NT-proBNP、CRP/Alb與高齡髖部骨折病情程度關系及對預后的影響

章宇翔 程翰林 汪群力 方兵 虞紅林 黃順水 葉宏偉 汪日海 任偉

流行病學調(diào)查顯示，隨著我國人口老齡化進程加快，高齡髖部骨折發(fā)生率逐漸升高，增長率約為20%，且預計到2050年，全世界范圍內(nèi)髖部骨折患者將會高達630 萬，已成為人類致殘致死的重要原因［1］。目前臨床首選治療方式以手術為主，但由于高齡患者身體機能減退，且合并多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，術后1年內(nèi)死亡率仍高達14%～36%［2］。故此臨床積極尋找預測預后的指標是降低術后死亡率的關鍵，也是目前骨科醫(yī)生的研究重點內(nèi)容。高齡患者循環(huán)容量極易受到骨折本身及圍手術期所致應激反應的影響，會嚴重威脅心血管功能，增加心血管事件發(fā)生率，而氨基末端腦鈉肽前體（N Terminal pro B type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）是反映心功能的重要指標［3］。而近年來炎癥反應與營養(yǎng)狀況對術后恢復的影響逐漸引起臨床重視，其中C 反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）是典型臨床標志物，其異常升高與骨科創(chuàng)傷、感染密切相關［4］；白蛋白（Albumin，Alb）可反映營養(yǎng)狀況，其血清含量與術后病情發(fā)展密切相關，而CRP/Alb 可將炎癥與營養(yǎng)狀態(tài)結合起來，提高評估全面性［5］。本研究創(chuàng)新性初次嘗試分析不同時間點的NT-proBNP、CRP/Alb 兩者聯(lián)合預測預后價值，為臨床及早預測預后提供優(yōu)選方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，選取黃山首康醫(yī)院2016年1月至2020年12月收治的高齡髖部骨折患者106 例作為研究對象，均符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》中相關診斷標準［6］；多伴有髖關節(jié)疼痛，且經(jīng)正側位X 線片檢查確診為髖部骨折；均為單側新鮮髖部骨折；年齡≥65 歲；臨床資料完整。排除嚴重肝腎功能障礙；合并急性腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴重精神類疾病、甲狀腺功能減退癥；陳舊性髖部骨折或髖部手術史。所有患者均行手術治療，并根據(jù)術后6 個月生存狀況分為生存組（n=90）與死亡組（n=16），其中死亡原因包括心功能衰竭4 例，急性心肌梗死7 例，肺栓塞2 例，肺部感染1 例，呼吸功能衰竭2 例。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、骨折至手術時間、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA）分級［7］、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ評 分）比較［8］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups［（±s），n（%）］

資料年齡（歲）性別生存組（n=90）75.98±4.28死亡組（n=16）83.54±5.14 t/χ2值6.312 P 值＜0.001男女0.294 0.587體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）骨折至手術時間（d）骨折部位股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折ASA 分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級APACHEⅡ評分（分）入院時出院時44（48.89）46（51.11）23.57±2.02 3.56±0.75 9（56.25）7（43.75）23.44±1.97 3.62±0.72 41（45.56）49（54.44）6（37.50）10（62.50）0.357 0.550 15（16.67）33（36.67）39（43.33）3（3.33）1（6.25）3（18.75）5（31.25）7（43.75）3.006 0.003 15.79±2.15 7.59±1.12 23.48±2.56 19.52±1.57 12.803 36.784＜0.001＜0.001

