基于臨床研究類文獻初步探討中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的用藥規(guī)律

葛玲玉，盧 燕

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046 ；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

異位妊娠是指受精卵未能正常著床在子宮腔內(nèi)的一種疾病[1]。作為婦產(chǎn)科常見的急腹癥，異位妊娠的病因主要包括感染沙眼衣原體、有異位妊娠史、吸煙、有宮腔操作史、有盆腔手術(shù)史、避孕藥服用不當、輔助生殖技術(shù)使用次數(shù)較多等[2]。近年來，人們的孕期保健意識不斷提升、血人絨毛膜促性腺激素檢測及婦科超聲檢查等手段日益完善，使得異位妊娠患者往往能在發(fā)生包塊破裂前獲得有效的診治，從而最大程度地避免了其包塊破裂及大出血的發(fā)生風(fēng)險。對于進行影像學(xué)檢查不能明確妊娠包塊具體位置的異位妊娠患者，西醫(yī)多通過肌內(nèi)注射甲氨蝶呤、口服米非司酮片等方式對其進行治療[3]。我國古代醫(yī)家根據(jù)異位妊娠患者的停經(jīng)、腹痛、陰道流血等臨床癥狀，將此病多歸于“妊娠腹痛”、“胞阻”、“癥瘕”等范疇[4]?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》[5]中說：“婦人有漏下者……假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！痹摃鴮⑼＝?jīng)腹痛合并陰道流血命名為“胞阻”?！吨T病源候論·卷四十一》[6]中說：“腹痛皆由風(fēng)邪入于臟腑，與血氣相擊搏所為，妊娠之人，或宿挾冷疹，或新觸風(fēng)邪……邪正相干，血氣相亂，致?lián)p傷胞絡(luò)，則令動胎也?！边@一論述認為胞絡(luò)素有冷積、冷血相搏可發(fā)為胞阻。尤在涇在《金匱要略心典》[7]中指出：“胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也?！碧岢龃瞬∮醒摗鉁?。近代山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院[8]提出異位妊娠屬少腹血瘀實證，臨床治療應(yīng)以活血化瘀為主要治則，并多采用宮外孕1 號方治療盆腔積液不明顯的異位妊娠患者，采用宮外孕2 號方治療盆腔積液較多的異位妊娠患者。多年的臨床實踐證實，中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠可加快血HCG 轉(zhuǎn)陰與盆腔包塊縮小的速率，提高患者的臨床療效。故本文嘗試通過檢索近5 年來的相關(guān)臨床研究類文獻，分析匯總中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的相關(guān)資料，并運用頻數(shù)統(tǒng)計法初步分析中藥復(fù)方中除宮外孕1、2 號方以外治療異位妊娠使用頻率較高的中藥，采用文本挖掘法中的文本關(guān)聯(lián)法分析中藥的組方規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用計算機在中國知網(wǎng)、萬方等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中輸入關(guān)鍵詞“中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠”，檢索有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的臨床研究類文獻報道，檢索時間為2015 年1月1 日至2021 年1 月1 日。

1.2 文獻的納入標準

文獻的納入標準是：研究主題為中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的臨床觀察類文獻；研究組的療效與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 文獻的排除標準

文獻的排除標準是：中藥復(fù)方中的具體藥物不詳；采用口服中藥以外的中醫(yī)藥療法治療異位妊娠；研究單一病例或?qū)φ战M所用藥物的方法、劑量不明確；缺少西醫(yī)治療的對照組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所用的統(tǒng)計學(xué)方法主要為頻數(shù)統(tǒng)計法和文本挖掘法。頻數(shù)統(tǒng)計法主要用于統(tǒng)計文獻中納入及排除標準的使用情況、使用頻率高的中藥、患者的妊娠結(jié)局及輸卵管通暢的情況。文本挖掘法中的文本關(guān)聯(lián)法主要用于分析中藥的組方規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻中納入標準和排除標準的使用情況

