骶尾部藏毛竇7例臨床分析

林秋，羅勵,王華，李杰，張金芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210044)

0 引言

藏毛竇(Pilonidal sinus，PS)是一種發(fā)生在骶尾部臀裂間軟組織內(nèi)，內(nèi)含毛發(fā)的少見獲得性感染性疾病[1]。人群中發(fā)病率約26/100000[2]。好發(fā)于肥胖、久坐、體毛過重的青年男性[3]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的骶尾部急慢性感染，急性期可見局部紅腫熱痛，局部膿腫形成；慢性期可見竇道形成。常常被誤診為肛周膿腫、肛瘺、化膿性汗腺炎等疾病。到目前為止，該疾病的治療方式多種多樣，但最佳的治療方案還沒有定論。傳統(tǒng)手術(shù)治療包括完整切除病變：切口一期縫合(直接縫合、皮瓣技術(shù))或等待二期愈合(不干預(yù)、袋形縫合)，微創(chuàng)治療方式包括硬化劑注射術(shù)、脫毛、纖維蛋白膠、內(nèi)鏡下治療技術(shù)等。因此，針對該疾病的發(fā)病率低、臨床誤診率高、復(fù)發(fā)率高的特點，通過分析我院2013年11月至2019年5月期間診治的7例藏毛竇患者的臨床資料及隨訪資料，淺談對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方式的認識，提高臨床對該疾病的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料(表1)

表1 7例患者的基本情況

本組7例患者6例為男性，1例女性，男女比例6:1。年齡16-53歲，平均(27.14±12.59)歲。所有患者均是多毛肥胖體質(zhì)。病程：4天-5年，平均病程(356.57±660.50)天。7例患者中6例患者既往無特殊病史，1例既往有銀屑病病史，就診時銀屑病處于緩解期。所有患者均否認外傷史。所有患者隨訪3-25個月，平均(14.14±8.55)個月。

3例患者因急性期就診，臨床表現(xiàn)為骶尾部紅腫，疼痛明顯，無發(fā)熱，查體均可見骶尾部有紅腫包塊，局部波動感明顯，未見特征性小凹，肛管直腸指檢無異常。其余4例患者以慢性竇道炎癥期就診，就診時見骶尾部局部輕度疼痛、潮濕、瘙癢、異味重，無發(fā)熱，排便正常。查體臀溝尾骨尖水平有特征性小凹(圖11)，小凹上方見1至數(shù)個潰口，擠壓見少量膿性分泌物流出，指診未及明顯竇道與肛門相通，局部探針探查可見探針自破潰口探入，特征性小凹探出，多個潰口的患者潰口間探針探查均相通。1例患者在外院行藏毛竇一期根治性擴大切除，切口二期愈合術(shù)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)就診。所有患者入院后均行盆腔MRI平掃，可見骶尾部軟組織內(nèi)間長條狀的長T1長T2信號影，形態(tài)不規(guī)則，與肛管直腸不相通，均未見骨質(zhì)破壞。

1.2 治療

所有患者均行手術(shù)治療。3例急性膿腫期就診的患者予以行局麻下偏中線切開引流術(shù)，其中2人引流后疼痛緩解，拒絕行根治性手術(shù)而出院，另一例病人于切開引流半月后行藏毛竇limberg術(shù)。4例以慢性期就診的患者中2人行l(wèi)imberg術(shù)，1例行bascom Ⅱ，剩下一例患者即為外院行一期擴大切除，切口二期愈合的根治性術(shù)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，對該患者行局部切開引流術(shù)。

3例切開引流患者傷口敞開患者予以每日碘伏消毒創(chuàng)面換藥、凡士林紗條填塞、無菌敷料包扎。4例患者中根據(jù)術(shù)前MRI確定病變范圍，根據(jù)病變范圍選擇手術(shù)方式。較大的3例行l(wèi)imberg術(shù)，病變范圍局限的一例行bascom Ⅱ術(shù)，采用間斷分層縫合，保證不留死腔，留置引流管，無菌敷料加壓包扎，盡量減少活動，避免骶尾部創(chuàng)面受壓，切口用碘伏每日換藥，引流量小于5mL(約3-4天)后拔除引流管，2周后間斷拆線。所有患者均根據(jù)抗生素使用原則，酌情使用抗生素。住院時間7-58天，平均(21.14±17.22)天。術(shù)中解剖標本，3例見到明確毛發(fā)。所有患者急性期行膿液培養(yǎng)，根治性切除全部標本均送病理。

