創(chuàng)面治療的多學科合作：歷史、現(xiàn)狀與優(yōu)化

袁斯明

0 引 言

創(chuàng)面是皮膚部分或全層缺損，是正常皮膚在外界致傷因素如燒傷、凍傷、化學物質(zhì)、外科手術(shù)以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導致的損害。深度創(chuàng)面可伴有皮下組織缺損、肌腱骨神經(jīng)和大血管外露。根據(jù)發(fā)生和持續(xù)的時間，創(chuàng)面可分為急性創(chuàng)面(≤1個月)和慢性創(chuàng)面(≥1個月)。急性創(chuàng)面的主要致傷原因包括燒傷、各種創(chuàng)傷和醫(yī)源性創(chuàng)面(如腫瘤切除)。慢性創(chuàng)面主要包括壓瘡、糖尿病足、靜脈性潰瘍、各種術(shù)后切口愈合不良創(chuàng)面和各種特殊性感染創(chuàng)面。

我國每年各種復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的治療需求在3000萬人次以上，而整個創(chuàng)面治療需求高達1億人次[1]。經(jīng)久不愈的創(chuàng)面導致患者喪失勞動能力，嚴重影響患者身心健康，給患者家庭和社會造成沉重經(jīng)濟負擔，甚至可能惡變危及生命。面對數(shù)量巨大、類型多樣的創(chuàng)面患者，如何進行規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化治療，取得持久的良好效果，是關(guān)系到國家、社會健康發(fā)展的重大問題[2]。2019年12月3日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]865號)，體現(xiàn)了國家的高度重視。復(fù)雜性創(chuàng)面治療涉及多個專科，需要多學科緊密合作才能取得良好治療效果。本文回顧創(chuàng)面治療多學科合作的國內(nèi)外發(fā)展歷程，分析我國創(chuàng)面治療的基本現(xiàn)狀和燒整科治療創(chuàng)面的優(yōu)勢，探討優(yōu)化創(chuàng)面治療多學科合作模式。

1 創(chuàng)面治療多學科合作的國內(nèi)外發(fā)展歷程

歐洲組織修復(fù)學會(European Tissue Repair Association)首先提出創(chuàng)建獨立的創(chuàng)面修復(fù)中心(Wound Healing Center)。1996年，Gottrup教授在哥本哈根成立世界首家專業(yè)創(chuàng)面修復(fù)臨床機構(gòu)-哥本哈根創(chuàng)面修復(fù)中心(Copenhagen Wound Healing Center)[3]。該中心在多學科合作治療慢性創(chuàng)面上做了諸多卓有成效的工作，如糖尿病足潰瘍、淋巴水腫等[4-5]。

與國外相比，我國創(chuàng)面治療的多學科合作起步較晚，但發(fā)展迅速，初步形成了具有中國特色的創(chuàng)面修復(fù)體系[6]。國內(nèi)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院、原蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院、江南大學附屬醫(yī)院、北大醫(yī)療魯中醫(yī)院等相繼建立功能完備的創(chuàng)面(傷口)治療(修復(fù))中心，并取得了很好的社會、經(jīng)濟效益[7-10]。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院傷口護理中心在跨學科合作處理復(fù)雜傷口方面也做了很有成效的探索[11]。

在這些創(chuàng)面治療(修復(fù))中心中，多學科醫(yī)師和護士共同組成創(chuàng)面治療團隊或采用緊密型多學科會診模式，從預(yù)防、治療、康復(fù)、教學、科研等多角度組建醫(yī)護教研綜合平臺。大部分中心依托燒傷整形科建設(shè)，融合創(chuàng)傷骨科、老年病科、內(nèi)分泌科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室，匯聚創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)技術(shù)和人員，形成綜合性的創(chuàng)面修復(fù)團隊。創(chuàng)面患者從就診、檢查、住院、會診、手術(shù)、康復(fù)等在一個科室全部完成。根據(jù)復(fù)雜性創(chuàng)面的特點，進行相關(guān)專業(yè)、固定人員、定期的多學科會診，共同完成相關(guān)檢查，制定個性化的綜合治療方案。對患者進行健康教育，將治療深入社區(qū)和家庭，醫(yī)患良好配合極大提高治療效果[7-10]。