中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠作為臨床試驗類型的項目，合理地制定納入、排除標準對后續(xù)臨床試驗的推進、開展具有較大的意義。而寫入納入標準中的項目需要有相應(yīng)的檢測結(jié)果來佐證其是否符合納入標準，排除標準則是不符合納入標準之外的其他特殊情況。據(jù)此觀點，納入標準中血HCG 值及妊娠包塊的直徑可直接影響后續(xù)臨床試驗的安全性及有效性。本文對最終納入的117 篇文獻進行匯總篩選，發(fā)現(xiàn)沒有明確提出納入標準的文獻共有40 篇。在余下的77 篇文獻中，有44 篇文獻將妊娠包塊直徑≤4cm作為納入標準之一，有6 篇文獻將妊娠包塊直徑≤5cm作為納入標準之一；其中共有49 篇文獻要求血HCG 值應(yīng)＜2000 U/L，有5 篇文獻要求血HCG 值應(yīng)低于2500 U/L，有4 篇文獻要求血HCG 值應(yīng)低于3000 U/L，有3 篇文獻要求血HCG 值應(yīng)低于4000U/L，有4 篇文獻要求血HCG 值應(yīng)低于5000 U/L，僅有1 篇文獻將血HCG 值放寬至6000U/L。其中張春霖等[9]將異位妊娠患者分為中西醫(yī)結(jié)合保守治療組和單用甲氨蝶呤肌注組進行研究發(fā)現(xiàn)，在中西醫(yī)結(jié)合保守治療組患者中，血HCG 值＞2000U/L的患者與血HCG 值≤2000U/L的患者治療的有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在單用甲氨蝶呤肌注組患者中，血HCG 值＞2000U/L的患者治療的有效率明顯低于血HCG 值≤2000U/L的患者。

2.2 中藥復(fù)方的使用情況

2.2.1 單味中藥的使用頻次在納入的117 篇文獻中，共使用中藥114 味，其中使用頻次最高的單味中藥為赤芍，共出現(xiàn)108 次。除宮外孕1、2 號方中所用的中藥外，使用頻次≥20 次的中藥共有11 味，分別是天花粉、蜈蚣、紫草、甘草、當歸、沒藥、紅花、乳香、延胡索、三七、蒲黃。詳見表1。

表1 除宮外孕1、2 號方中所用的中藥外使用頻率≥20 次單味中藥的排序（次）

2.2.2 中藥的四氣、五味及歸經(jīng)在本研究統(tǒng)計出的114 味中藥中，所用中藥的四氣主要為寒、溫、平，五味多為苦、辛、甘，歸經(jīng)多歸于肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。據(jù)此結(jié)論可反推，中醫(yī)多從肝、心、脾三經(jīng)論治異位妊娠。

2.3 異位妊娠患者的妊娠結(jié)局及輸卵管通暢的程度

由于對異位妊娠患者的妊娠結(jié)局進行隨訪的難度較大，需要跟蹤多年，因此本研究117 篇文獻中僅有4 篇文獻提及患者的妊娠結(jié)局，匯總結(jié)果詳見表2 ；其中共5 篇文獻提及患者輸卵管通暢的程度，匯總結(jié)果詳見表3。