1.2 方法

①NT-proBNP、CRP/Alb 水平測定，均于入院時、出院時采集空腹肘靜脈血5 mL，靜置30 min，血液凝固后，采用高速離心機以3 500 r/min 的速度離心10 min，離心半徑為10 cm，分離得到血清，置于2～8℃下保存待測，采用化學發(fā)光法測定NTproBNP、CRP 水平，試劑盒購自博奧賽斯（天津）生物科技有限公司；采用免疫比濁法測定Alb 水平，試劑盒購自深圳市生科源技術有限公司，并計算CRP/Alb 比值。②ASA 分級評估［7］，器官無重要器質(zhì)性病變?yōu)棰窦?；輕度系統(tǒng)性疾病，屬于功能代償階段為Ⅱ級；系統(tǒng)性疾病顯著，屬于功能早期失代償階段為Ⅲ級；嚴重系統(tǒng)性疾病、屬于功能失代償階段為Ⅳ級。③APACHEⅡ評分評估［8］，包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分評估，總分71 分，分數(shù)越高病情越嚴重，死亡率越高。④手術方法：股骨頸骨折采用人工全髖/股骨頭置換或閉合復位空心釘內(nèi)固定；轉(zhuǎn)子間骨折采用骨折閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘或動力髖螺釘固定；并同時術后6 個月內(nèi)的生存狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗對比，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗；相關性分析采用Spearman/Pearson 相關系數(shù)模型；采用Logistic 進行多因素回歸分析；影響因素采用COX 回歸分析；預測效能分析采用ROC 曲線，獲取曲線下面積（AUC）、聯(lián)合預測實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組NT-proBNP、CRP/Alb 水平比較

死亡組入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 水平高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NT-proBNP、CRP/Alb 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NT-proBNP and CRP/Alb levels between 2 groups（±s）

組別死亡組生存組t 值P 值n 16 90 NT-proBNP（pg/mL）入院時928.45±354.16 461.37±181.79 7.995＜0.001出院時392.20±128.44 235.28±78.35 6.620＜0.001 CRP/Alb入院時3.26±0.73 2.18±0.55 6.870＜0.001出院時1.72±0.46 1.04±0.28 8.022＜0.001

2.2 不同ASA 分級患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分

不同ASA 分級、APACHEⅡ評分患者入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分：ASA Ⅳ級＞Ⅲ級＞Ⅱ級＞Ⅰ級，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同ASA 分級患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分比較（±s）Table 3 Comparison of NT-proBNP，CRP/Alb levels and APACHEⅡscores in patients with different ASA grades（±s）

表3 不同ASA 分級患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分比較（±s）Table 3 Comparison of NT-proBNP，CRP/Alb levels and APACHEⅡscores in patients with different ASA grades（±s）

注：與Ⅰ級患者比較，aP＜0.05；與Ⅱ級患者比較，bP＜0.05；與Ⅲ級患者比較，cP＜0.05。

ASA 分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F 值P 值例數(shù)16 36 44 10 NT-proBNP（pg/mL）入院時262.78±85.41bc 438.97±105.09ac 606.51±201.27ab 968.19±320.36abc 38.910＜0.001出院時202.31±25.16bc 238.40±36.29ac 272.51±40.08ab 364.10±63.35abc 39.161＜0.001 CRP/Alb入院時1.81±0.20bc 2.09±0.24ac 2.47±0.35a 3.52±0.68abc 64.440＜0.001出院時0.83±0.12bc 1.02±0.14ac 1.21±0.22ab 1.76±0.34abc 51.678＜0.001 APACHEⅡ評分（分）入院時13.10±2.03bc 15.86±2.17ac 18.14±2.49ab 21.79±3.15abc 33.512＜0.001出院時7.42±1.02bc 8.77±1.10ac 10.06±1.31ab 11.80±1.46abc 34.638＜0.001

2.3 NT-proBNP、CRP/Alb 與ASA 分級、APACHEⅡ評分相關性

入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 與ASA分級、入院時、出院時APACHEⅡ評分呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 NT-proBNP、CRP/Alb 與ASA 分級、APACHEⅡ評分相關性Table 4 Correlation between NT-proBNP，CRP/Alb and ASA classification，APACHEⅡscore

2.4 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的影響

COX 回歸分析，將年齡、ASA 分級、APACHEⅡ評分等其他因素調(diào)整后，入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 仍是預后的重要影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的影響Table 5 The influence of NT-proBNP and CRP/Alb on prognosis

