細(xì)節(jié)管理在層流手術(shù)室空氣細(xì)菌培養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果分析

王銀芳，沈祝蘋

(中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)，中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所，浙江 杭州 310022)

0 引言

手術(shù)室是患者進(jìn)行手術(shù)的場所[1]，擔(dān)負(fù)著患者的手術(shù)治療和搶救急危重患者的任務(wù)，手術(shù)室空氣的潔凈程度對(duì)患者術(shù)后的感染有著至關(guān)重要的影響，其工作質(zhì)量直接影響手術(shù)患者的預(yù)后和醫(yī)院的醫(yī)療水平[2]。層流潔凈手術(shù)室已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要標(biāo)志之一[3]，采用空氣凈化技術(shù)對(duì)微生物污染采取程度不同的控制，達(dá)到空間環(huán)境中空氣潔凈度適用于各類手術(shù)之要求，并提供適宜的溫濕度(溫度21℃-27℃，濕度30%-60%，靜壓差5-20Kpa)，創(chuàng)造一個(gè)潔凈舒適的手術(shù)空間環(huán)境，降低了患者和醫(yī)護(hù)人員的二次感染，在骨科手術(shù)和顱內(nèi)手術(shù)中的作用更為突出，對(duì)減少了患者術(shù)后的感染從而能更快更好地恢復(fù)有良好的效果。在日常工作中除了高效過濾器影響潔凈手術(shù)間空氣監(jiān)測結(jié)果外，采樣人員的操作、培養(yǎng)皿轉(zhuǎn)運(yùn)、層流手術(shù)室環(huán)境等也是影響采樣監(jiān)測結(jié)果的重要因素[4]。目前手術(shù)室凈化氣流的方向分為垂直層流式和水平層流式兩種，本院手術(shù)室采用是垂直層流式，按空氣潔凈度不同，分為百級(jí)、千級(jí)、萬級(jí)和十萬級(jí)等不同級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)間，每月對(duì)各級(jí)別層流手術(shù)間進(jìn)行一次靜態(tài)空氣凈壓效果的監(jiān)測，從 2017年開始對(duì)于層流手術(shù)室空氣培養(yǎng)操作進(jìn)行細(xì)節(jié)化管理，并記錄及分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，共有26間手術(shù)間完成日常手術(shù)其中百級(jí)手術(shù)室2間，千級(jí)手術(shù)室16間，萬級(jí)手術(shù)室6間，其余輔房為十萬級(jí)手術(shù)間。將2017年至2019年2年來的各級(jí)手術(shù)間的空氣培養(yǎng)采樣隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組的采樣者年齡及手術(shù)室工作年限、采樣時(shí)間、操作流程、培養(yǎng)皿的質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)采用沉降菌測定法，按不同潔凈級(jí)別手術(shù)室中心區(qū)和周邊區(qū)放置培養(yǎng)皿，計(jì)算方法： 菌落數(shù)(efu)／擺放點(diǎn)數(shù)，每次操作前由手術(shù)室工人從檢驗(yàn)科領(lǐng)取需要的培養(yǎng)皿，存放于手術(shù)室冰箱的冷藏格內(nèi)。

1.2.1 對(duì)照組

按照潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)常規(guī)流程進(jìn)行操作。操作步驟如下：

①采樣時(shí)間：手術(shù)間層流系統(tǒng)開啟0.5h后，從事醫(yī)療活動(dòng)前。②采樣方法：培養(yǎng)皿必須在層流過濾板下，距離墻1米，距離地面垂直高度0.8-1.5米，操作前后必須進(jìn)行兩次空白對(duì)照。③培養(yǎng)皿正確打開：蓋子向下擱在底邊緣，嚴(yán)格無菌操作，切勿跨越培養(yǎng)皿。④培養(yǎng)皿放置時(shí)間：30min。⑤收回培養(yǎng)皿：收取切勿跨域培養(yǎng)皿，從外到內(nèi)收回，立即把準(zhǔn)備好的方位膠布黏在培養(yǎng)皿底部，膠布要求寫明具體房間和方位(如中

