構(gòu)思—設(shè)計(jì)—實(shí)踐—運(yùn)作教學(xué)模式在血管外科急癥搶救護(hù)理技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉 莉 ，吳洲鵬 ，劉曉艷 *

（1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

構(gòu)思—設(shè)計(jì)—實(shí)踐—運(yùn)作（Conception-Design-Implement-O peration，CDIO）教學(xué)模式是國際教育學(xué)改革的最新成果，包括構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)踐和運(yùn)作4個(gè)方面，重點(diǎn)是“基于項(xiàng)目的教學(xué)和學(xué)習(xí)”，在整個(gè)教學(xué)項(xiàng)目中培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力、認(rèn)知能力和分析解決問題能力[1]。目前，CDIO教學(xué)模式逐漸應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)、見習(xí)[2]與規(guī)范化培訓(xùn)[3]中，多個(gè)文獻(xiàn)證實(shí)該模式有助于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的批判性思維能力、臨床溝通能力、創(chuàng)新能力，有助于激發(fā)護(hù)理工作中的合作意識(shí)，提高整體臨床護(hù)理教學(xué)效果[4-5]。

國內(nèi)血管外科護(hù)士搶救能力培訓(xùn)多采取傳統(tǒng)教學(xué)手段，主要應(yīng)用視頻、PPT等，且偏重剛定科護(hù)理人員的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)效果有限[6]；而在崗護(hù)士培訓(xùn)主要是模仿、重復(fù)的學(xué)習(xí)活動(dòng)，不利于應(yīng)急搶救能力和素養(yǎng)的提升，培訓(xùn)效果不佳。本研究將CDIO教學(xué)模式應(yīng)用于血管外科護(hù)士急癥搶救技能培訓(xùn)中，以提高其綜合搶救能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年6月至2020年6月，選取四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科40名護(hù)士作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照年資及工作相關(guān)情況將40名護(hù)士的信息錄入表中，每名護(hù)士分配一個(gè)編號(hào)。奇數(shù)號(hào)為試驗(yàn)組，共20人，年齡（28.25±3.65）歲；男性6人，女性14人；護(hù)士 6人，護(hù)師11人，主管護(hù)師3人。偶數(shù)號(hào)為對(duì)照組，共20人，年齡（28.89± 3.26）歲；男性3人，女性17人；護(hù)士 5人，護(hù)師 13人，主管護(hù)師2人。兩組性別、年齡、職稱比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

血管外科成立專門的教學(xué)小組，包括護(hù)士長2名、高年資帶教護(hù)士2名、護(hù)理骨干2名，均為主管護(hù)師或副主任護(hù)師；血管外科醫(yī)師2名，均為副主任醫(yī)師。這8名成員全面參與對(duì)照組和試驗(yàn)組的所有教學(xué)活動(dòng)，兩組教學(xué)時(shí)間均為120學(xué)時(shí)。

教學(xué)小組成員參考現(xiàn)有血管外科疾病搶救流程、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案及協(xié)和醫(yī)院主編的《血管外科護(hù)理學(xué)》教材，編寫血管外科護(hù)理搶救手冊(cè)，內(nèi)容分為4部分：急性下肢缺血等7類疾病，肺栓塞等6種應(yīng)急預(yù)案，出血搶救情況下穿刺抽血等技術(shù)操作，血管外科患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等6種醫(yī)護(hù)配合急救操作。

1.3.1 試驗(yàn)組 采用CDIO教學(xué)模式，具體如下。

（1）構(gòu)思：教學(xué)小組在血管外科護(hù)理教學(xué)病例基礎(chǔ)上，列舉12項(xiàng)獨(dú)立的常見血管外科急癥學(xué)習(xí)任務(wù)，涉及理論知識(shí)、搶救流程、搶救物品、搶救護(hù)理記錄書寫、搶救專科操作技術(shù)、基礎(chǔ)操作技術(shù)以及醫(yī)護(hù)配合7個(gè)種類。

