非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的小梁切開術(shù)對(duì)原發(fā)性先天性青光眼的療效評(píng)估

梁亞 陳志鈞 周青 嵇芳芳 孫紅 袁志蘭

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院眼科，南京 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 南京市兒童醫(yī)院眼科 210008

嵇芳芳現(xiàn)在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 215000

原發(fā)性先天性青光眼(primary congenital glaucoma，PCG)是一種嚴(yán)重的致盲眼病，約占兒童盲的18%。PCG是由于小梁網(wǎng)發(fā)育不良導(dǎo)致房水外流受阻，繼而引起眼壓升高、角膜擴(kuò)大、視神經(jīng)萎縮等一系列臨床癥狀的眼部疾病，其治療首選小梁切開術(shù)，以促進(jìn)房水經(jīng)Schlemm管引流。傳統(tǒng)的小梁切開術(shù)采用Harms刀完成，僅能完成120°的小梁切開，手術(shù)成功率為60%～87%[1]。2015年，王寧利教授團(tuán)隊(duì)將微導(dǎo)管引導(dǎo)的小梁切開術(shù)引進(jìn)國(guó)內(nèi)，可切開360°小梁網(wǎng)，開啟了兒童青光眼治療的360時(shí)代[2-7]。研究表明，Schlemm管的房水引流呈節(jié)段性，手術(shù)作用的Schlemm管范圍越大，降眼壓效果越好，微導(dǎo)管法的手術(shù)成功率為86%～92%，顯著高于傳統(tǒng)方法[8-11]。微導(dǎo)管法雖然能夠準(zhǔn)確定位并完成全周穿管，但是昂貴的激光發(fā)射器及一次性使用耗材限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[11]。目前，國(guó)內(nèi)還沒有一種適宜的360°小梁切開術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。基于本團(tuán)隊(duì)20年來(lái)關(guān)于非穿透小梁切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[12]，我們開展了非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)治療PCG，通過非穿透小梁切除的方法準(zhǔn)確定位Schlemm管后，采用聚丙烯縫線代替微導(dǎo)管穿過全周管腔，并完成除非穿透小梁切除手術(shù)區(qū)域外的近全周小梁切開[13]。本研究擬觀察該新方法治療PCG的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2019年1—11月在江蘇省人民醫(yī)院和南京市兒童醫(yī)院診斷為PCG的患兒29例50眼，其中男21例35眼，女8例15眼；年齡1個(gè)月～4歲，年齡中位數(shù)為6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)視神經(jīng)杯盤比進(jìn)行性增大，雙眼相差≥0.2，或盤沿局部變窄；(3)Haab紋、角膜水腫或角膜直徑變大，新生兒角膜直徑≥11 mm，<1歲兒童的角膜直徑>12 mm，≥1歲兒童的角膜直徑>13 mm。至少符合2條上述標(biāo)準(zhǔn)則診斷為PCG[14]，并納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青少年型開角型青光眼；(2)兒童繼發(fā)性青光眼；(3)有青光眼或眼部手術(shù)史的患兒。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：2019-SR-198)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法及術(shù)后隨訪 患兒診斷為PCG后即采用噻嗎洛爾布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼，每天2次，點(diǎn)至術(shù)前。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。對(duì)患兒行全身麻醉后，在OMS-800手術(shù)顯微鏡(日本Topcon公司)下采用OSMG房角鏡(美國(guó)Ocular公司)檢查患兒房角，排除繼發(fā)性青光眼及閉角型青光眼等；采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.75%羅哌卡因注射液注入顳下方穹窿部的筋膜囊進(jìn)行麻醉；在上方角膜緣以8-0可吸收縫線做吊線，做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，水下電凝止血；做1/2鞏膜厚度、4 mm×5 mm大小的拋物線形表層鞏膜瓣，剖入透明角膜緣內(nèi)1.5 mm；在表層鞏膜瓣下的鞏膜床上做4 mm×3 mm大小的拋物線形深層鞏膜瓣，深度以僅存菲薄鞏膜為度，鞏膜下方可透見棕黑色脈絡(luò)膜組織，行前房穿刺放出適量房水，剖入透明角膜緣內(nèi)1.5 mm，辨認(rèn)并切開Schlemm管，以白色鞏膜與角鞏膜緣灰藍(lán)色區(qū)交界的鞏膜嵴及鞏膜床上睫狀前靜脈穿透支的最前一支滲血點(diǎn)為標(biāo)志，辨認(rèn)Schlemm管的位置，前房穿刺放出適量房水，切開管腔外壁后，可見房水緩慢滲出；將6-0聚丙烯縫線擰成麻花狀，自Schlemm管一側(cè)斷端緩緩插入，繞行1周后從另一斷端穿出管腔(圖1)，高分子透明質(zhì)酸鈉(美國(guó)Pharmacia公司)填充前房，拉緊縫線，切開除小梁網(wǎng)-后彈力窗外的近全周小梁網(wǎng)后抽出縫線；自角膜緣部剪除深層鞏膜瓣；10-0尼龍線縫合表層鞏膜瓣，瓣下填充透明質(zhì)酸鈉，8-0可吸收縫線間斷縫合球結(jié)膜；涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)畢(視頻1)。所有患兒術(shù)后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，每天4次，連續(xù)1個(gè)月；質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%硝酸毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)眼，每天4次，連續(xù)3個(gè)月。術(shù)后至少隨訪12個(gè)月。