2 我國創(chuàng)面治療的基本現(xiàn)狀和燒傷整形科治療創(chuàng)面的優(yōu)勢

雖然我國一部分醫(yī)院建立了與國際接軌的創(chuàng)面治療中心，但大多數(shù)醫(yī)院仍缺乏多學科醫(yī)師組成的創(chuàng)面治療團隊或者緊密型多學科會診診療模式，創(chuàng)面治療周期長，治療費用高，總體治愈率不高。在治療復(fù)雜創(chuàng)面時，由于各科關(guān)注點不同及利益分配、風險承擔等原因，難于在統(tǒng)籌患者全身狀況的基礎(chǔ)上制定出理想、可復(fù)制的綜合治療方案[8]。

具體來說，急性創(chuàng)面通常在急診科首診，嚴重多發(fā)復(fù)合傷涉及2個及以上解剖部位，危及生命，由擅長生命支持的急診醫(yī)師負責初級生命支持，如張力性氣胸的緊急排氣、大血管損傷的緊急止血等；經(jīng)相關(guān)?？茣\后，如需手術(shù)，則在急診完成術(shù)前準備后直接送至麻醉科行手術(shù)治療，遵照損傷控制性外科要求，進行初步處理確保生命安全后轉(zhuǎn)入?？浦委?，燒整科負責創(chuàng)面定期維護，待其他?？铺幚斫Y(jié)束后，轉(zhuǎn)入燒整科修復(fù)創(chuàng)面。如上所述，大部分醫(yī)院的急診創(chuàng)面實行的是“急診首診-會診收入?？?急診手術(shù)后收入專科-燒整科跟蹤維護-轉(zhuǎn)入燒整科”的序貫性治療模式。慢性創(chuàng)面患者將根據(jù)致傷原因分布于不同科室。褥瘡、靜脈性潰瘍、其他外科術(shù)后切口愈合不良創(chuàng)面、體表軟組織特殊感染創(chuàng)面于傷口門診和燒整科門診換藥，部分創(chuàng)面需要轉(zhuǎn)入燒整科病房行手術(shù)治療；慢性骨髓炎往往伴有竇道、皮膚缺損，在骨科感染病區(qū)住院，清創(chuàng)植骨后往往需要燒整科同期應(yīng)用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；糖尿病足需要內(nèi)分泌科控制血糖水平，在傷口門診換藥，待局部感染控制、血糖穩(wěn)定、營養(yǎng)狀態(tài)改善后轉(zhuǎn)入燒整科進行手術(shù)處理。

創(chuàng)面修復(fù)是燒傷整形科的主要任務(wù)。無論是特大面積燒傷的救治，還是各種急慢性創(chuàng)面的治療，燒傷整形科既能從全身狀況出發(fā)，為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造良好的全身條件；同時又能根據(jù)創(chuàng)面的具體情況選擇不同的修復(fù)方法，功能與外觀兼顧，治療與康復(fù)結(jié)合。燒傷整形科在創(chuàng)面治療具有核心地位[12]。例如開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損往往無法進行內(nèi)固定，骨折斷端開放，發(fā)生骨感染的風險急劇增加。對于這類患者，我們的治療模式應(yīng)確定為骨科首先清創(chuàng)行外固定，燒整科行皮瓣修復(fù)缺損，將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，待皮瓣完全成活后再由骨科去除外固定，改為內(nèi)固定[13-15]。乳腺外科的晚期乳腺癌患者，腫瘤擴大切除后，需燒傷整形科應(yīng)用皮瓣重建胸壁。乳腺癌術(shù)后放療所導致的胸壁放射性潰瘍亦需行皮瓣修復(fù)才能獲得良好的遠期效果。還有其他科室術(shù)后切口愈合不良、竇道形成等都需要燒整科修復(fù)。從某種程度上講，燒傷整形科是外科創(chuàng)面修復(fù)的支撐科室。

3 創(chuàng)面治療多學科合作模式的優(yōu)化探討

簡單的科間會診模式，對于只涉及某?？坪蜔齻慰频钠胀▌?chuàng)面患者，這種模式尚可使用。對于涉及多個器官和系統(tǒng)的復(fù)雜性創(chuàng)面，這種單線聯(lián)系方式效率低下，可能耽擱創(chuàng)面修復(fù)時機，延長住院時間。要解決這一難題，就需要打破傳統(tǒng)的學科框架，從發(fā)病原因、早期預(yù)防、綜合治療、后期康復(fù)等方面，建立以燒傷整形科為主體的創(chuàng)面治療中心，采用多學科緊密合作、醫(yī)護一體運作模式，聯(lián)合傷口門診、創(chuàng)傷及感染骨科、普通外科、老年病科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科等，形成真正有綜合實力和核心競爭力的創(chuàng)面治療團隊。將所有創(chuàng)面患者集中收治，充分利用相關(guān)資源，在患者入院后迅速制定局部與全身兼顧的個體化綜合治療方案，并在治療過程中及時調(diào)整，提高復(fù)雜性創(chuàng)面的治療質(zhì)量[7-10]。創(chuàng)面治療中心架構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 創(chuàng)面治療中心的構(gòu)成

