出院準(zhǔn)備度研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析

玄力娟，蔣曉蓮

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川610041

1979年，英國學(xué)者Fenwick首次分析了出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge)的概念，是對病人在生理、心理和社會方面是否做好出院準(zhǔn)備的一種判斷[1]，包含生理穩(wěn)定、心理應(yīng)對能力、疾病知識及信息和社會支持4個屬性[2]。出院準(zhǔn)備度既是衡量住院治療結(jié)果的一個指標(biāo)，也是出院后結(jié)局的預(yù)測因素[3-5]。研究表明，出院準(zhǔn)備度不足會增加出院后30 d非計(jì)劃再入院風(fēng)險、急診就診率和院后應(yīng)對困難[6-9]。因此，保證照護(hù)質(zhì)量，提高病人出院準(zhǔn)備度，預(yù)防出院后不良結(jié)局，對于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置至關(guān)重要。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是指運(yùn)用數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)文獻(xiàn)在數(shù)量和質(zhì)量兩方面進(jìn)行分析和評價，揭示該領(lǐng)域發(fā)文規(guī)律、研究趨勢和熱點(diǎn)的一種綜合性研究方法[10-11]。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)對出院準(zhǔn)備度的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究。本研究旨在通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，借助Web of Science數(shù)據(jù)分析和VOSviewer軟件的可視化功能，對國際上出院準(zhǔn)備度研究狀況進(jìn)行全面分析，以期為我國學(xué)者提供信息和參考。

1 資料與方法

本研究嚴(yán)格按照PRISMA流程進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩選，最終納入符合條件的文獻(xiàn)。

1.1 檢索策略

通過高級檢索方式對PubMed、Web of Science和MedLine數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，以readiness、preparedness和discharge為檢索詞，具體檢索式以PubMed為例：(readiness) OR preparedness) AND discharge;以Web of Science及MedLine為例：TS=(readiness OR preparedness) AND TS=discharge;截至2019年6月30日，語言為英語，研究對象為人類。同時，由研究者對相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行人工檢索，以防止漏檢。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究主題或主要結(jié)局指標(biāo)為出院準(zhǔn)備度；②探索醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療人員、病人及其親屬對出院準(zhǔn)備度的觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)；③發(fā)表在同行評審期刊上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為日間手術(shù)病人及麻醉觀察室送回病房的病人；②僅能檢索到題目，不能查找到摘要或全文的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)類型為會議論文、摘要、評論、致編輯者的信、消息、書籍、勘誤和撤稿的文獻(xiàn)；④干預(yù)方案構(gòu)建類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

首先，將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入到文獻(xiàn)管理軟件Endnote，剔除重復(fù)文獻(xiàn)；然后，由2名研究人員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對剩余文獻(xiàn)分別進(jìn)行篩選，并請第三方專家對篩選結(jié)果進(jìn)行審查，排除爭議，確定最終納入文獻(xiàn)；最后，提取最終納入文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、發(fā)表時間、發(fā)表期刊、研究方法等信息，輸入Excel電子表格中，文獻(xiàn)分布國家/地區(qū)、被引次數(shù)、作者發(fā)文量等借助Web of Science數(shù)據(jù)分析功能分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果與發(fā)文量分析

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1997篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)并按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除無關(guān)文獻(xiàn)，最終納入分析文獻(xiàn)343篇。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖1。第1篇研究出院準(zhǔn)備度的文獻(xiàn)發(fā)表于1966年，結(jié)合年發(fā)文量及其趨勢(見圖2)，將出院準(zhǔn)備度研究大致分為3個階段：1966年—1988年為萌芽期，年均發(fā)文0.8篇；1989年—2012年為蘇醒期，年均發(fā)文4.9篇；2013年—2019年為快速增長期，2013年后呈跳躍式增長，年均發(fā)文量為31.8篇，約為蘇醒期的6.48倍。從整體發(fā)展趨勢來看，2013年以后出院準(zhǔn)備度的研究得到快速發(fā)展，僅2019年半年發(fā)文量達(dá)到30篇，預(yù)測今后還會保持快速增長趨勢。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 1966年—2019年出院準(zhǔn)備度年發(fā)文量

