延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在慢性腎衰竭患者醫(yī)護(hù)遵從性及生存質(zhì)量的影響

陳紅艷，毛海霞

(天門市第一人民醫(yī)院 血液透析室，湖北 天門 431700)

0 引言

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)，是臨床中常見的內(nèi)科疾病，其具有慢性、不可逆、病程長、死亡率高等特點(diǎn)，治療和護(hù)理都具有一定難度。我國慢性腎衰的患病率約為10%，以45-55歲為高發(fā)年齡。慢性腎衰起病緩慢，但隨著其發(fā)展，將會(huì)導(dǎo)各系統(tǒng)均出現(xiàn)顯著的臨床癥狀，這不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)發(fā)展成為尿毒癥，導(dǎo)致患者死亡。延續(xù)性護(hù)理近年來在各種慢性疾病和腫瘤疾病中應(yīng)用十分廣泛，該模式主要是指在患者出院后所進(jìn)行的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)，從而幫助患者提高自護(hù)能力[1]。王淑靜[2]將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年糖尿病患者中，對(duì)患者出院后生活質(zhì)量起到了很大的改善作用，為探究其具體效果，本研究以120例慢性腎衰竭患者為對(duì)象，在其出院后進(jìn)行了延續(xù)性護(hù)理，來分析其對(duì)患者遵從性、自護(hù)能力和生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2017年12月至2018年12月我院腎內(nèi)科收治的慢性腎衰竭患者120例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，設(shè)為對(duì)照組(n=60)和試驗(yàn)組(n=60)。(1)病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國腎臟病基金會(huì)(NKF)發(fā)布的腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)中提出的慢性腎臟病的定義的分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影響學(xué)檢查確診為慢性腎衰竭者；②預(yù)計(jì)生存期限≥1年；③臨床資料完整；④病情穩(wěn)定。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①年齡≥80歲；②合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝臟疾??；③合并有腫瘤疾??；④患者或家庭照顧者伴有聽力障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙；⑤患者或家庭照顧者既往有精神病史；⑥臨床資料和隨訪資料不全。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，入選患者均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、病程、血液透析與否、文化程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 患者一般資料

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組僅在住院期間實(shí)施慢性腎衰竭常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、講解疾病知識(shí)、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理，積極預(yù)防潛在并發(fā)癥、預(yù)防感染等。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上于患者出院后進(jìn)行為期3個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，在科室內(nèi)選擇臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士成立延續(xù)性護(hù)理小組，培訓(xùn)延續(xù)性護(hù)理知識(shí)，根據(jù)患者病情，為其制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃；于患者出院時(shí)建立病例護(hù)理檔案，并開始延續(xù)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)方式主要通過每周一次電話隨訪、每2周一次視頻隨訪、每月1次上門隨訪，患者來院透析復(fù)查時(shí)當(dāng)面交談、建立微信群以供患者詢問等方式進(jìn)行，具體指導(dǎo)內(nèi)容如下：

(1)延續(xù)性用藥和透析指導(dǎo) 每次隨訪時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)一定要遵醫(yī)囑用藥，了解患者是否準(zhǔn)確掌握所服用藥物的用法、用量及不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，對(duì)于錯(cuò)誤認(rèn)知和行為及時(shí)糾正，為患者羅列出常見的腎毒性藥物，告知患者避免自行用藥。對(duì)于定期進(jìn)行血液透析的患者，告知其保護(hù)好血管，有計(jì)劃的使用；有動(dòng)靜脈瘺的患者，指導(dǎo)其加強(qiáng)保護(hù)，盡量避免碰水，避免外力壓迫，保持清潔，預(yù)防感染。

(2)延續(xù)性飲食指導(dǎo) 每次隨訪都需向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)治療慢性腎衰的積極作用，慢性腎衰飲食應(yīng)以優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、低鹽、低鉀、低磷為主要原則，以動(dòng)物蛋白為主，減少植物蛋白攝入，告知患者在肢體水腫、血壓升高、尿量減少時(shí)期減少水和鈉的攝入，貧血或營養(yǎng)不良患者應(yīng)積極補(bǔ)充營養(yǎng)，保證機(jī)體需求。

(3)延續(xù)性心理干預(yù) 在每次隨訪時(shí)，注意患者的說話語氣、神情有無異常變化，在患者來院復(fù)診或透析和上門隨訪時(shí)，與患者進(jìn)行密切交談，了解患者的家庭支持情況、內(nèi)心需求等，及時(shí)認(rèn)真解答患者疑惑，鼓勵(lì)患者樹立治療信心，告知患者不良情緒對(duì)治療時(shí)極不利的；與患者家庭照顧者交談多給予患者情感支持，鼓勵(lì)患者參加社交，鼓勵(lì)生存期長、心態(tài)積極且治療效果較好的病例在微信群中分享信息，以激勵(lì)其他患者積極配合治療。

(4)延續(xù)性疾病指導(dǎo) 出院時(shí)向患者發(fā)放慢性腎衰竭和血液透析健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，囑咐患者的閑暇時(shí)間可以翻看，以增加對(duì)自身疾病的了解。