1.2.3.4.5.6.7.8以床頭到床尾排列，東南西北表示周圍區(qū)域)。⑥立即送檢，打印送檢單簽名并注明此次操作的房間及其他說明要求。

采樣者要求空氣培養(yǎng)采樣人員要穿洗手衣，戴口罩帽子，操作前七步洗手法洗手。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

在原有的操作基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)采樣者、培養(yǎng)皿質(zhì)量、層流手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)室工人等可能影響潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)準(zhǔn)確度的細(xì)節(jié)化管理。

(1)加強(qiáng)流程的細(xì)節(jié)管理：在手術(shù)室院感專管護(hù)士長及院感責(zé)任組長的帶領(lǐng)下，召開管理會(huì)議，院感組成員根據(jù)根據(jù)本院《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，共同制定細(xì)節(jié)管理的具體實(shí)施措施。將對(duì)照組空氣培養(yǎng)采樣流程拍成視頻和制作成PPT并將總結(jié)成文字的形式；制作出各個(gè)級(jí)別的手術(shù)間空氣培養(yǎng)平板布點(diǎn)示意圖；根據(jù)各層流房間的級(jí)別、培養(yǎng)皿的個(gè)數(shù)、房間個(gè)數(shù)及位置分布制作出每月需采樣的手術(shù)間的安排表，將細(xì)節(jié)管理后的采樣工作具體操作步驟形成工作表打印成冊(cè)放于院感文件夾內(nèi)并將電子版發(fā)送至科室人員的院內(nèi)網(wǎng)郵箱內(nèi)以便大家學(xué)習(xí)，從而細(xì)化工作內(nèi)容，使得護(hù)理人員的操作行為更科學(xué)、細(xì)致、規(guī)范，進(jìn)而提升了采樣技術(shù)質(zhì)量水平。

(2)人員的細(xì)節(jié)管理：①設(shè)立專項(xiàng)管理人員: 護(hù)士長負(fù)責(zé)安排手術(shù)室經(jīng)過進(jìn)修培訓(xùn)且相關(guān)專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員擔(dān)任空氣培養(yǎng)工作的專管人員，對(duì)其他護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)優(yōu)化護(hù)理人員的細(xì)節(jié)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到操作過程中細(xì)節(jié)的重要性，讓其重視細(xì)節(jié)，工作態(tài)度更加嚴(yán)謹(jǐn)。且專管人員每月及時(shí)查看的監(jiān)測結(jié)果，查找分析結(jié)果不合格的原因，每年年底進(jìn)行年度總結(jié)。

②強(qiáng)化對(duì)空氣培養(yǎng)理論培訓(xùn)管理的細(xì)節(jié)：加強(qiáng)力度對(duì)護(hù)理人員的操作進(jìn)行培訓(xùn)，提高相關(guān)人員操作技能的規(guī)范性，進(jìn)行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由專管人員對(duì)全科人員進(jìn)行PPT授課講解，為大家詳細(xì)講解整個(gè)操作流程、工作中可能出現(xiàn)的問題及解決的方法。③指定專管工人：由家政工人主管負(fù)責(zé)管理與調(diào)度，指定2名年齡55歲以下，文化程度初中及以上工齡5年以上的家政工人為專管工人。由專管人員對(duì)這兩名工人進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，主要包括培養(yǎng)皿的領(lǐng)取、存放；培養(yǎng)皿轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)箱的清潔工作等等，避免工人的操作失誤減少誤差。④采樣人員的管理細(xì)節(jié)：本手術(shù)室的采樣工作均由值班人員完成，采樣前一天通知當(dāng)天的值班人員，將所需采樣的工作告知對(duì)方，督促其閱讀相關(guān)的資料，熟悉操作流程，如有疑問及時(shí)提出并解決，避免因人員的操作生疏造成結(jié)果的不合格。采樣護(hù)士進(jìn)入潔凈手術(shù)間放置培養(yǎng)皿前，整理衣帽，把頭發(fā)全部塞進(jìn)帽子，口罩遮住口鼻，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范操作。