2.5 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的預測價值

ROC 曲線結果顯示：兩者聯(lián)合預測預后值明顯優(yōu)于兩者單獨預測（P＜0.05）；Logistic 二元回歸擬合后，獲取兩者聯(lián)合預測預后值明顯優(yōu)于兩者單獨預測（P＜0.05）。見表6、圖1。

圖1 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的預測價值Figure 1 The predictive value of NT-proBNP and CRP/Alb on prognosis

表6 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的預測價值Table 6 The prognostic value of NT-proBNP and CRP/Alb

3 討論

高齡人群由于身體機能衰退，鈣吸收受阻、骨質(zhì)變脆，極易發(fā)生髖部骨折，且對手術耐受性差，臨床應準確評估手術風險及預后效果，從而提前規(guī)避術后死亡相關的風險因素［9］。

既往學者多采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對高齡髖部骨折進行評估，但具有參考指標多、操作復雜等缺點，會限制其在臨床的普及［10］；而ASA 分級是麻醉師對手術進行風險預測的準確依據(jù)，二者在本研究中均承擔病情嚴重程度的評估標準，臨床應尋找簡單有效的實驗室指標。高齡患者發(fā)生髖部骨折后，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)功能異常，且王金強等［11］學者研究表明，心功能不全是老年髖部骨折患者術后30d 發(fā)生心臟不良事件的獨立危險因素，術后病死率遠高于心功能健全者。而NT-proBNP 是臨床評估心功能的重要指標，與心力衰竭具有明確相關性。本研究結果表明其與ASA 分級、APACHEⅡ評分均呈正相關。分析其原因為，高齡患者各項身體機能降低，組織功能異常，發(fā)生骨折后會進一步發(fā)生障礙，導致心功能損傷引發(fā)NT-proBNP 表達水平升高［12］；且隨著ASA 分級的提高，其水平呈逐漸升高趨勢，與吳剛等［13］學者研究結果具有一致性。同時，本研究結果還顯示，死亡組NT-proBNP 水平較生存組高。NT-proBNP 能評估心力衰竭與心血管死亡發(fā)生的關系，是心血管事件的獨立影響因素，髖部骨折患者術后6 個月內(nèi)死亡患者心功能極可能發(fā)生進一步退化，發(fā)展為心力衰竭，其NT-proBNP 水平較高，是預后的重要影響因素。因此NT-proBNP 能反映髖部骨折的病情程度，評估手術風險，對預后具有重要預測意義。

國內(nèi)外多個研究表明，炎癥反應、營養(yǎng)狀態(tài)對多種疾病治療效果、病情恢復均具有明顯關聯(lián)性［14］。隨著臨床對骨折生理病理的深入認知，炎性因子在骨折發(fā)生及圍術期的重要作用逐漸受到重視，CRP 是機體創(chuàng)傷的敏感性標志物，是骨科用于評估術后感染的常用指標；而高齡患者由于代謝功能降低、營養(yǎng)攝入不足等多種因素常合并營養(yǎng)狀態(tài)不良，Alb 是蛋白質(zhì)-能力消耗的評估指標，常被骨科醫(yī)師用于評價圍術期營養(yǎng)狀態(tài)［15］。但單一評估時臨床價值較為局限，CRP/Alb 可將二者結合起來，更加全面的評估髖部骨折病情與預后。CRP/Alb 比值較高反映機體炎癥反應較重，但全身營養(yǎng)狀況較差，間接表明CRP/Alb 可作為判斷病情程度、手術風險的指標之一。本研究為進一步探討NT-proBNP、CRP/Alb 的檢測價值，初次嘗試分析不同時間點的NT-proBNP、CRP/Alb 兩者聯(lián)合預測預后價值，通過繪制ROC 曲線結果顯示兩者聯(lián)合預測價值明顯優(yōu)于單獨預測，表明聯(lián)合檢測能提高對預后的預測價值。

綜上所述，高齡髖部骨折患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平與病情程度密切相關，有助于評估術前風險、預測預后，臨床應重視二者的臨床意義并做出相應預防。