(5)延續(xù)性病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 于出院時(shí)，向患者發(fā)放病情跟蹤卡，讓患者在病情卡上記錄每天的體重、尿量以及原發(fā)病的變化和每天服藥的情況，在隨訪時(shí)主動(dòng)向護(hù)理人員報(bào)告，以便護(hù)理人員了解其具體病情和用藥情況。

(6)延續(xù)性生活干預(yù) 指導(dǎo)患者根據(jù)自身病情和活動(dòng)耐力選擇運(yùn)動(dòng)方式，以提高免疫力，但應(yīng)避免勞累。活動(dòng)時(shí)要保證有家屬陪伴，如果有不適癥狀，應(yīng)立即停止，臥床休息，避免過度急功近利，過度活動(dòng)；在寒冷季節(jié)提醒患者注意防寒保暖，保持室內(nèi)空氣清新。

(7)每次隨訪都要了解清楚患者目前病情、用藥、飲食、心理、自我監(jiān)測(cè)、生活方式的改變等情況，并詳細(xì)記錄在患者的病例護(hù)理檔案中，對(duì)患者遵囑行為、生活質(zhì)量和自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，在下次隨訪時(shí)進(jìn)行糾正、重復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)醫(yī)護(hù)遵從性 選用我科室制定的“患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷表”。該問卷主要包括遵囑用藥(20分)、合理飲食(30分)、疾病監(jiān)測(cè)(30分)、健康生活(20分)4個(gè)方面，共含20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0-5分，完全不遵守計(jì)0分，偶爾遵守計(jì)1分，時(shí)長遵守計(jì)3分，完全遵守計(jì)5分，得分越高，提示患者醫(yī)護(hù)遵從性越高。

(2)生存質(zhì)量 選用中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編制的生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQO LI-74)[7]。該量表主要包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活4個(gè)方面，共含20個(gè)問題74個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1-5分，得分越高，提示患者生存質(zhì)量越好。

護(hù)士用統(tǒng)一指導(dǎo)性語言解釋各量表?xiàng)l目，分別在入院時(shí)和出院3個(gè)月后指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況客觀填寫量表或回答問題，每一量表填寫或問答時(shí)注意控制時(shí)間，兩組量表回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)量資料組間比較采用對(duì)照組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)遵從性對(duì)比

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者醫(yī)護(hù)遵從性明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 醫(yī)護(hù)遵從性對(duì)比(±s，分)

2.2 GQOLI-74評(píng)分對(duì)比

兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量各方面評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)生活各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 GQOLI-74評(píng)分對(duì)比(±s，分)

3 討論

作為一種慢性疾病，慢性腎衰竭的發(fā)生與高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、吸煙和各種腎臟疾病密切相關(guān)，在我國，慢性腎衰最常的發(fā)病因素即為腎小球腎炎。慢性腎衰起病緩慢，早期通常沒有明顯的臨床癥狀，當(dāng)患者殘余腎單位無法滿足機(jī)體需要時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，此時(shí)治療和護(hù)理都具有很大難度。慢性腎衰的治療需要長期的藥物治療、飲食控制，病情逐漸發(fā)展還需要定期進(jìn)行血液透析，會(huì)給患者帶來巨大壓力，因此臨床需要加強(qiáng)對(duì)患者的干預(yù)。

延續(xù)性護(hù)理模式，是目前臨床中較為提倡的一種護(hù)理模式，近年來在各種慢性疾病中應(yīng)用較多。傳統(tǒng)認(rèn)為，護(hù)理工作在患者出院后即可結(jié)束，但是對(duì)于慢性疾病患者來說，雖然大部分健康問題在住院時(shí)得到了緩解，但是患者回家后仍然存在，因此患者仍有護(hù)理需求，此時(shí)就需要對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。這主要是由于我們對(duì)患者進(jìn)行了延續(xù)性用藥、透析、飲食、疾病知識(shí)、病情監(jiān)測(cè)等指導(dǎo)。慢性腎衰患者大多伴有不同的原發(fā)病，因此需要加強(qiáng)用藥指導(dǎo)規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)；合理飲食對(duì)于慢性腎衰的治療具有至關(guān)重要的意義，能夠有效的延緩病程進(jìn)展，避免惡化，通過疾病和飲食指導(dǎo)能夠讓患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，合理選擇飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)可以督促病人遵從醫(yī)囑用藥、飲食和活動(dòng)，進(jìn)而提高其醫(yī)護(hù)遵從性和自護(hù)能力，還可以將自己的病情和自我護(hù)理能力反饋給護(hù)士，從而為護(hù)士進(jìn)行延續(xù)指導(dǎo)提供依據(jù)。

本次研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者經(jīng)過干預(yù)后生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是我們對(duì)其進(jìn)行了延續(xù)性心理干預(yù)和生活指導(dǎo)。作為一種慢性疾病，慢性腎衰會(huì)對(duì)患者心理造成嚴(yán)重影響，尤其是中終末期患者，需要依靠血液透析來延遲生存期限，通過延續(xù)性護(hù)理，督導(dǎo)患者的生活習(xí)慣，及時(shí)糾正不良行為，并對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的激勵(lì)，從而緩解或消除患者的不良心理，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病和生活，以改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者的醫(yī)護(hù)遵從性和疾病自我護(hù)理能力，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。