(3)培養(yǎng)皿轉(zhuǎn)運(yùn)的管理細(xì)節(jié)：①與檢驗(yàn)科微生物室相關(guān)工作人員溝通后建立手術(shù)室空氣培養(yǎng)皿領(lǐng)用登記本，制作成表格注明領(lǐng)取日期、培養(yǎng)皿種類數(shù)量、領(lǐng)用人員、領(lǐng)用工人和微生物室人員簽名及特殊情況等。②使用固定的轉(zhuǎn)運(yùn)箱 使用大小合適(30cm×20cm×30cm)的帶蓋轉(zhuǎn)運(yùn)箱，在箱體前后面上粘貼彩色打印的培養(yǎng)皿圖片并注明轉(zhuǎn)運(yùn)箱使用后定點(diǎn)放置的位置，使用前后指導(dǎo)工人清洗搽拭干凈備用。③每次采樣前由專管人員通知微生物室，在領(lǐng)用登記本上填寫日期、物品種類數(shù)量、簽名，連同轉(zhuǎn)運(yùn)箱一同交給專管工人；微生物室的工作人員根據(jù)登記本上的記錄將所需數(shù)量的培養(yǎng)皿平穩(wěn)放置轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)加蓋保存，交給該工人領(lǐng)取回手術(shù)室；培養(yǎng)皿的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)禁將培養(yǎng)皿蓋掀開，轉(zhuǎn)運(yùn)箱始終保持于水平狀態(tài)避免顛簸側(cè)翻，防止培養(yǎng)皿的蓋與底分離增加培養(yǎng)基污染的風(fēng)險(xiǎn)，在專管人員清點(diǎn)過培養(yǎng)皿的質(zhì)量及個(gè)數(shù)后放置固定冰箱的冷藏格內(nèi)暫存。參與該項(xiàng)工作的人員均需簽全名以備查詢，從而督促相關(guān)人員加強(qiáng)責(zé)任心。

(4)手術(shù)室環(huán)境的細(xì)節(jié)管理：①委托專業(yè)的環(huán)境檢測公司對(duì)手術(shù)室的層流系統(tǒng)進(jìn)行鑒定評(píng)估，每年兩次，對(duì)手術(shù)室存在的問題提出整改意見和建議。②由專業(yè)的手術(shù)室層流管理工作人員對(duì)層流系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，每月更換回風(fēng)口過濾網(wǎng)。③指導(dǎo)工人每日醫(yī)療活動(dòng)前擦拭出風(fēng)口，每周清洗出風(fēng)口過濾網(wǎng)。采樣前一天，工人將所有手術(shù)間進(jìn)行清掃，結(jié)束后由值班人員進(jìn)行檢查，如有不合格的地方指導(dǎo)工人再次返工重新清掃直至達(dá)到要求。④采樣當(dāng)天值班人員提前將采樣手術(shù)間需要使用的推車托盤擺放在相應(yīng)的位置上，手術(shù)床、托盤調(diào)節(jié)至合適的高度，出風(fēng)口前面的儀器設(shè)備移開后，打開手術(shù)間的層流系統(tǒng)，調(diào)節(jié)合適的溫濕度察看靜壓差，確保所有的參數(shù)在正常的范圍內(nèi)，并在開啟30min后開始采樣。如有異常需立即聯(lián)系層流管理人員進(jìn)行維護(hù)，正常后方可使用。

1.3 觀察指標(biāo)

①細(xì)節(jié)管理應(yīng)用前后護(hù)理人員采樣操作質(zhì)量評(píng)分比較。采用我院手術(shù)室自制的調(diào)查問卷，包括采樣流程熟悉度、采樣操作規(guī)范性、突發(fā)事件應(yīng)變能力3個(gè)方面，每個(gè)條目10分制，得分越高則表明對(duì)護(hù)理人員的操作質(zhì)量越高。問卷調(diào)查對(duì)象為我院手術(shù)室隨機(jī)抽取的24名護(hù)理工作者，細(xì)節(jié)管理應(yīng)用前后24名工作者不變。②兩組潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)的采樣結(jié)果陽性次數(shù)和合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 應(yīng)用前后護(hù)理人員采樣操作質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表1 應(yīng)用前后護(hù)理人員采樣操作質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

項(xiàng)目 應(yīng)用前 應(yīng)用后 t值 P值熟度 7.88±0.797 8.58±0.504 4.041 0.001規(guī)范性 7.88±0.741 9.08±0.717 5.187 0.000應(yīng)急能力 7.83±0.702 8.58±0.504 4.628 0.000