2 結(jié)果

所有患者愈合時間24-65天，平均(41.29±16.29)天。3例行局麻下切開引流術(shù)患者2例復(fù)發(fā)，1例愈合，愈合時間58天，愈合過程中未出現(xiàn)傷口的感染、出血等并發(fā)癥。愈合的該患者為外院已行根治性擴大切除術(shù)，我院此次手術(shù)為根治性術(shù)后局部感染的切開引流處理。4例行根治性手術(shù)的患者中，3例行l(wèi)imberg術(shù)術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，1例于術(shù)后15天皮瓣與臀溝交叉局部色紅，按壓輕度疼痛，予以拆線，拆線后持續(xù)有少量分泌物，無疼痛，無紅腫，予以血管鉗探查有一長約4cm的皮下空腔，予以局部清創(chuàng)后出院，分別于出院后1月、2月、6月復(fù)診，清創(chuàng)處持續(xù)未愈合，考慮復(fù)發(fā)；其余2例limberg術(shù)，在愈合過程中分別于14天、16天出現(xiàn)臀溝中縫合的皮膚拆線后輕度裂開，無感染化膿，無疼痛，予以拆線，擴大引流后自行愈合；1例bascom Ⅱ于術(shù)后2周拆線順利出院，2周后復(fù)診傷口完全愈合，未觀察到異常情況。所有送檢病理均提示：“骶尾部”纖維結(jié)締組織慢性化膿性炎，符合藏毛竇改變。

3 討論

3.1 骶尾部藏毛竇的早期識別(特征性小凹)及鑒別診斷

骶尾部藏毛竇常根據(jù)詳細病史和仔細查體，就可做出臨床診斷，尤其是慢性或復(fù)發(fā)性患者。藏毛竇最具特征性的體征是臀溝處典型的中線小凹[4]，擠壓小凹有時可見毛發(fā)或組織碎屑排出。急性期常表現(xiàn)為蜂窩織炎或疼痛、有波動感提示膿腫形成，因局部腫脹導(dǎo)致小凹不易被發(fā)現(xiàn)；慢性期常表現(xiàn)為臀溝的慢性竇道溢液，此階段扒開臀溝常?？梢娞卣餍孕“肌Ｅc我院就診的7例患者臨床情況一致，3例急性膿腫期患者未能發(fā)現(xiàn)特征性小凹，4例慢性竇道期患者可見明顯小凹。

正是由于其臨床表現(xiàn)與很多疾病類似，因此，鑒別診斷非常重要，常常需與骶前腫瘤、骶尾部的化膿性大汗腺炎[5]、癤、肛周克羅恩病、肛瘺、剛肛周膿腫、結(jié)核、梅毒和放線菌病等感染性疾病相鑒別[6]。與肛瘺、肛周膿腫的鑒別主要在于：首先竇道是否與肛管相通，肛內(nèi)有無內(nèi)口，其次竇道內(nèi)是否有毛發(fā)可協(xié)助診斷。與化膿性汗腺炎的鑒別診斷主要在于：化膿性汗腺炎病變彌漫，多個潰口，且病變組織局限在皮膚及皮下組織。與結(jié)核、梅毒、放線菌病主要依賴于相關(guān)血液、微生物培養(yǎng)的結(jié)果。而對骶前腫瘤、肛周克羅恩病等鑒別可行術(shù)前盆腔MRI[7]。術(shù)前盆腔MRI除了可以幫助鑒別診斷外，同時可以明確病變范圍，指導(dǎo)手術(shù)[8]。本次研究中所有患者均行盆腔MRI，均見骶尾部軟組織內(nèi)間長條狀的長T1長T2信號影，形態(tài)不規(guī)則，與肛管直腸不相通，均未見骨質(zhì)破壞。綜合病史、查體及相關(guān)輔助檢查確診骶尾部藏毛竇，并在盆腔MRI指導(dǎo)下行手術(shù)治療。