圖1 PCG患兒術(shù)中縫線穿管成功示意圖 在非穿透小梁切除術(shù)過程中，通過剖切深層鞏膜瓣打開Schlemm管后，將6-0聚丙烯縫線擰成麻花狀，利用其光滑圓鈍的頭端從Schlemm管一端插入，穿行全周后，從管腔另一端穿出Figure 1 Diagram of successful intraoperative cannulation of child patient with PCG The Schlemm canal was identified by making the deep scleral flap in the process of non-penetrating trabecular surgery.A 6-0 polypropylene suture was twisted to create a double helix with a small loop at its end.Schlemm canal was probed with the twisted suture

1.2.2評(píng)估指標(biāo) (1)眼壓 術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月采用回彈眼壓計(jì)(TA01，芬蘭Icare公司)測(cè)量眼壓；(2)角膜直徑 術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月采用分規(guī)(蘇州市協(xié)和醫(yī)療器械有限公司)測(cè)量角膜橫徑；(3)杯盤比 術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月采用Retcam3眼科廣域成像系統(tǒng)(美國(guó)Clarity Medical Syestems公司)行眼底照相并測(cè)量杯盤比；(4)術(shù)中縫線穿過率 縫線穿過全周Schlemm管的患眼比例；(5)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 采用手術(shù)顯微鏡(OMS-800，日本Topcon公司)及裂隙燈顯微鏡(BM900，瑞士HAAG-STREIT公司)觀察術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。治療完全成功的定義：在不使用降眼壓藥物條件下，眼壓≤21 mmHg；治療條件成功的定義：在使用或不使用降眼壓藥物條件下，眼壓≤21 mmHg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0和SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Shapira-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示；術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)眼壓、角膜直徑及杯盤比的3型檢驗(yàn)采用混合效應(yīng)線性模型，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)總體比較采用單因素方差分析，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較采用Bonferroni校正的LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)及隨訪完成情況

所有患兒均接受非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)，其中24例45眼成功完成近全周的小梁切開術(shù)，穿過率為90%。5例5眼未成功穿過全周Schlemm管，改用小梁切開刀完成120°小梁切開。術(shù)后12個(gè)月的隨訪率為100%，隨訪至今，有9例11眼的隨訪時(shí)間達(dá)24個(gè)月。

2.2 患兒手術(shù)前后眼壓、角膜直徑和杯盤比的比較

患兒術(shù)前雙眼角膜直徑變大并水腫、混濁，術(shù)后雙眼角膜直徑變小，變透明(圖2)。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)患兒眼壓、角膜直徑、杯盤比總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=141.56、4.55、21.07，均P<0.01)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患兒眼壓、角膜直徑和杯盤比均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表1)；隨訪至今，3眼需要聯(lián)合2種降眼壓藥物控制眼壓，僅有1眼在術(shù)后18個(gè)月眼壓失控，藥物無(wú)法控制，行青光眼引流閥植入術(shù)后眼壓控制良好。未成功穿過全周Schlemm管的5眼術(shù)前平均眼壓為(33.4±7.4)mmHg，角膜直徑為(14.2±1.1)mm，隨訪至今，平均眼壓為(11.6±3.8)mmHg，角膜直徑為(13.4±0.9)mm；1眼于術(shù)后3個(gè)月開始使用2種降眼壓藥物治療，均未再次接受抗青光眼手術(shù)治療。

