PGRN/Alb、sTREM-1、LBP指標(biāo)診斷肝硬化細(xì)菌性腹膜炎價(jià)值及對(duì)療效影響

公建莊 杜晨旭 吳慧麗★

細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化常見(jiàn)一種并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)診治，病死率高達(dá)30%～50%，嚴(yán)重危害患者生命安全［1］。由于SBP 臨床表現(xiàn)多樣化，早期癥狀常被自身肝病癥狀所掩蓋，易漏診。腹水細(xì)菌培養(yǎng)是診斷SBP 重要策略，但用時(shí)較長(zhǎng)，可能延誤治療，影響預(yù)后，因此研究SBP 其他快速診斷方法意義重大。顆粒蛋白前體（Progranulin，PGRN）在化膿性腦膜炎、細(xì)菌性肺炎等細(xì)菌性感染疾病患者中升高［2-3］。白蛋白（Albumin，Alb）是反映肝臟功能重要指標(biāo)，在肝硬化患者中水平降低，因此PGRN/Alb 可反映肝硬化患者肝功能和炎癥反應(yīng)情況［4］?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體-1（Soluble triggering receptors expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）在肺炎等感染疾病中升高，與炎癥反應(yīng)有關(guān)［5］。脂多糖結(jié)合蛋白（Lipopolysaccharidebinding protein，LBP）是機(jī)體識(shí)別內(nèi)毒素的關(guān)鍵分子，并能激活免疫反應(yīng)［6］。目前關(guān)于PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 指標(biāo)診斷肝硬化SBP 價(jià)值及對(duì)療效影響的報(bào)道較少，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床診治SBP 提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年1月鄭州市中心醫(yī)院收治的142 例肝硬化患者，根據(jù)是否并發(fā)SBP分為SBP 組（n=46）、無(wú)SBP 組（n=96），并選取同期46 例健康體檢人群作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化的診斷參考《中國(guó)肝病診療管理規(guī)范》白皮書［7］；SBP 的診斷參考2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)SBP 臨床實(shí)踐指南［8］；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染類疾病者；入組前應(yīng)用抗菌藥物者；結(jié)核病者；血液系統(tǒng)疾病者；腎、心功能嚴(yán)重不全者；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 各指標(biāo)檢測(cè)

病例患者均在治療前，對(duì)照組于入院時(shí)采集肘部靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PGRN、sTREM-1、LBP 水平，并進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，獲得Alb，PGRN 試劑盒購(gòu)于武漢菲嗯生物科技有限公司，sTREM-1 試劑盒購(gòu)于上海一研生物科技有限公司，LBP 試劑盒購(gòu)于上海賽默生物科技有限公司。

1.2.2 治療方法及療效評(píng)價(jià)［7］

SBP 組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、保肝護(hù)肝、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，并給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597）1.5 g，與100 mL 生理鹽水混合后靜滴，2 次/d，療效觀察期為2 周。顯效：腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀體征消失，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；有效：臨床癥狀體征明顯緩解，腹水細(xì)菌培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)明顯改善，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較以單因素方差分析，兩兩比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic 回歸方程分析SBP 的相關(guān)影響因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析各指標(biāo)診斷SBP 的價(jià)值，采用Spearman 分析各指標(biāo)與療效的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料、PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較

高脂血癥發(fā)生率比較：無(wú)SBP 組＞對(duì)照組＞SBP 組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；糖尿病發(fā)生率、PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較：SBP 組＞無(wú)SBP 組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3 組基線資料、PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data，PGRN/Alb，sTREM-1，and LBP of 3 groups［n（%），（±s）］

表1 3 組基線資料、PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data，PGRN/Alb，sTREM-1，and LBP of 3 groups［n（%），（±s）］

