CGRP、IGF-1、Bcl-2蛋白在急性腦梗死病情評(píng)估與預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值

張家森 趙玉 李鵬濤

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是臨床神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，采取可靠措施及早預(yù)測預(yù)后、及時(shí)進(jìn)行針對性防治對降低致殘、遺留后遺癥等預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要［1］。降鈣素基因相關(guān)肽（Calcitonin gene related peptide，CGRP）是一種生物活性多肽，具有調(diào)節(jié)腦循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、保護(hù)腦組織等作用［2］。胰島素樣生長因子-1（Insulin like growth factor-1，IGF-1）具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可通過參與血管再生、炎癥反應(yīng)、平滑肌增殖遷移等途徑影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，與受體結(jié)合后還能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能［3］。Bcl-2 蛋白屬于凋亡相關(guān)因子，在多種原因所致腦損傷過程中具有重要作用［4］。目前，關(guān)于上述簡便生化指標(biāo)用于預(yù)測ACI 患者預(yù)后的研究較少，缺乏循證依據(jù)。為此，本研究嘗試探究CGRP、IGF-1、Bcl-2蛋白在ACI 病情評(píng)估與預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取阜陽市第二人民醫(yī)院2018年5月至2020年12月ACI 患者117 例，根據(jù)90 d 預(yù)后改良Rankin 量表（Modified Rankin scale，mRS）評(píng)分［5］分為預(yù)后良好組（87 例，mRS 評(píng)分＜3 分）與預(yù)后不良組（30 例，mRS 評(píng)分≥3 分）。預(yù)后良好組男55 例，女32 例，平均年齡（58.21±6.38）歲，梗死部位：基底節(jié)區(qū)48 例，小腦20 例，腦干19 例，病情程度：輕度38 例，中度44 例，重度5 例，梗死面積：小面積32例，中面積38 例，大面積17 例。預(yù)后不良組男20例，女10 例，平均年齡（60.17±5.91）歲，梗死部位：基底節(jié)區(qū)18 例，小腦8 例，腦干4 例，病情程度：輕度7 例，中度14 例，重度9 例，梗死面積：小面積4例，中面積10 例，大面積16 例。兩組年齡、性別、梗死部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)顱腦CT、核磁共振證實(shí)為ACI；②均符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)（2018 版）》ACI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腦部創(chuàng)傷史、手術(shù)史者；②伴有血液系統(tǒng)疾病者；③合并其他原因所致的腦損傷者；④存在心肝腎等其他重要臟器嚴(yán)重功能異常者；⑤存在嚴(yán)重急慢性感染、代謝性疾病、自身免疫性疾病者；⑥瀕臨死亡者。

1.2 方法

①治療方法：所有患者入院后均給予阿替普酶溶栓治療，給藥總劑量：0.9 mg/kg，靜脈推入10%藥量（1 min），采用輸液泵靜脈泵注其余90%藥量（1 h）。②檢測方法：于所有患者入院后抽取空腹靜脈血3 mL，離心處理，取血清，保存于-80℃條件下。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平，試劑盒均購自美國R&B 公司，所有操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。③病情評(píng)估方法：以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分［7］為依據(jù)評(píng)估病情程度，≤4 分為輕度，5～20 分為中度，＞20 分為重度；梗死面積：＜1.5 cm 為小面積，1.5～5.0 cm 為中面積，＞5.0 cm 為大面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多元線性回歸分析；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型分析；預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，獲取曲線下面積，聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。以P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平

預(yù)后不良組血清CGRP、IGF-1 低于預(yù)后良好組，Bcl-2 蛋白高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum CGRP，IGF-1 and bcl-2 protein levels between the two groups（±s）

表1 兩組血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum CGRP，IGF-1 and bcl-2 protein levels between the two groups（±s）

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t 值P 值n 30 87 CGRP（ng/L）44.72±6.68 51.28±5.03 5.641＜0.001 IGF-1（ng/mL）92.77±36.49 141.14±48.05 5.031＜0.001 Bcl-2 蛋白（ng/mL）12.85±3.04 10.32±2.26 4.818＜0.001

2.2 不同病情程度患者血清CGRP、IGF-1、Bcl-2蛋白水平

單因素方差分析，不同病情程度患者血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清CGRP、IGF-1 水平重度患者＜中度患者＜輕度患者，Bcl-2 蛋白水平重度患者＞中度患者＞輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情程度患者血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum CGRP，IGF-1 and bcl-2 protein levels in patients with different disease degrees（±s）

表2 不同病情程度患者血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum CGRP，IGF-1 and bcl-2 protein levels in patients with different disease degrees（±s）

注：與輕度患者比較，aP＜0.05；與中度患者比較，bP＜0.05。

組別輕度患者中度患者重度患者F 值P 值n 31 60 26 CGRP（ng/L）55.43±6.35b 49.61±5.17a 42.63±4.88ab 39.046＜0.001 IGF-1（ng/mL）170.33±54.19b 125.46±46.31a 87.51±39.08ab 22.200＜0.001 Bcl-2 蛋白（ng/mL）9.41±1.50b 10.87±1.73a 13.06±2.29ab 28.807＜0.001

2.3 血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白與病情程度的關(guān)系

Pearson 相關(guān)性分析，血清CGRP、IGF-1 與病情程度呈負(fù)相關(guān)，Bcl-2 蛋白與病情程度（NIHSS 評(píng)分）呈正相關(guān)（r=-0.657、-0.703、0.736，P均＜0.05）。

