基于農(nóng)村基層醫(yī)生職業(yè)需求的《傳染病學(xué)》課程改革的應(yīng)用效果▲

梁惠萍 黃 翔 劉華英 蔣莉萍

(廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系,南寧市 530021，電子郵箱：ami913@163.com)

傳染病是由病原體感染引起的具有傳染性且在一定條件下可造成流行的一類疾病。新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2021年1月河北石家莊、黑龍江綏化、四川成都等地區(qū)的新冠肺炎疫情均首先發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)或城鄉(xiāng)接合部，然后才蔓延至城市[2]。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能在第一時(shí)間識(shí)別發(fā)熱患者，是農(nóng)村疫情聚集性暴發(fā)的關(guān)鍵因素。鄉(xiāng)村醫(yī)生的防控意識(shí)參差不齊，容易產(chǎn)生防控漏洞，是農(nóng)村疫情防控的難點(diǎn)[3]。有調(diào)查報(bào)告顯示，農(nóng)村基層的傳染病防控存在較大的難度，基層醫(yī)務(wù)人員傳染病的防控知識(shí)較為欠缺，對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和防控能力不高，基層農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施較差，傳染病的爆發(fā)、流行概率較高[4-5]。我們前期的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，廣西基層醫(yī)師對(duì)傳染病防治相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平普遍較低，傳染病防治知識(shí)掌握現(xiàn)狀不容樂觀，亟須通過各種途徑提高基層醫(yī)師傳染病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平[6]。農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目是我國為解決基層醫(yī)療人員缺乏而采取的一項(xiàng)措施[7]，學(xué)生畢業(yè)后將服務(wù)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著農(nóng)村基層傳染病防治工作，因此，培養(yǎng)這些醫(yī)學(xué)生的傳染病防治能力具有重要意義[8]。我院雖然開設(shè)《傳染病學(xué)》這門課程已有多年，但是一直都是按單個(gè)疾病的順序逐個(gè)講授執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試大綱范圍內(nèi)的病種，學(xué)生很難形成傳染病防治的意識(shí)和理念，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際工作不相適應(yīng)?；谵r(nóng)村訂單定向?qū)W生未來服務(wù)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性和定向性，原有的教學(xué)模式可能不適用于這一類學(xué)生群體。因此，本研究以農(nóng)村基層醫(yī)生崗位需求為導(dǎo)向，根據(jù)實(shí)際工作內(nèi)容對(duì)《傳染病學(xué)》進(jìn)行了課程改革，探討基于農(nóng)村基層醫(yī)生職業(yè)需求的《傳染病學(xué)》課程改革的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以我校2018級(jí)農(nóng)村訂單定向臨床專業(yè)1～4班的251名學(xué)生作為研究組，其中男生113名，女生138名，年齡20～23(20.99±0.81)歲；以2017級(jí)農(nóng)村訂單定向臨床專業(yè)1～4班的246名學(xué)生作為對(duì)照組，其中男生126名，女生120名，年齡20～23(21.09±0.87)歲。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組學(xué)生均為普通高考統(tǒng)一招生入學(xué)，入學(xué)后所有課程教學(xué)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一性的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱，在學(xué)習(xí)《傳染病學(xué)》前，兩組學(xué)生均已完成了《人體解剖學(xué)》《病原生物學(xué)與免疫學(xué)》《藥理學(xué)》《診斷學(xué)》等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，入學(xué)成績(jī)及入學(xué)后的課程學(xué)習(xí)情況具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)生入學(xué)成績(jī)及入學(xué)后各科成績(jī)的比較(x±s，分)

1.2 方法

1.2.1 改革前課程項(xiàng)目模塊：對(duì)照組講授模塊為總論、病毒感染性疾病、細(xì)菌感染性疾病和寄生蟲病，按課本順序?qū)Ω骷膊∵M(jìn)行講述。講授模塊、課時(shí)安排及涵蓋病種見表2。