資料年齡(歲)性別男女體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）飲酒史吸煙史肝硬化病程（月）肝硬化病因?qū)φ战M（n=46）55.79±10.25 21（45.65）25（54.35）24.28±2.01 39（84.78）20（43.48）t/F/χ2值1.058 1.107 0.336 4.004 0.393 0.919 0.355 P 值0.349 0.575 0.715 0.135 0.822 0.360 0.837 Child-Pugh 分級(jí)1.723 0.423合并疾病病毒性肝炎酒精性肝炎自身免疫肝病A 級(jí)B 級(jí)C 級(jí)高脂血癥糖尿病心臟病高血壓PGRN/Alb sTREM-1（pg/mL）LBP（μg/L）SBP 組（n=46）58.62±8.72 26（56.52）20（43.48）23.97±1.68 42（91.30）23（50.00）56.89±11.47 30（65.22）10（21.74）6（13.04）15（32.61）22（47.83）9（19.57）3（6.52）9（19.57）1（2.17）2（4.35）1.62±0.45 170.59±32.27 92.46±15.16無(wú)SBP 組（n=96）56.92±9.34 50（52.08）46（47.92）24.08±1.85 91（94.79）45（46.88）54.91±12.26 58（60.42）25（26.04）13（13.54）36（37.50）49（51.04）11（11.46）26（27.08）5（5.21）4（4.17）6（6.25）0.94±0.25 130.16±29.64 78.68±12.52 12（26.09）2（4.35）0（0）1（2.17）0.76±0.20 42.64±9.87 8.64±2.31 8.364 9.588 2.141 1.159 109.501 276.447 721.767 0.015 0.008 0.343 0.560＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 多因素分析

以SBP 發(fā)生情況為因變量（0=無(wú)，1=有），PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 作為自變量（1=低于均值，2=高于均值），應(yīng)用多因素Logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示，將高脂血癥、糖尿病控制后，PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 仍與SBP 發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 SBP 影響因素的多因素Logistic 回歸方程分析Table 2 Multi-factor Logistic regression equation analysis of the influencing factors of SBP

2.3 PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 診斷SBP 的ROC

以SBP 組為陽(yáng)性樣本，以無(wú)SBP 組為陰性樣本，繪制各指標(biāo)診斷SBP 的ROC 曲線，結(jié)果顯示PGRN/Alb+sTREM-1+LBP 聯(lián)合診斷SBP 的AUC 為0.928，優(yōu)于單一診斷（P＜0.05），logit（p）=-0.649+0.289X1+0.923X1+1.033X3。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 診斷SBP 的ROC Figure 1 ROC of PGRN/Alb，sTREM-1，LBP in the diagnosis of SBP

表3 ROC 分析結(jié)果Table 3 ROC analysis results

2.4 不同療效患者PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較

不同療效患者PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 水平比較：無(wú)效組＞有效組＞顯效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同患者PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較（±s）Table 4 Comparison of PGRN/Alb，sTREM-1，LBP in patients with different curative effects（±s）

表4 不同患者PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 比較（±s）Table 4 Comparison of PGRN/Alb，sTREM-1，LBP in patients with different curative effects（±s）

組別顯效組有效組無(wú)效組F 值P 值n 15 16 15 PGRN/Alb 0.91±0.28 1.26±0.33 2.71±0.54 86.639＜0.001 sTREM-1（pg/mL）118.26±24.49 163.55±32.07 230.43±37.28 47.481＜0.001 LBP（μg/L）70.15±15.49 91.57±18.63 115.72±24.16 20.032＜0.001

2.5 PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 與療效相關(guān)性

以不同療效患者各指標(biāo)作為源數(shù)據(jù)，應(yīng)用Spearman 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，PGRN/Alb（r=-0.807，P＜0.001）、sTREM-1（r=-0.726，P＜0.001）、LBP（r=-0.706，P＜0.001）與療效呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)圖2。

圖2 PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 與療效相關(guān)性Figure 2 Correlation between PGRN/Alb 、sTREM-1、LBP and efficacy

