豎脊肌平面阻滯緩解胸腹部急性帶狀皰疹疼痛療效觀察

陳棟樑 趙雨虹 杜鑫丹 仲俊峰 葉 鋼

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染后引起的急性皮膚病，全身各處均少發(fā)生，其中胸腰段約占70%[1]。皰疹急性期常伴有明顯的疼痛，不及時(shí)采取有效治療易發(fā)展為頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia,PHN），增加治療難度。因此，盡早治療急性期皰疹性疼痛，可降低PHN 的發(fā)生[2]。豎脊肌平面阻滯是一種新興的鎮(zhèn)痛方法，由Forero 等[3]首次報(bào)道用于治療嚴(yán)重的胸背部神經(jīng)病理性疼痛，獲得較廣泛的阻滯效果。本研究將此技術(shù)用于緩解急性帶狀皰疹的疼痛，探索其有效性和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年10 月—2020 年8 月就診于浙江省紹興市人民醫(yī)院疼痛科的急性帶狀皰疹患者60 例，男27 例，女33 例，年齡51～79 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為椎旁神經(jīng)阻滯組（PNB 組）和豎脊肌間隙阻滯組（ESBP 組），每組30 例。本研究獲浙江省紹興市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（No.2019-K-Y-034-02），告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）病程＜30 天；（3）皮膚皰疹區(qū)位于胸2-胸12 節(jié)段神經(jīng)區(qū)域；（4）疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[5]≥4 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 周內(nèi)接受過其他神經(jīng)阻滯治療或阿片類止痛藥物者；（2）凝血功能異常；（3）有精神異常、語言表達(dá)障礙者；（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能受損者；（5）急性全身或穿刺部位感染者；（6）糖尿病患者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予以下口服藥物基礎(chǔ)治療：（1）加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)H20050271，規(guī)格：0.3g/粒），服用方法：第1天晚睡前口服0.3g；第2 天早飯后、晚睡前各口服0.3g；第3 天開始每天3 次口服0.3g。兩組患者行神經(jīng)阻滯后，若NRS 仍＞3 分，按晚-早-中順序增加加巴噴丁劑量，每次0.3g，每3 天調(diào)整1 次，維持NRS≤3 分。加巴噴丁最高日劑量≤1.8g。連續(xù)服用4周后根據(jù)NRS 評(píng)分按中-早-晚順序逐漸減量。（2）泛昔洛韋片（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20090007，規(guī)格：0.25g/片），每次0.25g，每天3 次，連續(xù)口服1 周后停藥。（3）彌可葆片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，批號(hào)H20143107，規(guī)格：0.5mg/片]，每次0.5mg，每天3 次，連服4 周。（4）若服用上述加巴噴丁藥物和神經(jīng)阻滯后NRS 仍持續(xù)＞3 分，臨時(shí)給予氨酚羥考酮5mg（Mallinckrodt Inc.國(guó)藥準(zhǔn)字：J20100119，規(guī)格：5mg/325mg）口服，24h 不超過20mg。

PNB 組：按皰疹皮損及疼痛區(qū)域確定阻滯的神經(jīng)節(jié)段?；颊呷「┡P位，術(shù)野常規(guī)PVP 碘消毒鋪巾后，取B 超凸陣超聲探頭（3.5MHz）覆蓋套透明無菌袋后，置于平行脊柱縱向定位擬阻滯區(qū)域棘突，探頭旋轉(zhuǎn)90°并向患側(cè)外移找到肋橫突關(guān)節(jié)后，遂將探頭向尾側(cè)平移至肋骨頭影消失，采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針進(jìn)至橫突與胸膜夾角處，回抽無血、氣后注入鎮(zhèn)痛藥液[藥液配置：1mL 含左布比卡因（珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，批號(hào)H20070023，規(guī)格：37.5mg/支）]7.5mg,復(fù)方倍他米松（比利時(shí)先靈葆雅公司：批號(hào)J20080062）0.23mg,彌可葆注射液（Misato Plant of Eisai Co.,Ltd.，批號(hào)J20130076，規(guī)格：5μg/支）共3mL。注藥時(shí)B 超圖像顯示，胸膜下壓呈現(xiàn)液性暗區(qū)（見圖1）。同法阻滯其余神經(jīng)節(jié)段部位。