表2 改革前課程教授內(nèi)容

1.2.2 改革后課程項(xiàng)目模塊：研究組在對(duì)廣西基層醫(yī)生崗位充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)基層衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)一線專家、傳染病教學(xué)一線教師及教學(xué)改革專家，通過座談或訪談等方式，進(jìn)一步細(xì)化教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)的重點(diǎn)，最終形成以農(nóng)村基層傳染病防治工作主要任務(wù)為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有職業(yè)教育要求，將農(nóng)村基層醫(yī)生崗位所需的一系列傳染病防治知識(shí)、技能進(jìn)行整合，按照臨床思維模式，以癥狀為主線，兼顧農(nóng)村基層傳染病的特點(diǎn)，重新序化課程教學(xué)內(nèi)容。設(shè)定的課程項(xiàng)目包括3個(gè)模塊：模塊一為傳染病預(yù)診(是否是傳染病)，通過了解傳染病與其他疾病的主要區(qū)別，使學(xué)生能及時(shí)判斷，提前做好預(yù)防工作；模塊二為傳染病診斷(是哪種傳染病)，以癥狀為主線，兼顧農(nóng)村基層傳染病的特點(diǎn)，將常見傳染病進(jìn)行歸類，講述程序調(diào)整為癥狀的主要概念、常見病因及診斷、鑒別診斷要點(diǎn)、主要疾??；模塊三為傳染病處理(如何處理傳染病)，包括傳染病上報(bào)、轉(zhuǎn)診及健康指導(dǎo)、家庭預(yù)防等。改革后課程模塊、項(xiàng)目、課時(shí)安排及涵蓋病種見表3。

表3 改革后課程教授內(nèi)容

1.2.3 教學(xué)實(shí)施：兩組學(xué)生的總學(xué)時(shí)數(shù)均為22個(gè)學(xué)時(shí)，排課周數(shù)、任課教師相同，使用教材為課題組成員參與編寫的《傳染病學(xué)》。兩組學(xué)生均采用線上線下混合式教學(xué)，使用的線上教學(xué)平臺(tái)均為職教云，學(xué)習(xí)資源主要為授課課件、相關(guān)動(dòng)畫及視頻、課后練習(xí)題、知識(shí)拓展等。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) (1)課程結(jié)束后研究組使用2019年對(duì)照組在南瓊系統(tǒng)上所用的同一份試卷進(jìn)行考核，考試題為100道單選題，由南瓊機(jī)考系統(tǒng)按設(shè)定比例自動(dòng)從題庫中抽取題目智能組卷，其中90題為課堂講授內(nèi)容，10題為自學(xué)內(nèi)容，總分為100分。兩組學(xué)生均在學(xué)校機(jī)房進(jìn)行閉卷機(jī)考，機(jī)考時(shí)間均為50 min。(2)比較兩組學(xué)生線上學(xué)習(xí)資源訪問次數(shù)、總訪問時(shí)長、人均訪問時(shí)長、討論區(qū)評(píng)論數(shù)、學(xué)習(xí)進(jìn)度等線上學(xué)習(xí)情況。線上學(xué)習(xí)情況統(tǒng)計(jì)時(shí)間為課程向?qū)W生開放之日至期末機(jī)考當(dāng)天零時(shí)。(3)考核結(jié)束后，采用自制問卷，以匿名方式對(duì)研究組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果問卷調(diào)查，內(nèi)容為學(xué)生對(duì)改革后的教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、加深對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和記憶，提高臨床思維能力、提高綜合分析及解決問題的能力方面的認(rèn)同感，結(jié)果分為“同意”“基本同意”“不同意”，同意比例=(同意+基本同意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。共發(fā)放問卷251份，收回有效問卷248份，問卷回收有效率為98.8%。最終對(duì)248名學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和/或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生期末機(jī)考成績(jī)的比較 研究組機(jī)考成績(jī)?yōu)?90.14±8.98)分，高于對(duì)照組的(86.67±10.98)分(t′=3.852，P<0.001)。