因此，仔細的詢問病史，詳細的體格檢查，尤其是盆腔MRI檢查，能夠最大程度減少臨床誤診誤治的概率，同時對手術(shù)方式的選擇，手術(shù)范圍的界定，提高手術(shù)成功率，具體重要意義。

3.2 關(guān)于Limberg手術(shù)的注意事項

在眾多的外科手術(shù)方法中，菱形皮瓣技術(shù)作為偏中線的一期皮瓣縫合技術(shù)由于復(fù)發(fā)率低，目前臨床對于復(fù)雜的復(fù)發(fā)的骶尾部藏毛竇多采用該方法治療[9-11]。最新的RCT薈萃分析報道[12]Limberg術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率為0.6%，24個月1.8%。本文中4例limberg手術(shù)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率25%，與文獻報道差異較大，這與我們的樣本量、手術(shù)醫(yī)生的操作均有關(guān)系。

此次研究中一共4例limberg手術(shù)患者，3例(75%)在臀溝處出現(xiàn)裂開或感染，且病變位置均處于皮瓣與臀溝交叉處，其中一例因此處感染最終導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。與文獻報道[12]的結(jié)果差異較大。分析其原因考慮在手術(shù)細節(jié)上的處理欠佳。因此，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗及文獻閱讀，分析總結(jié)原因及改進措施，給以后的同行做同類手術(shù)時提供借鑒。

經(jīng)典的Limberg 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)切口設(shè)計只提出切除病變組織為平行四邊形，其中鈍角為120°，銳角為60°，且菱形的所有邊和皮瓣的邊是等長的[13]，切除至骶骨筋膜。但對于具體設(shè)計的細節(jié)只能通過臨床實踐和總結(jié)獲得。首先，文獻報道[14]通過對實施了Limberg手術(shù)患者共255例，分為復(fù)發(fā)61例，5年不復(fù)發(fā)的194例，將兩組進行回顧性對比研究，分析Limberg在皮瓣設(shè)計處理上和復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)縫合線尾端與臀溝中線之間的距離與復(fù)發(fā)率最顯著相關(guān)，復(fù)發(fā)預(yù)測值為87%，且偏中線的距離(圖1)最佳臨界值為11mm，敏感性72%，特異性95%。回顧我科四例行該術(shù)式的患者手術(shù)時未在意縫合線尾端與臀溝中線的距離，皮瓣設(shè)計時僅遵循了平行四邊形設(shè)計，僅保證皮瓣在術(shù)中能轉(zhuǎn)移成功，產(chǎn)生并發(fā)癥的3例尾端距臀溝中線的距離0.5-0.8cm，與文獻報道一致。分析其原因，尾端通常為最低處，不利于積液積血的引流，文獻報道75.4%的復(fù)發(fā)率在該區(qū)域。因此，越靠近中線，感染風(fēng)險越高。其次，轉(zhuǎn)移的皮瓣縫合時與臀溝中線交叉的次數(shù)與復(fù)發(fā)率相關(guān)。藏毛竇的外科治療之所以衍生出了多種偏中線技術(shù)正是因為臀溝中間深凹、張力大且不利于引流，易造成疾病的復(fù)發(fā)，遂手術(shù)的設(shè)計均為了避開中線、抬高臀溝，最大程度降低復(fù)發(fā)率。因此，在limberg皮瓣設(shè)計時除了最基本的平行四邊形，保證能轉(zhuǎn)移成功外，還應(yīng)最大程度的減少皮瓣與中線交叉的次數(shù)。即：切除的病變菱形組織的最下角應(yīng)位于皮瓣的對側(cè)以保證縫合后轉(zhuǎn)移的皮瓣與中線只存在一處相交，避開轉(zhuǎn)移的皮瓣與中線相交(圖1)。我們復(fù)發(fā)的1例(圖1)正是皮瓣設(shè)計時菱形尾端與皮瓣在同一側(cè)，結(jié)果轉(zhuǎn)移后皮瓣與中線交叉兩次，尾側(cè)的交叉點就是復(fù)發(fā)處，而正常愈合的一例與正確的皮瓣設(shè)計一致。通過對我們自己的失敗病例分析及文獻閱讀，支持該觀點。也為同行進行該手術(shù)皮瓣設(shè)計時予以借鑒和參考。

