應(yīng)用補腎壯骨湯降低椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的臨床療效分析

吳庭勝 陶志強 范少勇

南昌市洪都中醫(yī)院骨十科，江西南昌 330008

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic verterbral compression fractures，OVCF）是老年人的常見病、多發(fā)病，多見于高齡老年患者。其嚴重影響患者生活質(zhì)量，是老年人疼痛和致殘的主要原因之一，可導致巨大的醫(yī)療費用消耗。保守治療后，雖在一定程度上能夠改善患者的臨床癥狀，但療程長、見效慢，長期臥床休息后容易導致肺組織、泌尿系統(tǒng)損害甚至死亡，整體治療效果并不顯著[1]。手術(shù)是治療OVCF 的主要手段，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）作為常用微創(chuàng)技術(shù)之一，現(xiàn)階段在國內(nèi)外得到有效推廣，具有操作性強、術(shù)后恢復快、出血量少等優(yōu)點，一方面能夠起到緩解疼痛的作用，另一方面還可改善椎體強度、高度，對于改善疾病治療效果大有裨益[2]。當然該術(shù)式也存在一定的不足，有學者研究指出，PVP手術(shù)治療后部分患者可能發(fā)生椎體再骨折，但關(guān)于其誘發(fā)因素尚未完全闡明。如何預防和減少PVP 術(shù)后再發(fā)骨折是擺在臨床骨科醫(yī)師面前的難題。本研究對南昌市洪都中醫(yī)院骨十科收治的120 例骨質(zhì)疏松骨折患者進行隨機分組比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌市洪都中醫(yī)院骨十科2017年5月至2018年5月收治的120 例骨質(zhì)疏松骨折患者，均符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）[3]中關(guān)于OVCF 的診斷標準，即未遭受外力損傷；合并不同程度腰背部疼痛、脹痛等癥狀，嚴重者甚至需要臥床；椎體棘突存在不同程度叩壓痛；骨密度測量示中重度骨質(zhì)疏松（T 值≤-2.5 SD）。依據(jù)隨機數(shù)字表法將入選患者分為治療組（60 例）與對照組（60 例）。治療組中，男22 例，女38 例；年齡55～91 歲，平均（73.22±5.12）歲；病程2～32 d，平均（17.22±5.20）d。對照組中，男20 例，女40例；年齡56～89 歲，平均（72.89±5.08）歲；病程2～36 d，平均（17.28±5.17）d。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準同意。納入標準：①符合診斷標準，符合手術(shù)適應(yīng)證，清楚了解所有研究內(nèi)容并簽署知情同意書；②臨床資料完整，方便追蹤隨訪；③意識清楚，能夠正常語言交流及填寫問題。排除標準：①存在藥物過敏史，難以長期堅持治療及配合調(diào)查者；②脊柱嚴重變形，手術(shù)無法操作者；③有嚴重心、肝腎疾病者；④游離骨塊進入椎管、椎體后壁完整性破壞；⑤骨折引起下肢癥狀者；⑥術(shù)后因再次外傷致骨折；⑦存在凝血機制障礙者；⑧身體極度虛弱，心肺功能極差，不能耐受長時間俯臥的患者。

1.2 治療方法

對照組采用PVP，根據(jù)手術(shù)需要取合適體位，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾，建立靜脈通路；在X 線輔助下進行定位并標記病灶部位；采用局部麻醉方式，麻醉滿意后從單側(cè)椎弓根入路，在X 線檢查輔助下穿刺針與矢狀面成10°～15°進針，穿刺進入正位椎弓根投影的外側(cè)緣，通過X 線動態(tài)查看穿刺針位置并調(diào)整，當進入椎體后緣3 mm 時使用穿刺套管，若穿刺針越過椎體中線或側(cè)位進入椎體3/4 則停止穿刺。骨水泥黏度要根據(jù)患者個體差異進行調(diào)和，以骨水泥套管向病灶椎體注射，在X 線側(cè)位觀察其在椎體內(nèi)的充盈、擴散情況，若出現(xiàn)骨水泥滲漏，要立即停止繼續(xù)注射，或骨水泥充盈則停止注射，一般注射量為3～5 ml。在骨水泥凝固之前將穿刺針拔出，在穿刺部位覆蓋輔料。手術(shù)期間動態(tài)觀察患者的血壓、心率等生命體征變化，術(shù)后遵醫(yī)囑早期下床活動，或定時進行影像學復查。

治療組采用與對照組相同的手術(shù)方法，術(shù)后即給予補腎中藥口服。根據(jù)“益腎填髓，強筋壯骨，祛瘀生新、調(diào)補脾腎”的治則，使用臨床經(jīng)驗方補腎壯骨湯。組方：桑寄生20 g，獨活15 g，杜仲15 g，淫羊藿10 g，川牛膝12 g，續(xù)斷10 g，補骨脂15 g，熟地黃15 g，茯苓10 g，山藥15 g，黨參15 g，白芍10 g，三七6 g，當歸10 g，川芎6 g，在此基礎(chǔ)上加減。每日1 劑，水煎取汁400 ml 早晚分服，連用6 周。術(shù)后1年再服用本方6周以鞏固療效。

兩組患者均指導其術(shù)后適當功能鍛煉，進食含鈣食物。

1.3 觀察指標及評價標準

①采用Cobb 角測量法對患者治療前后的脊柱側(cè)彎程度進行評價，并用雙能X 線吸收測定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）評價患者治療前后的腰椎骨密度（bone mineral density，BMD），其中骨密度為-1 SD～+1 SD 為正常，骨密度＜-2.5 SD 為不正常。②測量治療前后的椎體高度變化，包括椎體前緣高度、椎體中線高度。③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]對疼痛狀況進行評價，0分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越嚴重。④比較兩組術(shù)后骨折發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Cobb 角、骨密度情況的比較