2.2 兩組學(xué)生線上學(xué)習(xí)情況的比較 研究組職教云線上學(xué)習(xí)資源訪問次數(shù)多于對(duì)照組、總訪問時(shí)長及人均訪問時(shí)長長于對(duì)照組，討論區(qū)評(píng)論數(shù)多于對(duì)照組，研究組學(xué)習(xí)進(jìn)度為81%～100%的學(xué)生比例高于對(duì)照組(χ2=52.471，P<0.001)。見表4。

表4 兩組學(xué)生職教云線上學(xué)習(xí)情況的比較

2.3 問卷調(diào)查情況 研究組學(xué)生在改革后的教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、加深對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和記憶、提高臨床思維能力、提高綜合分析及解決問題的能力的同意比例均達(dá)90%以上。見表5。

3 討 論

我國農(nóng)村地區(qū)是新冠肺炎疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)，做好農(nóng)村地區(qū)的防控是新冠肺炎疫情防控工作的重中之重[9]。農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后服務(wù)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是基層居民的健康管理守護(hù)人，作為首診醫(yī)生，也是發(fā)現(xiàn)傳染病的第一人，是傳染病防控的前沿陣地和重要關(guān)口[10]。因此，培養(yǎng)這類醫(yī)學(xué)生的傳染病防治能力尤為重要。

長期以來，我院《傳染病學(xué)》的培養(yǎng)目標(biāo)是讓臨床醫(yī)學(xué)生重點(diǎn)掌握傳染病的診斷和治療，講授順序多以單個(gè)疾病為主線，按照“概述-病原學(xué)-流行病學(xué)-發(fā)病機(jī)制和病理改變-臨床表現(xiàn)-診斷和鑒別診斷-治療-預(yù)防”的順序進(jìn)行講述，無法讓學(xué)生形成傳染病防治的意識(shí)和理念。同時(shí)，由于學(xué)生畢業(yè)后不一定到傳染病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院的傳染科工作，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)于傳染病學(xué)習(xí)的興趣不高，學(xué)習(xí)后收獲不大。與大型綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生不同，農(nóng)村基層醫(yī)生承擔(dān)著基層傳染病防治服務(wù)工作，龍淑珍等[11]對(duì)廣西基層全科醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果顯示，87.8%的基層全科醫(yī)生認(rèn)為傳染病管理很重要。我們前期的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，所有的基層醫(yī)師都在工作中接診或者發(fā)現(xiàn)過傳染病患者，尤其是呼吸道傳染病[6]。而農(nóng)村基層的衛(wèi)生站(所)的條件有限，輔助檢查手段較少且缺乏上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)，他們面對(duì)傳染病病人主要的工作任務(wù)是進(jìn)行健康教育，并建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。這些都說明農(nóng)村基層傳染病防治工作更側(cè)重于傳染病的診斷、上報(bào)和健康宣教。因此，在《傳染病學(xué)》課程的改革中，我們將課程項(xiàng)目模塊設(shè)定為三個(gè)模塊，分別是傳染病預(yù)診(是否是傳染病)、傳染病診斷(是哪種傳染病)和傳染病處理(該如何進(jìn)行處理)，使學(xué)生進(jìn)一步明確其未來崗位的工作任務(wù)及職責(zé)。本課題組除了對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查外，還邀請(qǐng)基層衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)一線專家、傳染病教學(xué)一線教師及教學(xué)改革專家，通過座談或訪談等方式，進(jìn)一步細(xì)化教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)的重點(diǎn)。有專家認(rèn)為傳染性疾病具有許多相似的臨床表現(xiàn)，而患者大多是因某些癥狀前來就診，掌握傳染病的共同特征和某些傳染病的特殊癥狀及體征，就可以在臨床工作中融會(huì)貫通。我們通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，省外有院校曾進(jìn)行以癥狀為主線的教學(xué)模式改革，具有一定的實(shí)踐性和可行性[12]。因此，本課題組按照臨床思維模式，以癥狀為主線，兼顧農(nóng)村基層傳染病的特點(diǎn)，將執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試大綱要求掌握的傳染病進(jìn)行歸類，將講述程序調(diào)整為：癥狀的主要概念、常見病因及診斷、鑒別診斷要點(diǎn)、主要疾病。在模塊二“傳染病診斷”中設(shè)定了肝損查因、發(fā)熱查因、腹瀉查因及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等4個(gè)項(xiàng)目，既不破壞疾病的獨(dú)立性，又增強(qiáng)了不同疾病之間的聯(lián)系。在模塊三“傳染病處置”中，通過醫(yī)院見習(xí)以及參觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的形式，讓學(xué)生去總結(jié)和發(fā)現(xiàn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)，了解如SARS、禽流感、新冠肺炎等傳染性強(qiáng)、基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的救治條件的疾病，并掌握及時(shí)上報(bào)、轉(zhuǎn)診及協(xié)助追蹤流行病學(xué)調(diào)查；狂犬病的救治重點(diǎn)則是傷口的處理及應(yīng)急接種等；手足口病的防治重點(diǎn)應(yīng)放在指導(dǎo)家庭隔離、病情觀察及疫苗接種上；乙肝防治的重點(diǎn)應(yīng)放在健康指導(dǎo)、家庭預(yù)防等治未病上，強(qiáng)調(diào)從源頭上防控乙肝流行。通過以上調(diào)整及優(yōu)化，使學(xué)生能更清楚地了解哪些知識(shí)點(diǎn)具有實(shí)踐性及實(shí)用性，以及更需要重點(diǎn)掌握和記憶的知識(shí)。

