ChE、hs-CRP、PCT與老年維持性透析IPS分值關系及聯(lián)合診斷導管相關感染價值

張世同 束永兵 方美雙 宣文

維持性透析是臨床治療終末期腎病的主要方法，報道顯示，維持性透析患者治療期間導管相關感染發(fā)生風險較高，尤其是老年患者，是導致患者死亡的主要因素［1］。因此，維持性透析導管相關感染的規(guī)范化診治仍然是推進腹透事業(yè)的重要環(huán)節(jié)。近年來，感染相關因子在導管相關感染的診斷中得到廣泛應用，其中超敏C 反應蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）較為常見，具有較高診斷敏感性［2］。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是一個細菌性感染指標，在臨床診斷細菌性感染及評估療效方面具有良好應用價值［3］。此外，國內外均有研究［4-5］證實感染可引起膽堿酯酶（Cholinesterase，ChE）水平降低，對其水平進行檢測有助于反映感染病情。為進一步提高老年維持性透析患者導管相關感染的診斷效能，本研究嘗試探究ChE、hs-CRP、PCT 與患者感染可能性評分（Infection probability score，IPS）分值的關系及聯(lián)合診斷導管相關感染的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省六安市中醫(yī)院血液凈化中心2018年1月至2020年3月老年維持性透析患者102 例，納入標準：①原發(fā)病發(fā)展至終末階段，均于本院行維持性透析治療；②年齡≥60 歲；③近期無肺部感染、泌尿系感染等其他感染性疾??；④無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病，能正常溝通交流；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①血液系統(tǒng)疾病患者；②嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙患者；③近3 個月內有骨折史、手術史者；④自身免疫性疾病患者；⑤惡性腫瘤患者。其中男57 例，女45 例；年齡平均（68.14±3.17）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎24 例，高血壓腎損害56 例，糖尿病腎病22例。所有患者均于入組當天參照《腹膜透析相關感染的防治指南》［6］中相關診斷標準判斷是否發(fā)生導管相關感染，將發(fā)生導管相關感染者納入感染組（28 例），未發(fā)生導管相關感染者納入未感染組（74 例）。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均于入組當天采集外周靜脈血5 mL，離心處理取血清，采用丁酰硫代膽堿法檢測血清ChE 水平，試劑盒購自上海高創(chuàng)化學科技有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清hs-CRP、PCT水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.3 觀察指標

①兩組臨床資料、IPS 分值，臨床資料包括性別、年齡、透析時間、合并癥（貧血、低蛋白血癥、糖尿病、心功能不全），IPS 包含心率（12 分）、體溫（2 分）、白細胞計數(shù)（3 分）、序貫性器官功能衰竭（2 分）、呼吸頻率（1 分）、C 反應蛋白（6 分），分值≥13 分為重癥感染，＜13 分為一般感染［7］。②兩組血清ChE、hs-CRP、PCT 水平，分析各血清指標與IPS 分值、導管相關感染的關系，評價血清ChE、hs-CRP、PCT 診斷導管相關感染的價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）描述，采用獨立樣本t檢驗，相關性分析采用Pearson 相關系數(shù)模型，通過Logistic 進行多因素回歸分析，診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料

兩組性別、年齡、心功能不全差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組透析時間、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、IPS 分值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組臨床資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡（歲）性別（男/女）透析時間（年）＜1≥1合并癥心功能不全貧血低蛋白血癥糖尿病IPS 分值（分）感染組（n=28）68.45±3.30 15/13未感染組（n=74）67.83±3.06 42/32 t/χ2值0.894 0.084 4.761 P 值0.374 0.773 0.029 8（28.57）20（71.43）39（52.70）35（47.30）7（25.00）12（42.86）14（50.00）10（35.71）14.02±2.79 16（21.62）13（17.57）10（13.51）12（16.22）10.35±1.46 0.133 7.022 15.030 4.565 8.649 0.716 0.008＜0.001 0.033＜0.001

2.2 兩組血清ChE、hs-CRP、PCT 水平

感染組血清ChE 水平較未感染組低，血清hs-CRP、PCT 水平較未感染組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清ChE、hs-CRP、PCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum ChE，hs-CRP and PCT levels between 2 groups（±s）

表2 兩組血清ChE、hs-CRP、PCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum ChE，hs-CRP and PCT levels between 2 groups（±s）

組別感染組未感染組t 值P 值n 28 74 ChE（U/L）6371.53±1844.64 8286.20±2159.37 4.151＜0.001 hs-CRP（mg/L）32.64±10.15 21.75±6.63 6.342＜0.001 PCT（μg/L）1.72±0.57 1.03±0.34 7.496＜0.001

2.3 血清ChE、hs-CRP、PCT 與IPS 分值相關性

Pearson 相關性分析，血清ChE 與IPS 分值間存在負相關關系（r=-0.754），血清hs-CRP、PCT與IPS 分值間存在正相關關系（r=0.822、0.805，P均＜0.001）。