圖1 左側(cè)的圖1為術(shù)前皮瓣設(shè)計圖1，右側(cè)為皮瓣轉(zhuǎn)移后的圖1

3.3 藏毛竇的微創(chuàng)趨勢

藏毛竇多發(fā)于青年人，因此尋求一種既能盡快恢復(fù)工作，又能減少并發(fā)癥的手術(shù)方法是大勢所趨。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式：中線縫合技術(shù)有較高的傷口裂開率和復(fù)發(fā)率[12,15]；各種偏中線縫合技術(shù)(臀溝抬高術(shù)、菱形皮瓣術(shù)、其余各種皮瓣技術(shù))與中線閉合技術(shù)相比，療效確切、感染率低、復(fù)發(fā)率低[12,15]。但此類技術(shù)存在損傷大、住院時間較長[16]、恢復(fù)正常工作學(xué)習(xí)時間長[17]的缺陷。藏毛竇的發(fā)病與毛發(fā)密切相關(guān)，因此，部分臨床醫(yī)生采用脫毛作為輔助手段治療該疾病。一篇關(guān)于脫毛的系統(tǒng)綜述[18]表明激光脫毛可降低藏毛竇的復(fù)發(fā)率。由于石炭酸注射術(shù)其損傷小，操作簡單，住院時間短、愈合快[19]，被很多的醫(yī)生用來治療藏毛竇。Bayhan[20]將石炭酸注射術(shù)與limberg皮瓣術(shù)進行了一項回顧性研究，結(jié)果證實盡管石炭酸注射術(shù)復(fù)發(fā)率略高，但與limberg術(shù)相比，兩者在復(fù)發(fā)率上沒有差異，但住院時間上明顯有優(yōu)勢。纖維蛋白膠由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢也逐步在臨床開始應(yīng)用于慢性和復(fù)發(fā)性藏毛竇的治療。有文獻報道復(fù)發(fā)率與皮瓣技術(shù)相似[20]。但在最近的一篇Cochrane[21]綜述中認為目前發(fā)表的關(guān)于纖維蛋白膠治療藏毛竇的臨床設(shè)計存在部分缺陷，因此，到目前為止還不能確定纖維蛋白膠在藏毛竇治療方面的作用，還需進一步的研究。Meinero及其團隊[22]在2014年報道采用經(jīng)內(nèi)鏡治療藏毛竇，即內(nèi)鏡下藏毛竇治療術(shù)(endoscopic pilonidal sinus treatment，EPSiT)，結(jié)果令人欣喜。隨后開展了一項前瞻性的多中心的研究[23]，結(jié)果證實94.8%的傷口痊愈率，平均愈合時間(26.7±10.4)天，且對初發(fā)或復(fù)發(fā)的藏毛竇患者治愈率沒有差異，并能顯著改善患者生活質(zhì)量。對于該技術(shù)的療效如何，是否會增加感染等并發(fā)癥情況，Tien等人[24]進行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示EPSiT具有良好的完全愈合率和低復(fù)發(fā)率，并擁有較高的患者滿意度?？梢?，該技術(shù)的初步研究顯出是良好的臨床開展前景。

Ramya等人[25]對目前藏毛竇的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)進行的系統(tǒng)性評價，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式相比，微創(chuàng)技術(shù)治療藏毛竇的安全有效的，尤其在并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)工作的時間、傷口愈合率、疼痛評分方面明顯由于傳統(tǒng)手術(shù)。值得臨床進一步開展大范圍、多中心的RCT研究，得出確切的結(jié)論以指導(dǎo)臨床。

綜上所述，藏毛竇由于不典型的臨床表現(xiàn)常導(dǎo)致臨床誤診誤治，術(shù)前詳細的病史、仔細的查體和盆腔MRI檢查尤為重要，可以減少臨床的誤診率。其次對于復(fù)發(fā)、病變范圍大的患者Limberg手術(shù)仍然作為首選，但在皮瓣的設(shè)計上需注意尾端偏中線1cm以上，且切除的病變菱形組織尾端應(yīng)位于旋轉(zhuǎn)皮瓣的對側(cè)，最后對于越來越熱的微創(chuàng)手術(shù)方式，通過對目前報道的文獻結(jié)果分析，值得臨床開展，符合現(xiàn)代的外科手術(shù)微創(chuàng)化趨勢。