112例早期食管癌及其癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險因素分析

李靖（河南省滑縣人民醫(yī)院,河南 滑縣 456400）

在我國常見且高發(fā)惡性腫瘤疾病中，食管癌具有極高發(fā)病率，并且死亡率較高，患者5年生存率在5%以內(nèi)，特別對于早期食管癌，其發(fā)病十分隱匿，在早期無特異性癥狀，被發(fā)現(xiàn)時疾病已進(jìn)展至晚期，錯失手術(shù)時機(jī)，故此對于該類患者進(jìn)行早期診斷、早期治療十分重要[1]。在食管癌的治療中，手術(shù)作為首選方式，并且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在臨床受到廣泛應(yīng)用，但研究發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后易出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，以食管狹窄最為常見，而不良反應(yīng)均可對患者療效和預(yù)后造成影響，尤其是食管狹窄，若未能早期明確其發(fā)生因素，易影響患者術(shù)后康復(fù)。故此，積極探索其發(fā)生因素十分重要[2-3]。在此背景下，本研究旨在探討早期食管癌及其癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險因素，為其應(yīng)用提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 將112例早期食管癌及其癌前病變患者作為試驗對象，所有研究對象均進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，研究均在2019年1月-2020年12月期間完成。年齡49-85歲之間，平均年齡（67.25±3.54）歲，其中男82例、女30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查確診為早期食管癌及癌前病變；②各項臨床資料完整，符合研究需求；③活組織病理檢查結(jié)果為低級別、高級別上皮內(nèi)瘤變或原位癌。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他惡性腫瘤疾??；②存在周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，誤入研究者；②中途退出研究者；③疾病診斷不明確。

1.5 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：首先需完善各項檢查，比如心電圖、血生化、凝血功能、血常規(guī)等，叮囑患者術(shù)前24小時禁食；加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，并簽署知情同意書；術(shù)中器械：內(nèi)鏡（型號為Olympus GIf-XQ型）以及Olympusum-200型內(nèi)鏡，同時包括其他手術(shù)附件，如IT刀、Dual-knife刀。手術(shù)方法：選擇適宜的麻醉方式開展手術(shù)，而在術(shù)中，操作者需嚴(yán)密觀察患者各項生命體征情況，如氧飽和度、血壓、心率等，首先進(jìn)行NBI或白光胃鏡檢查，從而對病變情況進(jìn)行觀察；其次，給予其1.25%碘溶液染色，以對病變范圍進(jìn)行明確，在患者病灶外周5毫米處進(jìn)行標(biāo)記，于黏膜下將藥物注射，并將病灶抬舉，使用切割刀沿著患者環(huán)周切開黏膜組織，并剝離，以保證黏膜和固有肌層能夠完全分離，再一次性將病灶實施切除處理，術(shù)后加強(qiáng)觀察穿孔、病灶邊緣殘留和創(chuàng)面出血情況，并對創(chuàng)面進(jìn)行處理。

1.6 觀察指標(biāo) 對早期食管癌及其癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄進(jìn)行單因素分析和多因素分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究結(jié)果均選擇SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料用t檢驗、（±s）表示；計數(shù)資料用χ2檢驗、%表示，單因素分析用方差分析、多因素分析用logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 112例中，遲發(fā)性出血4例（所占比3.57%）、術(shù)后穿孔2例（所占比1.79%）、食管狹窄30例（所占比26.79%）；將術(shù)后食管狹窄30例患者作為狹窄組與非狹窄組進(jìn)行單因素比較，兩組在年齡、性別、病變形態(tài)、病變位置方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在病變縱向長度≥50mm、病變浸潤深度為m1方面存在明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素結(jié)果分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將具有統(tǒng)計學(xué)意義的單個危險因素作為自變量，通過Logistic回歸分析，得出導(dǎo)致術(shù)后食管狹窄的危險因素為病變縱向長度≥50mm、病變浸潤深度為m1。見表2。

表2 多因素結(jié)果分析

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是在內(nèi)窺鏡下開展的一類手術(shù)方式，其具有諸多優(yōu)勢，比如并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)、高效等，現(xiàn)已成為早期食管癌的首選治療手段。根據(jù)研究報道顯示，該手術(shù)的完整性切除率高達(dá)90%[4]，雖然內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有一定優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生能夠?qū)颊咧委熜Ч斐芍苯佑绊?，并且影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)中出血的發(fā)生概率與術(shù)后相比明顯增加，而術(shù)中出血易引起較多意外情況，比如視野模糊、難以操作等，而對于術(shù)中出血早期進(jìn)行干預(yù)，能預(yù)防穿孔和提高手術(shù)成功率。國內(nèi)外ESD后遲發(fā)性出血發(fā)生率小于1.00%，醫(yī)學(xué)研究顯示，長時間抗凝藥物、病灶面積過大、手術(shù)時間長均容易導(dǎo)致遲發(fā)性出血情況發(fā)生，而病變浸潤深度是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)出血的重要因素之一[5-6]。部分研究顯示，不同病理類型能夠引起遲發(fā)性出血，而隨著病理類型升級，其出血發(fā)生概率也不斷提高。部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)者臨床操作經(jīng)驗若少于5年，容易導(dǎo)致遲發(fā)出血情況發(fā)生，對于ESD遲發(fā)性出血患者，除了需要重視病變本身特點以及病史外，手術(shù)操作者的臨床經(jīng)驗較為重要。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥類型，其中穿孔最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥種類，但是與術(shù)后遲發(fā)型出血發(fā)生率相比還是較低。而國內(nèi)研究顯示[7]，消化道ESD后穿孔率在11%左右，操作上EMR的穿孔風(fēng)險較高。穿孔在食管處的發(fā)生率小于1.0%，具有較大的危險性，穿孔雖然是術(shù)中細(xì)小穿孔，術(shù)中可以應(yīng)用鈦夾進(jìn)行夾閉，但是被忽略的細(xì)小穿孔，容易導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性穿孔情況發(fā)生，對于遲發(fā)性穿孔，隨著患者食管上穿孔位置不同，容易導(dǎo)致縱膈氣腫、氣胸、氣腹、腹膜炎等情況發(fā)生。此外，還有學(xué)者認(rèn)為病變大小、手術(shù)時間均可對患者術(shù)后穿孔的發(fā)生造成影響，與此同時，人工潰瘍、充血腫脹等均可導(dǎo)致穿孔情況發(fā)生，其次若手術(shù)時間較長，容易導(dǎo)致內(nèi)鏡下操作較多，導(dǎo)致患者穿孔發(fā)生率增加，而影響手術(shù)時間的因素和手術(shù)者的病變位置、病灶浸潤深度、操作經(jīng)驗相關(guān)。通過對危險因素進(jìn)行分析，病變長度大于或者等于50mm、浸潤程度是m2為引起患者術(shù)后食管狹窄的重要因素，也是危險因素[8]，根據(jù)醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后炎癥、術(shù)中熱力損傷、纖維細(xì)胞變化是導(dǎo)致管腔狹窄的發(fā)生機(jī)制，因此需要對病變長度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其與纖維化范圍、瘢痕形成密切相關(guān)，容易導(dǎo)致術(shù)后狹窄情況發(fā)生。國內(nèi)外也具有報道，患者發(fā)生術(shù)后食管狹窄的因素與病變縱向長度小于50mm具有一定關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，早期食管癌及其癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險因素與組織浸潤深度為m1、病變縱向長度≥50mm具有密切關(guān)聯(lián)性，臨床需引起重視，值得進(jìn)一步推廣與探究。