2.2 國家/地區(qū)分布

統(tǒng)計(jì)顯示，343篇出院準(zhǔn)備度的文獻(xiàn)來自33個國家和地區(qū)。表1統(tǒng)計(jì)了發(fā)文量排名前10位的國家和地區(qū)，發(fā)文量為268篇，占全部發(fā)文量的78.134%。發(fā)文量排名第一的是美國，發(fā)文173篇，占總發(fā)文量的50.437%。位居其后的分別是加拿大、澳大利亞，發(fā)文量分別為31篇(9.038%)和24篇(6.997%)。中國排名第5位，發(fā)表6篇文獻(xiàn)，占1.749%。比較結(jié)果分析得出，美國在出院準(zhǔn)備度方面的科學(xué)研究遙遙領(lǐng)先于其他國家和地區(qū)。

表1 發(fā)文排名前10位的國家/地區(qū)

2.3 作者及合作度分析

發(fā)表論文4篇及以上的作者有12位，共計(jì)發(fā)文73篇，占總文獻(xiàn)量的21.28%。其中，10位作者來自美國，另外2位分別來自加拿大和瑞士(詳見表2)。發(fā)文數(shù)最多的作者是Weiss M E，共發(fā)表19篇(5.54%)，總被引次數(shù)643次，篇均被引次數(shù)為33.84次?？偙灰推灰螖?shù)最多的作者是Martin S，發(fā)表論文4篇，總被引次數(shù)為901次，篇均被引次數(shù)為225.25次。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)， Martin S的一篇題為 “A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization:a randomized trial” 的論文，自2009年發(fā)表以來被引次數(shù)高達(dá)865次。該論文表明，通過護(hù)士與藥劑師聯(lián)合實(shí)施干預(yù)和隨訪可有效降低病人出院后30 d的再入院率和急診就診率[12]。

表2 發(fā)文量在4篇及以上的作者

合作度(C)及合作指數(shù)(CI)是文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中通常用來描述研究者合作程度的指標(biāo)，計(jì)算方法如下：合作度=合著論文數(shù)(Nm)/總論文數(shù)(NT)，合作指數(shù)=合著論文作者數(shù)(Am)/合著論文數(shù)(Nm)[12-13]。343篇文獻(xiàn)共涉及作者1 703人，平均每篇論文作者數(shù)4.97人，并且隨著時間呈增長趨勢(見表3)，從1966年—1975年篇均作者數(shù)1.22人增長至2016年—2019年的5.75人。獨(dú)著論文數(shù)為39篇(11.37%)，其余為合著論文304篇(88.63%)，即出院準(zhǔn)備度的論文合作度為88.6%。合作指數(shù)隨時間呈增長趨勢，由1966年—1975年為2.0增長到了2016年—2019年為5.9，即合著論文平均每篇論文作者數(shù)為5.5人。

表3 出院準(zhǔn)備度論文作者合作情況

2.4 論文被引分析

文獻(xiàn)被引用表明論文的研究發(fā)現(xiàn)被融入現(xiàn)有知識體系，被引次數(shù)代表了論文的影響力和可及性[14]?？偙灰螖?shù)排名前10位的論文見表4，截至2019年6月30日，343篇文獻(xiàn)的H指數(shù)為33，共被引次數(shù)為5 220次，平均每篇論文被引次數(shù)為15.22次，去除自引后共被引次數(shù)減少到4 584次，即他引次數(shù)占比87.82%?？偙灰螖?shù)和年均被引次數(shù)最高的論文均是由Jack B W發(fā)表的“A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization：a randomized trial”，總被引865次，年均被引78.40次；被引次數(shù)排名第2的論文是“There′s no place like home--an evaluation of early supported discharge for stroke”，總被引次數(shù)為162次，年均被引8.10次，該研究揭示了病人達(dá)到醫(yī)療出院標(biāo)準(zhǔn)后及時出院，并在出院后給予個性化的家庭康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，可縮短住院時長，幫助病人更快地恢復(fù)日常活動，提高其承擔(dān)家庭和社會角色的信心[15]。

表4 總被引次數(shù)排名前10位的文獻(xiàn)

2.5 研究方法

本研究將出院準(zhǔn)備度的研究方法分為量性、質(zhì)性和混合性3種，其中量性研究又可分為實(shí)驗(yàn)性和觀察性研究。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，343篇文獻(xiàn)的研究方法包括觀察性研究164篇(47.8%)、實(shí)驗(yàn)性研究93篇(27.1%)、質(zhì)性研究44篇(12.8%)、混合性研究6篇(1.7%)，其余為文獻(xiàn)綜述、Meta分析和敘述性研究36篇(10.5%)。