表2 應(yīng)用前后潔凈手術(shù)室空氣培養(yǎng)合格率的比較(n,%)

3 討論

手術(shù)室空氣細(xì)菌濃度和塵埃顆粒數(shù)是影響手術(shù)感染的重要因素之一，層流潔凈手術(shù)室可以有效控制手術(shù)室內(nèi)的菌落數(shù)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率[5]。每月手術(shù)室空氣采樣檢測是為了檢驗(yàn)層流手術(shù)室的功能是否正常，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確與否關(guān)系到手術(shù)的質(zhì)量，如空氣培養(yǎng)監(jiān)測的結(jié)果為陽性，需立即查找原因，解決問題，確保手術(shù)的安全可靠。因此層流手術(shù)室的管理對(duì)保證手術(shù)室潔凈度預(yù)防手術(shù)感染具有重大意義[6]，在采樣的過程中，如何減少各類影響空氣培養(yǎng)結(jié)果的因素尤為重要。為改善我院手術(shù)室空氣培養(yǎng)采樣技術(shù)水平，2017年開始進(jìn)行了細(xì)節(jié)化管理，為護(hù)理人員提供了科學(xué)、細(xì)致、人性化的工作流程，以保證工作銜接順利，并避免了采樣工作的無序化和隨意性，有效提高了工作效率和質(zhì)量。通過圖片、視頻、PPT、微信工作群和院內(nèi)郵箱等多種學(xué)習(xí)方式加強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)空氣培養(yǎng)采樣工作的細(xì)節(jié)意識(shí)的強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，通過現(xiàn)場示范培養(yǎng)皿的擺放、打開；培養(yǎng)皿蓋的擺放、蓋回；各方位培養(yǎng)皿標(biāo)記的黏貼等操作，改進(jìn)工作人員的操作水平，全面提升操作質(zhì)量。

細(xì)節(jié)管理模式即為近些年提出的護(hù)理新理念，其可以將護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連[7]。在手術(shù)室空氣培養(yǎng)過程中，細(xì)節(jié)管理是一種有效的管理手段，在醫(yī)院的感染管理工作中處于重要地位，與手術(shù)的臨床效果有著密切的關(guān)系，甚至與患者的生命安全息息相關(guān)。常規(guī)的操作流程較為簡單，操作人員主要依靠經(jīng)驗(yàn)，對(duì)采樣的原理和流程一知半解，操作較為生疏，不夠熟練，對(duì)突發(fā)事件的處理能力較為欠缺。而實(shí)行細(xì)節(jié)管理后，手術(shù)室護(hù)理人員可依照工作表內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化操作，按照統(tǒng)一后標(biāo)準(zhǔn)流程操作逐漸熟練，使得采樣完成的更加順利，各類影響空氣培養(yǎng)結(jié)果的因素越來越少。本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員操作熟練度、規(guī)范性以及突發(fā)事件的處理能力較細(xì)節(jié)管理實(shí)施前明顯升高，表明該管理辦法可提高護(hù)理人員的操作水平和規(guī)范性，使得手術(shù)室空氣培養(yǎng)準(zhǔn)確度明顯上升。細(xì)節(jié)化管理運(yùn)用到層流手術(shù)室空氣采樣工作中，不但強(qiáng)化了手術(shù)室人員的細(xì)節(jié)意識(shí)，為護(hù)理人員提供了科學(xué)、細(xì)致、規(guī)范化的工作流程，使工作銜接順利，避免了采樣工作的無序化和隨意性，有效的提高了工作質(zhì)量和效率。而且理論知識(shí)和操作培訓(xùn)也使得護(hù)理人員的操作水平有明顯提升。

綜上所述，將細(xì)節(jié)管理應(yīng)用于手術(shù)室空氣培養(yǎng)工作管理中，減少了層流手術(shù)室空氣培養(yǎng)的陽性率，提高了采樣結(jié)果的合格率，使護(hù)理工作更加科學(xué)有效，提高護(hù)理工作質(zhì)量，減輕了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，提高了工作效率。細(xì)節(jié)決定成敗，我們要從細(xì)節(jié)著手，做到事半功倍[8]，更好的完成護(hù)理工作。