2.4 血清ChE、hs-CRP、PCT 與導管相關感染的關系

以老年維持性透析患者是否發(fā)生導管相關感染作為因變量（否=0，是=1），將透析時間、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、IPS 分值等其他因素調整后，血清ChE、hs-CRP、PCT 作為自變量（以所有患者平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2），Logistic 回歸分析結果顯示，血清ChE、hs-CRP、PCT 與老年維持性透析患者發(fā)生導管相關感染顯著相關（P＜0.05）。見表3。

表3 血清ChE、hs-CRP、PCT 與導管相關感染的關系Table 3 The relationship between serum ChE，hs-CRP，PCT and catheter-related infections

表3 血清ChE、hs-CRP、PCT 與導管相關感染的關系Table 3 The relationship between serum ChE，hs-CRP，PCT and catheter-related infections

2.5 血清ChE、hs-CRP、PCT 對導管相關感染診斷價值

以感染組為陽性樣本，未感染組為陰性樣本，繪制ROC 曲線，結果顯示，血清ChE、hs-CRP、PCT診斷導管相關感染的曲線下面積（AUC）分別為0.786、0.799、0.877，三者聯(lián)合診斷導管相關感染的AUC 為0.923，95%CI為0.853～0.967，敏感性為85.71%，特異性為86.49%。見圖1。

圖1 血清ChE、hs-CRP、PCT 對導管相關感染診斷價值Figure 1 The diagnostic value of serum ChE，hs-CRP and PCT in catheter-related infections

3 討論

維持性透析在維持患者生命、改善患者生命質量方面具有重要作用，長期的維持性透析可導致患者體液免疫及細胞免疫功能受損，繼而增加感染發(fā)生風險，老年患者多伴有心功能不全等疾病，身體各項機能較差，感染發(fā)生風險更高［8-9］。本研究中102 例老年維持性透析患者，共有28 例發(fā)生導管相關感染，發(fā)生率為27.45%，略高于國內相關文獻［10］報道的23%，提示老年維持性透析患者導管相關感染發(fā)生率較高，應給予足夠重視。

目前，感染性疾病診斷的“金標準”為病原學檢測，存在操作復雜、時間較長的不足，不利于疾病的早期治療。血清學指標具有檢測便捷、疾病相關性強、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，可為感染性疾病的早期診斷和治療提供重要參考。資料顯示［11］，細菌性血流感染患者血清hs-CRP、PCT 水平明顯升高，可為細菌性血流感染的診斷提供可靠、快速的實驗室依據(jù)。本研究結果提示二者與導管相關感染的發(fā)生密切相關。hs-CRP、PCT 均為臨床常見炎性因子，其中hs-CRP 是一種急性時相反應蛋白，其對炎癥反應非常敏感，當機體出現(xiàn)炎癥時血清水平快速升高，有助于感染性疾病的早期診斷，但存在特異性較差的不足［12］。PCT 是一種降鈣素前肽物質，可特異性對細菌感染、原蟲感染產(chǎn)生反應，病毒感染、過敏等則不會引起PCT 水平發(fā)生明顯變化，因此其水平變化可直接反映細菌感染引起的炎癥反應劇烈程度［13］，從而對疾病進行診斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生導管相關感染老年維持性透析患者的血清ChE 水平明顯低于未發(fā)生感染者，表明ChE 也參與了導管相關感染的患病過程。ChE 是一種廣泛分布于人體的糖蛋白，主要由肝臟細胞合成，是催化酰基膽堿水解的酶，多用于肝功能評測，近年來逐漸應用于感染性疾病的診治。相關報道［14］顯示，感染發(fā)生時，ChE 發(fā)揮抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)過多釋放炎癥介質的作用，從而被大量消耗，且細菌毒素對ChE 具有滅活作用，加之感染引起的應激狀態(tài)下患者體內蛋白類營養(yǎng)物質消耗過快，ChE 合成量不足以彌補消耗，從而導致血清ChE 水平降低。國內學者胡詩禮等［15］研究指出，ChE 水平下調提示機體抗炎作用減弱，一定程度會促使炎性反應增高，通過負反饋作用加重感染程度。均支持本研究結果。此外，IPS 是評估感染患者病情的綜合性指標，其分值越高提示感染病情越嚴重。本研究結果進一步說明血清ChE、hs-CRP、PCT 水平異常變化與老年維持性透析患者導管相關感染的發(fā)生顯著相關，且能輔助評估感染病情。本研究通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)血清ChE、hs-CRP、PCT 各指標聯(lián)合診斷的AUC 達到0.923，診斷效能較高，可為臨床診斷老年維持性透析患者導管相關感染提供更準確數(shù)據(jù)參考。

綜上可知，老年維持性透析患者發(fā)生導管相關感染可引起血清ChE 明顯降低，hs-CRP、PCT水平明顯升高，各指標水平與患者IPS 分值密切相關，且在導管相關感染診斷方面具有較高診斷效能。本研究存在樣本量較少不足，研究結果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進一步驗證。