表2 異位妊娠患者的妊娠結(jié)局

表3 異位妊娠患者輸卵管通暢的情況

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明異位妊娠的發(fā)病機制，關(guān)于其發(fā)病原因的認識有竇道與壁龕和裂隙假說、滋養(yǎng)細胞行為生物學(xué)容受性假說、損傷與炎癥反應(yīng)假說等。西醫(yī)保守治療異位妊娠常用的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮片、5-氟尿嘧啶等。我國古代中醫(yī)學(xué)中并無異位妊娠這一病名，根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)可將其歸于“妊娠腹痛”、“胞阻”、“癥瘕”等范疇。我國古代醫(yī)家根據(jù)本病的臨床癥狀、體征，認為血虛氣滯、冷血相搏、少腹血瘀是此病的主要病機，其病位在胞宮。中醫(yī)多以活血化瘀、清熱涼血為主治療此病。多年的臨床研究及試驗證實，輔助使用中藥能有效地提高臨床上保守治療異位妊娠的成功率。本研究通過對相關(guān)文獻進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在治療異位妊娠時使用赤芍的頻率最高?！侗静輳男隆穂10]中說：“赤散邪，能行血中之滯?！背嗌挚汕鍩釠鲅?、散瘀止痛，入肝經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)對赤芍有新的認知，認為赤芍中含有的赤芍總苷可降低血液的黏稠度，延長凝血酶原時間，改善血小板的功能，促進妊娠包塊的吸收[11]。本研究除宮外孕1、2 號方中所用的中藥外，使用頻次≥20 次的中藥共有11 味，分別為天花粉、蜈蚣、紫草、甘草、當歸、沒藥、紅花、乳香、延胡索、三七、蒲黃。徐曉梅[12]研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥（如天花粉、蜈蚣、紫草等）具有殺胚的作用。天花粉含有的天花粉蛋白可選擇性地使胎盤合體滋養(yǎng)層細胞發(fā)生嚴重變性、壞死[13]。蜈蚣中含有的蜈蚣毒具有鎮(zhèn)痛、抗炎及殺胚等作用[14]。有研究指出，用6g的蜈蚣聯(lián)合宮外孕2 號方治療異位妊娠的療效最佳[15]。紫草中的有效成分為紫草素，紫草素可抑制細胞的增殖，促進細胞的凋亡，抑制其侵襲及轉(zhuǎn)移[16]。當歸可養(yǎng)血和血、扶助正氣，紅花、乳香、沒藥可活血化瘀；延胡索可止一身之痛，用其對異位妊娠伴腹痛患者進行治療可取得較好的療效；三七可止血而不留瘀，可使瘀血速去；蒲黃可去瘀生新，甘草可調(diào)和諸藥。在本研究統(tǒng)計出的114 味中藥中，所用中藥的四氣主要為寒、溫、平，五味多為苦、辛、甘，歸經(jīng)多歸于肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。據(jù)此結(jié)論可反推，中醫(yī)多從肝、心、脾三經(jīng)論治異位妊娠?！芭右愿螢橄忍臁保ㄝd于葉天士《臨證指南醫(yī)案》中），肝主藏血、疏泄。女子情志抑郁，則肝氣失于調(diào)達，肝氣郁結(jié)，任脈不通；飲食不節(jié)，則氣血兩虛，肝血不足，沖脈失充，胞宮不能保持其正常的生理作用，致使孕卵不能順利抵達胞宮。東垣先生[17]云：“脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血”。心為陽臟，主推動和調(diào)控血液在脈管中的運行，同時心亦有化赤的功效。對于腹痛較重的異位妊娠患者，可通過通心陽、調(diào)節(jié)心的化赤功能等方式對其進行治療，以減輕其下腹疼痛等癥狀。脾氣化液，主運化及生血，脾的生理功能正常才能維持女子胎產(chǎn)的正常?！兜は姆ā分姓f：“崩中漏下……舉養(yǎng)脾胃”。故臨床上治療異位妊娠應(yīng)以活血化瘀為主，以顧護脾胃為輔，以便于后期的調(diào)護。

關(guān)于本研究中患者妊娠結(jié)局的統(tǒng)計，由于每個臨床研究中西藥的用法用量不一致，因此只能粗略判斷相關(guān)治療對患者后期異位妊娠發(fā)生率的影響。本研究中對照組患者后期異位妊娠的發(fā)生率為11.85%，觀察組患者后期異位妊娠的發(fā)生率為10.55%，二者較為接近。由此可見，采用中西醫(yī)結(jié)合療法與單純西藥進行治療后的異位妊娠患者其后期異位妊娠的發(fā)生率相比差異不大。本研究在提及輸卵管通暢情況的文獻中，對照組患者后期輸卵管的阻塞率為10.63%，觀察組患者后期輸卵管的阻塞率為7.92%，二者較為接近。由此可見，采用中西醫(yī)結(jié)合療法與單純西藥進行治療后的異位妊娠患者其后期輸卵管的阻塞率相比差異不大。但本研究只粗略統(tǒng)計了少數(shù)幾篇文獻的報道，存在樣本量較小的情況，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，臨床上對異位妊娠患者進行中西醫(yī)結(jié)合保守治療時常用的中藥有赤芍、紫草、蜈蚣、天花粉等，所用中藥的四氣主要為寒、溫、平，五味多為苦、辛、甘，且多歸于肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)。