圖1 胸椎旁神經(jīng)阻滯B 超影像

ESPB 組：按皰疹皮損及疼痛區(qū)域確定所支配的神經(jīng)節(jié)段。術(shù)野常規(guī)PVP 碘消毒鋪巾后，取B 超凸陣超聲探頭（3.5MHz）覆蓋套透明無菌袋后，置于平行脊柱縱向定位擬阻滯區(qū)域棘突，向患側(cè)平移找到橫突，顯示豎脊肌、橫突及兩者間隙。采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針由患者尾端向頭端方向進(jìn)針至目標(biāo)豎脊肌橫突間隙，注入鎮(zhèn)痛液10mL（藥液配置濃度同椎旁阻滯組），B 超圖像顯示藥液沿豎脊肌間隙頭尾端擴(kuò)散達(dá)3 個(gè)橫突水平（見圖2）。

圖2 豎脊肌間隙阻滯B 超影像

以上操作均在心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）下進(jìn)行，由具有B 超引導(dǎo)下穿刺經(jīng)驗(yàn)3 年以上同組主治醫(yī)師實(shí)施。阻滯結(jié)束10min 后詢問患者治療效果，以疼痛減輕并出現(xiàn)阻滯平面為有效。注射完畢后觀察30min，無不良反應(yīng)方可回病房或離院返家。兩組患者均每周阻滯1 次，連續(xù)4 次為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評(píng)分 由專人應(yīng)用NRS 評(píng)分[5]評(píng)估患者疼痛程度：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，睡眠不受影響；4～6 分，中度疼痛，睡眠輕度受影響；7～10 分，重度疼痛，徹夜未眠。每次治療前評(píng)估疼痛程度，并記錄每次阻滯治療前（T1、T2、T3、T4）和療程結(jié)束第5周隨訪時(shí)（T5）的NRS 評(píng)分。

1.4.2 睡眠質(zhì)量[6]對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分：量化睡眠程度（0 分為無睡眠，10 分為睡眠最好），其中1～3 分為睡眠嚴(yán)重受影響，入睡時(shí)間＜1h；4～6 分為睡眠中度受影響，可間斷入睡1～3h；7～9 分為輕度影響，可入睡＞3h。評(píng)估患者每次阻滯治療前（T1、T2、T3、T4）和療程結(jié)束第5 周隨訪時(shí)（T5）睡眠質(zhì)量。

1.4.3 操作時(shí)間 記錄兩組患者自局部皮膚消毒開始至B 超引導(dǎo)下注射藥液結(jié)束的時(shí)間。

1.4.4 口服藥物劑量 每次阻滯治療前（T1、T2、T3、T4）和療程結(jié)束第5 周隨訪時(shí)（T5）各時(shí)間點(diǎn)患者口服基礎(chǔ)治療藥物劑量。

1.4.5 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療后惡心、頭暈、氣胸、血腫、感染等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]治療結(jié)束后第5 周隨訪時(shí)（T5）評(píng)價(jià)療效。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，疼痛評(píng)分減少＞75%為“顯效”；≤75%＞50%為“有效”；≤50%＞25%為“一般”；≤25%為“無效”。總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩樣本比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者一般情況比較 兩組患者治療前一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者一般情況比較

2.2 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者NRS 評(píng)分比較 兩組患者治療前、后NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同組治療后比治療前明顯下降（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者NRS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者NRS 評(píng)分比較（分，±s）

注：PNB 組予基礎(chǔ)治療+椎旁神經(jīng)阻滯；EPSP 組予基礎(chǔ)治療+豎脊肌間隙阻滯；T1 為第1 次阻滯前；T2 為第2 次阻滯前；T3 為第3 次阻滯前；T4 為第4 次阻滯前；T5 為療程結(jié)束第5 周隨訪時(shí)；NRS 為疼痛數(shù)字評(píng)分；與同組治療前比較，aP＜0.05