治療前兩組患者的Cobb 角、骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的Cobb 角、骨密度值小于治療前，且治療組治療后的Cobb 角縮、骨密度值小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后Cobb 角、骨密度情況的比較（±s）

表1 兩組治療前后Cobb 角、骨密度情況的比較（±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)Cobb 角（°）治療前治療后骨密度（SD）治療前治療后對照組治療組t 值P 值60 60 32.22±5.42 33.02±5.15 0.829 0.409 23.35±4.48a 19.45±2.22a 6.042 0.000 3.05±0.85 3.08±0.75 0.205 0.838 1.85±0.55a 1.02±0.14a 11.328 0.000

2.2 兩組治療前后椎體高度的比較

治療前兩組患者的椎體前緣高度、椎體中線高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的椎體前緣高度、椎體中線高度高于治療前，且治療組治療后的椎體前緣高度、椎體中線高度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后椎體高度的比較（mm，±s）

表2 兩組治療前后椎體高度的比較（mm，±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)椎體前緣高度治療前治療后椎體中線高度治療前治療后對照組治療組t 值P 值60 60 11.25±2.42 11.28±2.75 0.063 0.950 12.95±2.11a 14.28±2.05a 3.502 0.001 10.58±3.12 10.60±3.17 0.035 0.972 12.60±3.00a 14.55±3.02a 3.548 0.001

2.3 兩組治療前后VAS 評分的比較

兩組治療前的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS 評分低于治療前，且治療組治療后的VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后VAS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS 評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值對照組治療組t 值P 值60 60 8.15±0.82 8.40±0.75 1.748 0.084 4.75±0.79 3.05±0.88 11.135 0.000 23.130 35.841 23.130 35.841

2.4 兩組術(shù)后骨折發(fā)生率的比較

治療組和對照組所有病例均獲隨訪。兩組的術(shù)后3 個月骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組的術(shù)后6、12、24 個月骨折發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后3、6、12、24 個月骨折發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的原因主要是其骨皮質(zhì)、骨小梁變小、變薄，骨量減少，導致骨脆性增加，進而使脊柱容易出現(xiàn)壓縮性骨折[5]。骨質(zhì)疏松是以骨折風險性增加、骨強度下降為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，患者具體表現(xiàn)為骨痛、身體變矮、駝背，一定程度會威脅患者生命健康，且具有較高的致殘率，會增加患者致殘率、死亡率[6-7]。PVP 為臨床常用的治療方法，可有效改善患者傷椎骨折現(xiàn)象及疼痛，應(yīng)用價值顯著。但部分PVP 實施后，患者會出現(xiàn)椎體鄰近節(jié)段骨折，可能是因為術(shù)中壓縮骨折內(nèi)注入水泥，一定程度地增加了受傷椎體強度及上下椎體應(yīng)力，影響患者預后效果[8-9]。

本研究中，對照組采用PVP，治療組實施PVP 結(jié)合補腎壯骨湯治療，結(jié)果顯示，治療組治療后的Cobb角、骨密度小于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；治療組治療后的椎體前緣高度、椎體中線高度高于對照組（P＜0.05）。在椎體成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥治療，協(xié)同手術(shù)能夠改善患者腰背疼痛，提高整體療效。術(shù)中注入骨水泥可出現(xiàn)聚合反應(yīng)，產(chǎn)生熱量，破壞受損椎體神經(jīng)末梢，改善患者疼痛，同時結(jié)合中藥中的止痛中藥，止痛效果顯著[10-11]。骨密度是評估骨質(zhì)疏松程度的一個重要指標，Cobb 角是評估脊柱側(cè)彎的主要評估依據(jù)，中藥結(jié)合手術(shù)可提高骨密度，改善骨骼畸形，緩解脊柱側(cè)彎嚴重程度。中醫(yī)理論體系認為，骨質(zhì)疏松性骨折的本質(zhì)為骨痿致??；隨著年齡增長，腎氣漸衰，腎主骨生髓，腎氣不充則骨痿[12]，故應(yīng)以補腎壯骨為主，骨折則血瘀，因此輔以活血?，F(xiàn)代醫(yī)學理論發(fā)現(xiàn)，給予補中益氣的藥物治療可調(diào)整機體激素、微量元素失衡這一現(xiàn)象，從而促進骨生成[13-14]。陳張琪等[15]認為，骨質(zhì)疏松癥與人體功能老化、器官功能退化有關(guān)，治療關(guān)鍵在于補腎益氣，但在補腎的同時也要注意脾胃調(diào)養(yǎng)，脾胃功能良好可有效改善氣血，滋養(yǎng)筋骨。根據(jù)“益腎填髓、強筋壯骨、祛瘀生新、調(diào)補脾腎”的治則，臨床經(jīng)驗方補腎壯骨湯中，桑寄生、獨活、補骨脂、牛膝、淫羊藿等補益肝腎，強筋壯骨；茯苓、山藥、黨參等補脾肺腎，益氣養(yǎng)元；當歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血和血，填精益髓；川芎、三七、杜仲、續(xù)斷行氣止痛，活血化瘀，接骨續(xù)筋；諸藥合用共奏補腎壯骨之功，使筋骨強壯，可明顯減少再次骨折的風險。

綜上所述，PVP 聯(lián)合中藥應(yīng)用于椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折患者中可有效改善脊柱側(cè)彎情況，提高骨密度，改善患者疼痛，應(yīng)用價值顯著。