圖2 手術(shù)前后PCG患兒角膜圖像的比較 A：術(shù)前患兒雙眼角膜直徑變大且水腫、混濁 B：術(shù)后雙眼角膜直徑變小，變透明Figure 2 Comparison of cornea images of child patient with PCG before and after surgery A:Before surgery,the cornea of both eyes was large with edema and turbidity B:After surgery,the cornea became smaller and clearer

表1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)PCG患兒眼壓、角膜直徑及杯盤比的比較(mean±SD)Table 1 Comparison of intraocular pressure,corneal diameter and cup-to-disc ratio of child patients with PCG at various time points (mean±SD)時(shí)間眼數(shù)眼壓(mmHg)角膜直徑(mm)杯盤比術(shù)前4535.0±9.513.7±1.40.81±0.15術(shù)后1周459.9±4.4a13.3±1.4a0.55±0.22a術(shù)后1個(gè)月4510.0±4.2a12.9±1.4a0.48±0.23a術(shù)后3個(gè)月459.7±4.4a12.8±1.3a0.45±0.22a術(shù)后6個(gè)月459.0±2.9a12.7±1.2a0.43±0.21a術(shù)后9個(gè)月459.4±4.2a12.6±1.1a0.41±0.20a術(shù)后1年459.3±3.3a12.6±1.1a0.40±0.21a術(shù)后2年119.5±3.8a12.8±0.4a0.31±0.19aF值141.564.5521.07P值<0.01<0.01<0.01 注:與各自術(shù)前值比較,aP<0.01(單因素方差分析,LSD-t檢驗(yàn)) PCG:原發(fā)性先天性青光眼 1 mmHg=0.133 kPa Note:Compared with the respective preoperative values,aP<0.01 (One-way ANOVA,LSD-t test) PCG:primary congenital glaucoma 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 患兒手術(shù)成功率

術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的手術(shù)完全成功率分別為95.6%(43/45)和93.3%(42/45)，條件成功率均為100%。

2.4 患兒術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

完成近全周小梁切開術(shù)的45眼中，48.9%(22/45)在術(shù)中發(fā)生不同程度的前房積血，2眼在2周內(nèi)吸收，其余均在1周內(nèi)自行吸收。

3 討論

PCG的病理表現(xiàn)為小梁網(wǎng)近管組織增厚，發(fā)育不良。因此，小梁切開術(shù)是PCG的首選治療手段。不同于成人青光眼的不可逆性，盡早有效的手術(shù)治療可以使PCG患兒完全恢復(fù)。研究表明，小梁切開范圍越大，手術(shù)成功率越高，360°小梁切開術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)采用Harms刀完成的120°小梁切開術(shù)[15-17]。2015年，王寧利教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先開展微導(dǎo)管引導(dǎo)的360°小梁切開術(shù)，臨床效果顯著[3,5-6,18]。但國(guó)內(nèi)還沒有縫線引導(dǎo)的小梁切開術(shù)的研究報(bào)道，本研究采用非穿透小梁切除的方法準(zhǔn)確定位Schlemm管，將擰成麻花狀的聚丙烯縫線穿過360° Schlemm管后，完成除小梁網(wǎng)-后彈力層窗外的近全周小梁切開，觀察該方法治療PCG的療效和安全性，結(jié)果表明非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)能夠安全、有效地降低PCG患兒眼壓。

本研究中術(shù)后1年的手術(shù)完全成功率為93.3%，條件成功率為100%。僅有1例1眼在術(shù)后18個(gè)月眼壓失控，藥物無(wú)法控制，行青光眼引流閥植入術(shù)后眼壓控制良好。集液管并非均勻分布，全周小梁切開意味著去除了全周阻力，并利用全周的集液管引流房水。自2010年微導(dǎo)管引導(dǎo)的360°小梁切開術(shù)出現(xiàn)以來(lái)[19]，已有多項(xiàng)對(duì)照研究證明360°小梁切開術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)Harms小梁切開刀輔助的120°小梁切開術(shù)，手術(shù)成功率為67.4%～100%[2,15,17]。本研究的手術(shù)成功率高于一些同類研究，可能與術(shù)中聯(lián)合非穿透小梁切除有關(guān)。非穿透小梁切除不僅幫助準(zhǔn)確定位Schlemm管，還通過打開的小梁網(wǎng)-后彈力層窗為房水提供了更多的引流途徑，房水經(jīng)小梁網(wǎng)-后彈力層窗流出后，部分經(jīng)結(jié)膜下引流，部分經(jīng)脈絡(luò)膜上腔引流，部分經(jīng)術(shù)中打開的Schlemm管兩斷端進(jìn)入管腔引流。有多項(xiàng)研究證實(shí)，聯(lián)合非穿透小梁切除的Schlemm管手術(shù)優(yōu)于單純Schlemm管手術(shù)，也有研究者采用超聲生物顯微鏡等檢查證實(shí)了非穿透小梁切除經(jīng)結(jié)膜下及脈絡(luò)膜上腔的引流途徑[20-23]。