（2）設(shè)計(jì)：①教學(xué)小組分成A、B兩個(gè)小組，各有1名醫(yī)師與3名護(hù)士。將試驗(yàn)組以年資進(jìn)行新老搭配，分成16個(gè)觀察小組，A、B兩組各負(fù)責(zé)8個(gè)觀察小組。②每個(gè)觀察小組承擔(dān)5～6項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)，包括相應(yīng)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療與護(hù)理措施的理論知識(shí)；細(xì)化搶救流程，解讀具體步驟，對(duì)血管外科醫(yī)護(hù)人員的工作進(jìn)行具體安排；完善各類搶救過程中物品的使用，從結(jié)構(gòu)、功能與使用3個(gè)方面進(jìn)行整理；強(qiáng)調(diào)搶救過程中護(hù)理記錄的書寫細(xì)節(jié)，根據(jù)相應(yīng)疾病的種類制定護(hù)理記錄模板；規(guī)范從基礎(chǔ)技術(shù)到醫(yī)護(hù)配合操作，使搶救操作步驟更加細(xì)化。③教學(xué)小組成員在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上，查找文獻(xiàn)、補(bǔ)充細(xì)節(jié)，每周完成一項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)并制作課件，由帶教小組監(jiān)督、指導(dǎo)及修改。④按照搶救場(chǎng)景的發(fā)展過程，各個(gè)小組將負(fù)責(zé)的學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行整合，還原完整的搶救場(chǎng)景，教學(xué)小組全程輔導(dǎo)。

（3）實(shí)踐：針對(duì)12種血管外科急癥搶救場(chǎng)景，分批對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行培訓(xùn)，每種場(chǎng)景學(xué)習(xí)3周。第一周帶教教師將課件提供給試驗(yàn)組，由小組成員以角色扮演方法進(jìn)行情景演示，教學(xué)護(hù)士長與帶教教師現(xiàn)場(chǎng)解答問題；第二周教學(xué)護(hù)士長對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行提問考核，以達(dá)到鞏固學(xué)習(xí)的目的；第三周全體成員自由組合練習(xí)。

（4）運(yùn)作：教學(xué)小組隨機(jī)挑選幾個(gè)疾病，現(xiàn)場(chǎng)抽選護(hù)士組成搶救團(tuán)隊(duì)，模擬搶救過程，結(jié)束后鼓勵(lì)護(hù)士互相交流，提出問題，并帶領(lǐng)試驗(yàn)組分析問題，完善細(xì)節(jié)，總結(jié)反饋。

1.3.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，具體如下：（1）護(hù)士長與帶教教師分批次講解手冊(cè)內(nèi)容，演示操作過程。（2）將講解和演示內(nèi)容的文字版資料打印裝訂成冊(cè)。（3）將視頻備份在專用計(jì)算機(jī)上，技能手冊(cè)存放于教學(xué)文件專區(qū)，以便護(hù)士利用碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。（4）每月底護(hù)士長負(fù)責(zé)搶救流程以及醫(yī)護(hù)配合急救操作的提問考核，帶教護(hù)士負(fù)責(zé)急救技術(shù)考核。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論和操作考核 培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)兩組進(jìn)行理論和操作考核。理論考核采取紙質(zhì)形式，包括基礎(chǔ)知識(shí)（40分）和專業(yè)技能知識(shí)（60分），限時(shí)60分鐘，兩組均由相同教師閱卷。操作考核內(nèi)容為6項(xiàng)基本操作，每項(xiàng)滿分100分，兩組均由相同教師監(jiān)考，取6項(xiàng)操作平均分。

1.4.2 小組搶救情景綜合評(píng)價(jià) 教學(xué)小組預(yù)設(shè)新的場(chǎng)景，兩組分別以抽簽方式形成4個(gè)組，每組5人，組成搶救團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核。教學(xué)小組按照綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。該量表在已有的綜合評(píng)價(jià)量表基礎(chǔ)上修訂，包括病情變化應(yīng)急能力、搶救流程應(yīng)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、搶救物品使用能力、溝通交流能力、護(hù)理記錄書寫能力6個(gè)維度27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“差”至“優(yōu)秀”依次為1～5分，滿分135分。量表6個(gè)維度的內(nèi)容一致性系數(shù)為0.805～0.846，說明內(nèi)部一致性較好。KMO值為0.806。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論和操作考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組理論考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 兩組理論和操作考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論和操作考核成績(jī)比較（±s，分）

n試驗(yàn)組對(duì)照組20 20 t值P組別 理論考核85.26±5.27 76.57±5.60 6.841＜0.01操作考核91.80±2.54 90.89±2.66 1.477＞0.05

2.2 兩組搶救情景綜合評(píng)價(jià)比較

調(diào)查顯示，除護(hù)理記錄書寫能力維度外，兩組綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表其余各維度得分及總分均具有顯著性差異（見表2）。