本研究中，兩組學(xué)生的《傳染病學(xué)》課程考核使用同一份試卷，由南瓊機(jī)考系統(tǒng)按設(shè)定比例自動(dòng)從題庫抽取題目智能組卷，結(jié)果顯示，研究組機(jī)考成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05)，這說明教學(xué)改革后學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度和應(yīng)用能力優(yōu)于改革前。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然兩組學(xué)生均采用線上線下混合式教學(xué)，線上資源形式基本相同(包括授課課件、視頻、動(dòng)畫、課后練習(xí)題及知識(shí)拓展等)，但是研究組學(xué)生線上學(xué)習(xí)的資源訪問數(shù)、訪問時(shí)長和討論數(shù)量等多項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且研究組考試前線上學(xué)習(xí)進(jìn)度達(dá)80%～100%的人數(shù)幾乎是對(duì)照組人數(shù)的兩倍，人均訪問時(shí)長幾乎是對(duì)照組的3倍，這也提示新的課程模塊更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

在本研究的調(diào)查問卷中，90%以上的研究組學(xué)生同意或基本同意改革后的教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，加深對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和記憶，提高臨床思維能力，提高綜合分析、解決問題的能力。但也有一部分學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，認(rèn)為按照臨床思維模式講授需要更多的課前準(zhǔn)備及課后討論，加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；還有一部分學(xué)生認(rèn)為自學(xué)有一定難度。這說明課程改革的推行有一定的磨合期，需要師生共同努力以逐漸適應(yīng)。

本研究在對(duì)廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)生崗位充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，秉持“依據(jù)崗位任務(wù)設(shè)置課程”的理念，根據(jù)農(nóng)村基層醫(yī)生處理傳染病的工作流程，以職業(yè)能力培養(yǎng)為核心進(jìn)行《傳染病學(xué)》課程設(shè)計(jì)，重新序化《傳染病學(xué)》教學(xué)內(nèi)容，改變以往按照疾病逐個(gè)講述的順序，按照臨床思維模式，以癥狀為主線，兼顧農(nóng)村基層傳染病的特點(diǎn)，將常見傳染病進(jìn)行歸類，更注重教學(xué)的實(shí)踐性及實(shí)用性，在縱向的疾病知識(shí)基礎(chǔ)上，建立疾病與疾病之間的橫向聯(lián)系，拓展了教學(xué)的時(shí)間與空間，提高了教學(xué)的效率及質(zhì)量，使農(nóng)村訂單定向?qū)W生能夠切實(shí)地掌握農(nóng)村基層傳染病防治工作所必備的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疫情防控工作能力。