本研究中麻花狀聚丙烯縫線全周Schlemm管的穿過率為90%。已報(bào)道的微導(dǎo)管的穿過率為21%～100%[24-25]，本研究結(jié)果與微導(dǎo)管的穿過率相當(dāng)。本研究團(tuán)隊(duì)前期采用5-0聚丙烯縫線穿管，穿過率為84.8%，后改用6-0聚丙烯縫線擰成麻花狀穿管[20]，光滑的頭端和良好的柔韌性使穿過率顯著提高，且不受角膜直徑的影響，而微導(dǎo)管只能穿過角膜直徑≤14 mm的眼球。非穿透小梁切除中制作的深層鞏膜瓣并未完全打開管腔，兩側(cè)呈袖套狀，以保證縫線能夠準(zhǔn)確進(jìn)入Schlemm管，插入縫線的方向?yàn)榻悄さ那芯€方向，每次僅插入縫線約1 mm?？p線在管腔中走行時(shí)，Schlemm管兩斷端會(huì)有回血流出，尤其當(dāng)縫線將要穿過Schlemm管全周時(shí)，有回血從管腔出口處流出提示縫線將要穿出。本研究中5眼未成功穿過全周Schlemm管，分析其可能的原因?yàn)椋?1)這5眼集中在本研究團(tuán)隊(duì)開展該手術(shù)的早期，存在一定的學(xué)習(xí)曲線；(2)這5眼的平均角膜直徑大于成功穿過術(shù)眼的平均值，較長(zhǎng)的穿行路徑增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致縫線在行進(jìn)過程中迷路。近期，采用縫線穿過Schlemm管的植入器Trab360也應(yīng)用于臨床[9]，提示縫線是完成360°小梁切開術(shù)的一種選擇。

本研究中術(shù)后患兒的角膜直徑和杯盤比逐漸減小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然關(guān)于360°小梁切開術(shù)的研究較多，但鮮有關(guān)于角膜直徑和杯盤比隨訪結(jié)果的研究，與患兒檢查不配合有關(guān)。本研究中各隨訪時(shí)間點(diǎn)患兒均口服水合氯醛，待麻醉后測(cè)量角膜直徑，擴(kuò)瞳后檢查杯盤比。結(jié)合眼壓、角膜直徑和杯盤比綜合評(píng)估患兒的病情，對(duì)于杯盤比擴(kuò)張的患兒及時(shí)給予局部用藥進(jìn)一步降低眼壓。

本研究完成近全周小梁切開術(shù)的45眼中，22眼出現(xiàn)了前房積血，占48.9%，均于2周內(nèi)自行吸收，與Elhusseiny等[11]報(bào)道的360°小梁切開術(shù)后前房積血3.2%～85.1%的發(fā)生率一致。有研究認(rèn)為，前房積血預(yù)示著小梁切開手術(shù)成功[21,26]?；純盒×呵虚_后房角的出血來(lái)自于Schlemm管的回血，提示遠(yuǎn)端房水通路通暢?？紤]到前房積血會(huì)短期影響患兒的視力，本研究在切開小梁前用透明質(zhì)酸鈉充填前房，升高眼壓，以減少Schlemm管回血。

本研究的局限性在于病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，今后的研究中我們將進(jìn)一步收集病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)治療PCG的長(zhǎng)期療效。

綜上所述，本研究結(jié)果表明非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)能夠有效降低PCG患兒眼壓，且并發(fā)癥少。該手術(shù)采用縫線代替微導(dǎo)管,不需要外接設(shè)備及高值耗材，僅需要非穿透小梁切除術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ)，適合臨床上推廣應(yīng)用，是PCG患兒家庭可獲得(available)、能獲益(acceptable)、能承擔(dān)的起(affordable)的3A手術(shù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明梁亞：設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章；陳志鈞：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，技術(shù)支持；周青：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；嵇芳芳：分析數(shù)據(jù)，技術(shù)支持；孫紅：實(shí)施研究，解釋數(shù)據(jù)；袁志蘭：設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批判性審閱，經(jīng)費(fèi)支持