3 討論

PGRN 廣泛表達(dá)于上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、免疫細(xì)胞等，可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。Alb 在血液膠體滲透壓維持、營(yíng)養(yǎng)等多方面扮演重要角色。PGRN/Alb 可反映肝硬化患者免疫、營(yíng)養(yǎng)、炎癥情況。本研究顯示，PGRN/Alb 與肝硬化SBP 發(fā)生和SBP 療效有關(guān)。一方面肝硬化患者由于肝功能損害和降低，造成Alb 降低，Alb 越低，患者免疫、營(yíng)養(yǎng)狀況越差，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。另一方面，PGRN 能通過(guò)促進(jìn)CD4+T 細(xì)胞向調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞的分化，調(diào)控調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞功能，影響免疫炎癥反應(yīng)［9］。肝硬化并發(fā)SBP 后，可刺激PGRN 的合成與分泌，以調(diào)控機(jī)體免疫功能，使PGRN 增加，因此肝硬化SBP患者PGRN/Alb 升高。彭官清等［10］報(bào)道，肝硬化并發(fā)SBP 患者PGRN 高于無(wú)SBP 患者，本研究觀點(diǎn)與之相似，佐證了PGRN 的促炎作用。但現(xiàn)階段關(guān)于PGRN 對(duì)炎癥調(diào)控作用尚存在爭(zhēng)議，如儲(chǔ)珍玉等［11］研究顯示，膿毒癥患者PGRN 降低，對(duì)機(jī)體抗炎作用減弱，參與膿毒癥患者病情進(jìn)展，提示PGRN 還具有抗炎作用。可見(jiàn)PGRN 在調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)中的機(jī)制復(fù)雜，呈現(xiàn)出促炎或抗炎作用，具體發(fā)揮促炎還是抗炎功能，與感染類疾病的部位、炎癥微環(huán)境中炎癥介質(zhì)的競(jìng)爭(zhēng)等有關(guān)，有待后續(xù)深入研究的進(jìn)一步闡明與論證。

sTREM-1 系髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1 從細(xì)胞膜上脫離后形成的，來(lái)源于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞表面等，可對(duì)內(nèi)源性、外源性感染、炎癥刺激等信號(hào)產(chǎn)生應(yīng)答［12］。本研究結(jié)果顯示，與無(wú)SBP 患者相比，SBP 患者sTREM-1 較高，是SBP發(fā)生的相關(guān)影響因素，與李杰等［13］報(bào)道一致。SBP 發(fā)生后，在細(xì)菌感染刺激下，激活了單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞，使髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1 釋放入血，并與Toll 樣受體4 信號(hào)通路協(xié)同，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，從而在SBP 患者中表現(xiàn)為升高。抗菌藥物是治療SBP的常用方法，但不同患者治療后呈現(xiàn)出不同的預(yù)后，提示不同患者對(duì)抗菌藥物反應(yīng)性存在差異，但尚未完全闡明造成這一現(xiàn)象的機(jī)制。本研究結(jié)果提示治療前sTREM-1 水平較高患者對(duì)抗菌治療反應(yīng)性較差，需聯(lián)合其他藥物協(xié)同治療，以增強(qiáng)療效。

脂多糖是革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜的主要成分。LBP 能在脂多糖刺激下產(chǎn)生，是一種細(xì)菌內(nèi)毒素結(jié)合蛋白，正常狀態(tài)下含量微少。本研究顯示，SBP 患者LBP 高于無(wú)SBP 患者，與SBP 發(fā)生相關(guān)，可用于肝硬化SBP 的診斷。黎秋芬等［14］研究顯示，肝硬化SBP 患者腹水LBP 高于無(wú)SBP 患者，可作為診斷SBP 的標(biāo)志物，本研究結(jié)論與之相似，但本研究檢測(cè)的是外周血，與腹水相比，更易獲取標(biāo)本，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。LBP 水平升高與宿主對(duì)細(xì)菌感染的免疫反應(yīng)有關(guān)，且LBP 越高，感染程度越嚴(yán)重。顯效患者治療前LBP 低于有效、無(wú)效患者，有效患者LBP 低于無(wú)效患者，與療效呈負(fù)相關(guān)，提示治療前LBP 越高，治療難度越大，臨床應(yīng)重視此類患者綜合管理和干預(yù)，以促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。本研究不足之處在于，受研究時(shí)間、成本預(yù)算等限制，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，尚不明確各指標(biāo)是否與患者預(yù)后有關(guān)，需后續(xù)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)探討。

綜上，PGRN/Alb、sTREM-1、LBP 不僅能作為診斷SBP 的生物標(biāo)志物，還能評(píng)估患者對(duì)抗菌治療的反應(yīng)性，為臨床診治SBP 提供可靠的參考。