2.3 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者治療前、后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：PNB 組予基礎(chǔ)治療+椎旁神經(jīng)阻滯；EPSP 組予基礎(chǔ)治療+豎脊肌間隙阻滯；T1 為第1 次阻滯前；T2 為第2 次阻滯前；T3 為第3 次阻滯前；T4 為第4 次阻滯前；T5 為療程結(jié)束第5 周隨訪時(shí)

2.4 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者阻滯操作比較 兩組阻斷皮損區(qū)神經(jīng)節(jié)段數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），PNB 組操作時(shí)間較EPSP 組縮短（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者操作比較（±s）

表4 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者操作比較（±s）

注：PNB 組予基礎(chǔ)治療+椎旁神經(jīng)阻滯；EPSP 組予基礎(chǔ)治療+豎脊肌間隙阻滯

2.5 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者口服藥物比較 兩組患者均未予以添加氨酚羥考酮，各時(shí)間點(diǎn)藥物用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者療效比較PNB 組總有效率86.67%（26/30）。EPSP 組總有效率83.33%（25/30）。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者不良反應(yīng)比較 PNB 和EPSP 兩組患者各有2 例發(fā)生頭暈癥狀，發(fā)生率均為6.67%（2/30），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

VZV 侵犯人體感覺神經(jīng)節(jié)后處于休眠狀態(tài)，在人體免疫功能受損時(shí)激活，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)簇狀皰疹，并且60%～90%患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)痛[4]。本研究結(jié)果顯示，兩者患者治療后，NRS 評(píng)分均明顯低于治療前，因此，在皰疹早期行神經(jīng)阻滯，能明顯緩解疼痛，改善患者睡眠，并降低患者發(fā)生后遺神經(jīng)疼痛可能，提高患者生活質(zhì)量[8]。

PNB 是臨床上經(jīng)典的鎮(zhèn)痛措施，但氣胸發(fā)生率較高，即使在B 超引導(dǎo)下發(fā)生率仍有0.07%～19.00%[9]，因此，對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)程度要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，操作耗時(shí)相對(duì)較多。本組資料無氣胸發(fā)生，一方面是樣本量有限，另一方面操作時(shí)進(jìn)針緩慢且觀察仔細(xì)，但操作時(shí)間較ESPB 組延長(zhǎng)。ESPB 是近年來出現(xiàn)的一種軀體神經(jīng)阻滯方法，用于治療胸部神經(jīng)疼痛獲得廣泛區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，豎脊肌平面阻滯的機(jī)制是局麻藥在豎脊肌與橫突間隙向頭尾及中線方向擴(kuò)散，部分藥液通過肋橫突孔及肋橫突韌帶間的裂隙進(jìn)入椎旁間隙，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[11]。超聲引導(dǎo)下可清晰顯示豎脊肌深面與胸椎橫突的間隙，并且橫突上無重要血管和神經(jīng)分布，與椎旁神經(jīng)阻滯比較，可大大降低氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[12]，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)較胸椎旁阻滯略短。本研究中ESPB 選擇0.075%左布卡因鎮(zhèn)痛液10mL，在B 超顯示圖像中可見藥液在豎脊肌深面與橫突間隙內(nèi)向頭尾兩側(cè)擴(kuò)散，浸潤(rùn)范圍達(dá)三個(gè)橫突距離。結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛效果、阻斷皮損區(qū)神經(jīng)節(jié)段數(shù)、口服藥物量等與椎旁阻滯效果相當(dāng)，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[13]，但耗時(shí)短（P＜0.01），操作簡(jiǎn)單，臨床可操作性好。

綜上所述，ESPB 用于治療帶狀皰疹性疼痛，可獲得與經(jīng)典PNB 相似的效果，但與后者相比，操作簡(jiǎn)單，安全性高，可操作性更高。本研究不足之處，因患者例數(shù)所限，兩組均未觀察到明顯不良反應(yīng)；隨訪時(shí)間限于5 周，未收集更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛緩解情況，有待于進(jìn)一步研究。