2.4 血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白與預(yù)后的關(guān)系

多元線性回歸分析，將NIHSS 評(píng)分、梗死面積等其他因素控制后，血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白仍與預(yù)后顯著相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白與預(yù)后的關(guān)系Table 3 Relationship between serum CGRP，IGF-1，bcl-2 protein and prognosis

2.5 血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白對預(yù)后預(yù)測價(jià)值

以預(yù)后不良作為陽性樣本，預(yù)后良好作為陰性樣本，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白預(yù)測預(yù)后的AUC 分別為0.763、0.623、0.792，三者聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC 為0.871，95%CI 為0.797～0.926，Z 統(tǒng)計(jì)=10.342，P＜0.001，診斷敏感度為90.00%，特異度為70.11%，明顯優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測。見圖1。

圖1 血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白對預(yù)后預(yù)測價(jià)值Figure 1 prognostic value of serum CGRP，IGF-1 and Bcl-2 proteins

3 討論

近年來，隨著人口老齡化加劇，ACI 發(fā)病率呈逐年升高趨勢，是致殘、致死的主要疾病之一，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響預(yù)后［8-9］。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，ACI 靜脈溶栓3 個(gè)月后預(yù)后不良發(fā)生率可達(dá)到42.70%，防治形勢極為嚴(yán)峻［10］。因此，尋找早期預(yù)測ACI 預(yù)后的生化指標(biāo)對制定調(diào)整治療方案、改善預(yù)后具有重要意義。

CGRP 是一種由37 個(gè)氨基酸組成的生物活性多肽，主要有降鈣素基因表達(dá)，廣泛分布于心血管與神經(jīng)系統(tǒng)，具有較強(qiáng)舒張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放作用，還能拮抗交感神經(jīng)興奮［11］。結(jié)合喬文政等［12］報(bào)道考慮為：在ACI 發(fā)生發(fā)展過程中，CGRP 可通過拮抗神經(jīng)肽Y（NPY）、內(nèi)皮素-1（ET-1）的縮血管反應(yīng)控制或改善腦血管狹窄、阻塞及缺血情況，從而導(dǎo)致血液中的CGRP 過度消耗，導(dǎo)致其水平明顯下降。同時(shí)受損的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)不斷且過量分泌縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致CGRP 分泌功能相對減弱，導(dǎo)致其釋放量減少，促使其在血液中的含量進(jìn)一步下降，其水平越低，越無法維持機(jī)體縮血管物質(zhì)與舒血管物質(zhì)的相對平衡，從而導(dǎo)致ACI 病情惡化，影響預(yù)后［13］。提示臨床可將CGRP 作為評(píng)估病情、預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。

IGF-1 屬于類似胰島素的蛋白類物質(zhì)，具有廣泛生物學(xué)作用，正常情況下，主要在肝臟中表達(dá)，僅有少部分以游離形式存在于血液循環(huán)中，可促進(jìn)細(xì)胞生長、分化、成熟，還能夠調(diào)節(jié)血管阻力、舒張外周血管、改善血流灌注［14］。陶海雁等［15］研究中顯示，與健康人群相比，血清IGF-1 水平在ACI 患者中呈顯著下降趨勢。在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，血清IGF-1 與ACI 病情程度具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，是預(yù)后的重要影響因素。同時(shí)，研究表明，IGF-1 具有清除氧自由基、抵抗炎癥反應(yīng)、保護(hù)動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)皮功能作用，可保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)［16］。說明臨床可通過檢測血清IGF-1 水平為評(píng)估ACI 病情提供有效依據(jù)，還可將其應(yīng)用于預(yù)測預(yù)后中，有助于保障預(yù)后改善。

Bc1-2 蛋白是Bcl-2 蛋白家族中的主要抗凋亡蛋白，主要作用是調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。既往有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡在梗死灶周圍缺血半暗帶組織中發(fā)揮至關(guān)重要作用，而Bc1-2 蛋白在腦缺血半暗帶組織中表達(dá)增多［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2 蛋白水平在ACI 輕度患者、中度患者、重度患者中呈逐漸升高趨勢，與病情程度呈正相關(guān)。結(jié)合李山等［18］研究推測原因：線粒體是Bcl-2 蛋白調(diào)控內(nèi)在凋亡途徑的靶點(diǎn)，Bcl-2蛋白可通過降低線粒體膜通透性，抑制線粒體釋放促凋亡因子進(jìn)入胞質(zhì)內(nèi)，從而阻止細(xì)胞凋亡進(jìn)程，發(fā)揮抑制細(xì)胞凋亡作用，隨著ACI 病情進(jìn)展、加重，神經(jīng)細(xì)胞凋亡進(jìn)程逐漸加快，促使Bcl-2 蛋白呈現(xiàn)代償性增多，且隨病情加重不斷增加。本研究結(jié)果還表明，將其他因素控制后，血清Bcl-2 蛋白仍與ACI 患者預(yù)后顯著相關(guān)，可見Bcl-2 蛋白能作為預(yù)測預(yù)后指標(biāo)，為臨床早期預(yù)測預(yù)后提供可靠信息。

此外，血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白雖可作為預(yù)測預(yù)后指標(biāo)，單獨(dú)預(yù)測價(jià)值良好，但仍有較大提升空間。為此，本研究初次嘗試分析上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白聯(lián)合預(yù)測預(yù)后價(jià)值顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測，為臨床預(yù)測預(yù)后提供可靠的新思路。但本研究未詳細(xì)探究CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白與ACI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，有待進(jìn)一步分析研究。

綜上可知，CGRP、IGF-1、Bcl-2 蛋白與ACI 病情、預(yù)后顯著相關(guān)，聯(lián)合檢測不僅能評(píng)估病情程度，還可能成為臨床預(yù)測預(yù)后的重要途徑。