表2 兩組綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表得分比較（±s，分）

表2 兩組綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表得分比較（±s，分）

維度t值P病情變化應(yīng)急能力搶救流程應(yīng)用能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力搶救物品使用能力溝通交流能力護(hù)理記錄書寫能力總分試驗(yàn)組（n=20）21.87±1.34 16.01±1.28 16.55±1.14 22.79±1.80 17.44±0.53 16.56±1.14 110.14±3.28對(duì)照組（n=20）19.43±1.62 12.86±1.07 14.00±0.82 19.29±1.11 14.43±0.98 16.14±1.35 95.14±4.21 3.053 4.961 4.869 4.288 7.133 0.645 7.418＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01

3 討論

3.1 CDIO教學(xué)模式有助于護(hù)士掌握血管外科急癥理論知識(shí)

目前醫(yī)患矛盾頻發(fā)，工作壓力較大，導(dǎo)致護(hù)士不斷流失，尤其是年輕護(hù)士[7]。CDIO教學(xué)模式通過構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)踐、運(yùn)作4個(gè)步驟，將護(hù)士由外部刺激的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主體，通過主動(dòng)學(xué)習(xí)提高解決實(shí)際問題能力。在一個(gè)血管外科疾病搶救場(chǎng)景內(nèi)，護(hù)士需要主動(dòng)參與，充分將理論知識(shí)、操作技能以及搶救流程融合在一起，自覺將知識(shí)融會(huì)貫通。本研究中，試驗(yàn)組護(hù)士需完善相應(yīng)疾病搶救細(xì)節(jié)，整理出單項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)的培訓(xùn)課件，這間接地督促其通過參考書籍、數(shù)據(jù)庫資源和網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)一步學(xué)習(xí)，提高對(duì)理論知識(shí)的掌握程度。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)踐技能學(xué)習(xí)中，護(hù)士從被動(dòng)學(xué)習(xí)者變成培訓(xùn)者，以團(tuán)隊(duì)形式將自己參與整理的搶救知識(shí)對(duì)其他護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，充分提高了護(hù)士的教學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力，進(jìn)一步提升了溝通能力。

3.2 小組搶救情景綜合評(píng)價(jià)有助于全面評(píng)價(jià)護(hù)士血管外科疾病搶救綜合能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組操作考核成績(jī)與對(duì)照組相比無顯著性差異。原因可能是：（1）本研究中所有護(hù)士均為血管外科專科護(hù)士，本身就具有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，在科室常規(guī)質(zhì)控中急癥搶救操作是必考項(xiàng)，護(hù)士對(duì)操作內(nèi)容比較熟悉。（2）單純操作考核內(nèi)容簡(jiǎn)短，方法單一，在考試前只需要花費(fèi)很短時(shí)間加強(qiáng)記憶就可取得較好的成績(jī)。但單純操作考核結(jié)果并不能作為護(hù)士技能評(píng)價(jià)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，本研究中試驗(yàn)組搶救流程應(yīng)用能力、搶救物品使用能力得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明血管外科護(hù)士搶救技能的提高不能依賴單純的操作培訓(xùn)，而需要培養(yǎng)其多方面的能力。多項(xiàng)研究證實(shí)，CDIO教學(xué)模式可以綜合、全面提高學(xué)生的能力，包括團(tuán)隊(duì)合作能力、分析總結(jié)和創(chuàng)新思維能力、獨(dú)立思考能力、信息素質(zhì)以及臨床實(shí)踐能力[8-10]。

3.3 CDIO教學(xué)模式有助于提高血管外科護(hù)士血管急癥處理技能

本研究中，CDIO教學(xué)環(huán)節(jié)通過急救情景再現(xiàn)實(shí)施分步驟培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取正確的搶救措施，將各項(xiàng)操作無縫銜接，在緊張復(fù)雜的情景中全面提高護(hù)士的綜合搶救能力。多次分批培訓(xùn)反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的學(xué)習(xí)意識(shí)，護(hù)士與教學(xué)小組共同討論，提高了不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。小組搶救情景綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，除護(hù)理記錄書寫能力維度兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他5個(gè)維度得分試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組。分析原因可能為：（1）在血管外科日常工作中，急危重癥患者數(shù)量較多，責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理記錄頻繁，書寫熟練。（2）護(hù)理文件的書寫質(zhì)量是科室常規(guī)質(zhì)控檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。（3）急危重癥患者護(hù)理記錄具備法律效力，護(hù)士重視程度較高。

綜上所述，將CDIO教學(xué)模式應(yīng)用于血管外科護(hù)士急癥搶救技能培訓(xùn)中，改善了教學(xué)效果。