2.6 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞能夠在一定程度上反映文獻(xiàn)研究對象與主要研究內(nèi)容等信息。本研究借助可視化分析軟件VOSviewer繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖(見圖3)，并結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容，分析得出出院準(zhǔn)備度的研究對象與內(nèi)容主要涉及四大類群體及疾?。孩倬窦膊〔∪?22篇)：主要為精神分裂癥；②新生兒及其父母(66篇)，主要為早產(chǎn)兒、低出生體重兒和先天性心臟病新生兒；③老年病人(51篇)，涉及的疾病主要是腦卒中、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、糖尿病等老年人常見的慢性病；④手術(shù)病人(59篇)，涉及的手術(shù)主要有髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、支架植入術(shù)、喉切除術(shù)。關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖見圖3。

圖3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

圖中展示了出現(xiàn)頻次15次以上的關(guān)鍵詞。相同顏色代表共現(xiàn)，比如aged、length of stay、patient satisfaction、outcome assessment顏色均為紅色，表示這些詞常一同被列為關(guān)鍵詞，關(guān)系更為緊密。圓形的大小代表出現(xiàn)頻次的高低，即圓形越大，出現(xiàn)的頻次越高。

2.7 標(biāo)題聚類及研究熱點(diǎn)分析

可視化分析軟件VOSviewer具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)挖掘能力，可對文本進(jìn)行術(shù)語拆解再進(jìn)行聚類分析，從而可以聚焦得到某一領(lǐng)域論文的研究熱點(diǎn)[16]。343篇出院準(zhǔn)備度論文的標(biāo)題聚類圖見圖4，結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容，可以得出出院準(zhǔn)備度的4個研究熱點(diǎn)：①出院準(zhǔn)備度量表的開發(fā)、改編及信效度檢驗(yàn)。最初的出院準(zhǔn)備度量表是測量精神病病人出院準(zhǔn)備度的專科量表[17]，之后Fenwick等[1,18]分別開發(fā)了普適性量表，其余?？菩粤勘磉€有產(chǎn)后出院準(zhǔn)備度量表[19]、住院患兒父母出院準(zhǔn)備度量表[20]、老年病人出院準(zhǔn)備度量表[21]、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院評分量表[22]。②不同疾病病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素研究、出院準(zhǔn)備度與出院后再住院風(fēng)險、非計(jì)劃急診就診風(fēng)險、應(yīng)對困難等關(guān)系研究。③通過質(zhì)性研究了解病人及家屬出院感受與經(jīng)驗(yàn)，探索出院至返家過渡期遇到的困難，分析需求，從而為臨床干預(yù)提供線索和思路。④出院準(zhǔn)備度干預(yù)研究：通過實(shí)施出院計(jì)劃、加速康復(fù)項(xiàng)目、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作出院指導(dǎo)等評估病人需求，有針對性地進(jìn)行干預(yù)，以期提高病人出院準(zhǔn)備度，減少住院時長，降低出院后不良事件發(fā)生率以及出院后近期(出院后30 d)再入院率。

圖4 標(biāo)題聚類圖

圖中展示了在標(biāo)題中出現(xiàn)頻次8次以上的詞。顏色相同的代表一個群集，圓形的大小代表出現(xiàn)頻次的高低，距離代表聯(lián)系緊密度,即距離越近，關(guān)系越緊密。

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備度研究近年來發(fā)展迅速，合作度提高，我國發(fā)展相對滯后

1966年，Hogarty從醫(yī)院社工角度調(diào)查影響慢性精神分裂癥病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，開發(fā)了精神?？屏勘鞤ischarge Readiness Inventory[23]，從而開啟了出院準(zhǔn)備度研究的大門。迄今，出院準(zhǔn)備度研究已有54年歷史，經(jīng)過發(fā)展相對緩慢的萌芽期和蘇醒期，2013年開始，出院準(zhǔn)備度研究進(jìn)入快速增長期，年均發(fā)文31.8篇，到目前為止6年時間發(fā)文量占總發(fā)文量的60.35%。我國第1篇英文出院準(zhǔn)備度論文發(fā)表于2015年，從發(fā)文量來看，我國雖然排名第5，但總發(fā)文量僅6篇(1.749%)，表明出院準(zhǔn)備度研究在我國發(fā)展起步晚，研究力量相對薄弱。