在創(chuàng)面治療中心配置創(chuàng)面檢查及治療專用設(shè)備與設(shè)施，如創(chuàng)面組織氧供檢測、創(chuàng)面壓力及張力測定、創(chuàng)面快速微生物檢查等。將先進創(chuàng)面治療技術(shù)，如創(chuàng)面負壓治療、超聲清創(chuàng)、保濕敷料、生長因子、生物材料、高壓氧療等合理組合使用，提高創(chuàng)面愈合率，降低衛(wèi)生消耗，提高醫(yī)療資源使用效果[7-10]。

建立醫(yī)護一體的門診創(chuàng)面治療團隊，以?？谱o士為基礎(chǔ)、?？漆t(yī)師全程指導。創(chuàng)面患者首次就診應(yīng)接受醫(yī)師與護士共同評估，以標準化創(chuàng)面修復(fù)指南為基礎(chǔ)制定合理的創(chuàng)面修復(fù)計劃，然后?？谱o士負責定期清創(chuàng)、換藥。如創(chuàng)面愈合情況與預(yù)期不符或符合手術(shù)條件時須交醫(yī)師進一步處理。整個治療過程在?？漆t(yī)師指導下由醫(yī)師與護士合作完成[7-10]。

建立公立三甲大型醫(yī)院與縣區(qū)二級醫(yī)院、基層醫(yī)院的創(chuàng)面治療聯(lián)盟。定期召開聯(lián)盟成員之間視頻會議，交流治療技術(shù)，進行病例會診。暢通聯(lián)盟內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診渠道。輕癥患者就近治療；需要手術(shù)或成員單位不具備相應(yīng)治療條件時，及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，病情穩(wěn)定或術(shù)后康復(fù)時轉(zhuǎn)回原治療醫(yī)院[8]。

實現(xiàn)慢性創(chuàng)面患者在大醫(yī)院的深度治療與在社區(qū)醫(yī)院和家庭康復(fù)治療相協(xié)調(diào)的完整治療體系，實現(xiàn)創(chuàng)面從防控的宣傳教育、治療、康復(fù)與自我管理過程全覆蓋。建立創(chuàng)面治療移動工作站，?？漆t(yī)師通過5G技術(shù)，指導社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師對創(chuàng)面開展?？圃\療，將不同層級創(chuàng)面治療組織連接起來，形成網(wǎng)絡(luò)化的治療體系[16]。

建立研究型創(chuàng)面治療團隊和轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心，從事前沿性、基礎(chǔ)性、應(yīng)用性研究，形成研究-轉(zhuǎn)化-臨床應(yīng)用-發(fā)現(xiàn)問題再研究的良性循環(huán)[17-18]。在皮膚組織工程、創(chuàng)面修復(fù)與再生、外科手術(shù)技術(shù)、原發(fā)疾病治療等方面進行創(chuàng)新研究，不斷提高創(chuàng)面修復(fù)效果。創(chuàng)面治療中心的功能單元見圖2。

圖2 創(chuàng)面治療中心的功能單元

4 總 結(jié)

創(chuàng)面患者日益增多，病因多樣化，治療方法多元化。創(chuàng)面患者分散在不同專科，診療缺少統(tǒng)一標準，治療效果參差不齊，沒有形成規(guī)范、可復(fù)制的治療體系。復(fù)雜難愈性創(chuàng)面發(fā)病機制復(fù)雜，治療難度大，需要相關(guān)多個學科共同診治。因此，建立以燒傷整形科為主體的創(chuàng)面治療中心勢在必行。創(chuàng)面治療中心是創(chuàng)面患者集中管理、系統(tǒng)治療的平臺，并擔負制定常見創(chuàng)面診療指南和規(guī)范、促進創(chuàng)面診療標準化、推動創(chuàng)面治療相關(guān)研究和成果轉(zhuǎn)化的任務(wù)。