(chǎn)生了一定影響，提示妊娠期孕婦的體重管理格外重要；顏雪萍等［13］在研究中表明，觀察組胎兒左右室Tei 指數(shù)均高于對(duì)照組，提示母體血糖高低會(huì)對(duì)胎兒心室功能造成一定影響，表明母體指標(biāo)水平出現(xiàn)異常對(duì)胎兒影響較大，顯示Tei 指數(shù)相對(duì)于其他檢測(cè)方式能夠更好的進(jìn)行整體心功能的評(píng)價(jià)。本研究本研究結(jié)果表明兩組孕婦胎兒左右心室GLS 及右心室FWSt指標(biāo)均差異顯，這可能是因?yàn)槌卦袐D母體重量異常會(huì)影響胎兒心臟收縮及舒張，母體超重后孕婦體內(nèi)卵母細(xì)胞物質(zhì)代謝、線粒體和染色體層面發(fā)生異常，導(dǎo)致胎兒心肌代謝物等方面隨之改變。以往對(duì)超重孕婦采取一般平臥位超聲檢測(cè)，其腹壁脂肪層厚及體重問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致胎兒心臟圖像模糊，極易發(fā)生錯(cuò)診或誤診，本研究采取側(cè)臥位超聲檢測(cè)，能夠一定程度上降低子宮壓迫感，提高子宮胎盤血流灌注量，避免平臥位時(shí)壓迫下腔靜脈導(dǎo)致的回心血量及心輸出量減少的情況，克服“仰臥位低血壓綜合癥”；另外，懷孕期間如果平臥，長(zhǎng)大的子宮壓迫下腔靜脈會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致回心血量減少，導(dǎo)致缺氧及體位性低血壓，而側(cè)臥位能夠利于超重孕婦胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和防治母體妊娠期并發(fā)癥，使孕婦不易發(fā)生下肢水腫、下肢靜脈曲張和胎兒發(fā)育不良等病癥，降低圍產(chǎn)期孕婦和胎兒發(fā)病率及死亡率。

綜上所述，超重孕婦采取側(cè)臥位超聲檢查診斷效果好，能夠有效觀察胎兒心臟各項(xiàng)指標(biāo)與心肌功能指數(shù)，但需注意超重孕婦妊娠會(huì)影響胎兒心肌功能改變，臨床需根據(jù)該類孕婦實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w重管理，為胎兒預(yù)后保駕護(hù)航。