從合作度方面來看，合作度與合作指數(shù)均隨時間有所增長，合作范圍從同一單位多成員合作發(fā)展至多中心聯(lián)合協(xié)作，合作對象從醫(yī)生、護(hù)士到醫(yī)護(hù)、藥劑師和理療師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，合作深度及廣度均提升。而我國尚停留于護(hù)理人員為主對出院準(zhǔn)備度的研究階段。因此，我國可以借鑒國際上發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與成果，逐步開拓和深入出院準(zhǔn)備度的研究。

3.2 出院準(zhǔn)備度研究逐步由調(diào)查分析向?qū)嵺`應(yīng)用過渡

出院準(zhǔn)備度的研究經(jīng)歷了概念界定、量表開發(fā)、現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素探索、臨床實(shí)踐干預(yù)并進(jìn)行效果評價5個發(fā)展階段。概念界定與測評工具開發(fā)是出院準(zhǔn)備度研究的基礎(chǔ)。隨著對出院準(zhǔn)備度概念與內(nèi)涵研究的深入與挖掘，出院準(zhǔn)備度的評估逐步完善到包含生理和功能、心理應(yīng)對、疾病知識和信息、家庭支持和社會資源等維度[2,19]。出院準(zhǔn)備度測量工具日趨成熟，其影響因素逐步確定，出院準(zhǔn)備度對實(shí)踐的指導(dǎo)意義越來越清晰，其臨床實(shí)踐研究逐步增多。出院準(zhǔn)備度臨床實(shí)踐關(guān)注病人過渡期安全因素及再入院風(fēng)險，在此基礎(chǔ)上開展了有關(guān)住院期間的出院指導(dǎo)干預(yù)[24]、以病人及其照護(hù)者為導(dǎo)向、延伸至出院后家庭訪視的出院計(jì)劃項(xiàng)目[25]、專門負(fù)責(zé)評估病人及家屬出院需求并協(xié)調(diào)院內(nèi)和社區(qū)醫(yī)療資源的出院協(xié)調(diào)員崗位[26]等臨床干預(yù)研究。

3.3 出院準(zhǔn)備度研究發(fā)展趨勢

出院準(zhǔn)備度不僅關(guān)注病人現(xiàn)時問題，同時關(guān)注病人出院后的結(jié)局。研究出院準(zhǔn)備度的最終目的是保證病人在適宜的時間出院、有計(jì)劃的隨訪和延續(xù)性護(hù)理，同時最大限度地合理配置醫(yī)療資源。近年來互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，依托互聯(lián)網(wǎng)為病人提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，用大數(shù)據(jù)算法開發(fā)出院準(zhǔn)備度預(yù)測程序的研究相繼出現(xiàn)。Schneider等[27]借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)病人個人信息門戶網(wǎng)站，在病人出院后提供出院指導(dǎo)強(qiáng)化、隨訪提醒和個性化風(fēng)險因素提示服務(wù)，以期在病人達(dá)到生理穩(wěn)定后盡早返回家中進(jìn)一步康復(fù)，加快醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)；McWilliams等[28-29]用電子病歷作為數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文本挖掘，事先設(shè)定出院標(biāo)準(zhǔn)，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法開發(fā)分類器，用以識別達(dá)到出院準(zhǔn)備度的病人，保證病人安全及時出院。隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的推進(jìn)，出院準(zhǔn)備度研究與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的逐步融合將成為未來發(fā)展新趨勢。

4 小結(jié)

通過對出院準(zhǔn)備度文獻(xiàn)的計(jì)量學(xué)分析，本研究全面反映了該研究領(lǐng)域的發(fā)展歷程，揭示了出院準(zhǔn)備度研究關(guān)注的群體和研究熱點(diǎn)，預(yù)測了出院準(zhǔn)備度的未來發(fā)展趨勢，可為我國學(xué)者提供借鑒和參考。為了反映出院準(zhǔn)備度研究國際發(fā)展趨勢，本研究主要納入了英文文獻(xiàn)，今后可擴(kuò)展至多語言的檢索，以期更綜合全面地分析出院準(zhǔn)備度的發(fā)展歷程與研究現(xiàn)狀。