用三種支架治療重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全性及中遠(yuǎn)期療效對(duì)比

黃德波，馮國寬，毛獻(xiàn)泉，林傳行，周遠(yuǎn)方

（賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 賀州 542899）

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要因素之一[1]。有研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度與其發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[2-3]。臨床上應(yīng)及時(shí)對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行規(guī)范的治療。進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)是目前臨床上治療重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的常用方法[4]。但對(duì)于用此法治療重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全性，臨床上尚存在爭議[5-9]。本文對(duì)2017 年1月至2020 年5 月在賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)支架置入術(shù)的78 例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較用Wingspan 支架、Neuroform EZ 支架與Apollo 支架治療重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全性及中遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月至2020 年5 月在賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)支架置入術(shù)的78 例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查被確診患有重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；2）經(jīng)規(guī)范化藥物治療（雙重抗血小板治療）后仍發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中；3）經(jīng)CT 灌注成像檢查被確認(rèn)責(zé)任血管區(qū)域存在明顯的低灌注情況；4）存在動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素；5）術(shù)前改良Rankin 量表的評(píng)分≤2 分。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在非粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；2）合并有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病或不耐受雙重抗血小板治療。根據(jù)所用支架的不同將其分為Wingspan 支架組（21例）、Nueroform EZ 支架組（34 例）和Apollo 支架組（23 例）。三組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者基線資料的比較

1.2 治療方法

為Wingspan 支架組患者使用Wingspan 支架進(jìn)行治療，為Nueroform EZ 支架組患者使用Nueroform EZ 支架進(jìn)行治療，為Apollo 支架組患者使用Apollo 支架進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法是：在三組患者發(fā)生腦卒中事件2～3 周后對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。告知患者從術(shù)前3～5 d 開始口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)；具體用法：100 mg/ 次，1 次/d）、硫酸氫氯吡格雷片〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)；具體用法：75 mg/ 次，1 次/d〕和阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)；具體用法：20 mg/ 次，1 次/d）。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入專家完成手術(shù)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于路徑分型為Ⅱ型者，為其置入6F 中間導(dǎo)管。對(duì)患者進(jìn)行全身肝素化處理，肝素的用量為50～60 U/kg。使微導(dǎo)絲（0.14 in）緩慢通過病變血管狹窄處，使用Gateway球囊預(yù)擴(kuò)張血管狹窄處，然后將支架釋放于此處。所選球囊的直徑應(yīng)小于狹窄處兩端正常血管直徑的80%～90%，Wingspan 支架及Apollo 支架直徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)為等于或略大于狹窄處近端正常血管的直徑，Neuroform EZ 支架直徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)為大于狹窄處近端正常血管直徑1～2 mm。支架的長度均需要能夠完全覆蓋狹窄段并可超出其兩端各3 mm。對(duì)于完成支架釋放后血管殘余狹窄＞50% 者，對(duì)其進(jìn)行球囊后擴(kuò)張?zhí)幚?。在術(shù)后，使用達(dá)肝素鈉注射液（南京健友生化制藥股份有限公司生產(chǎn)；商品名：達(dá)賽暢；用法：皮下注射，5000 U/ 次，2 次/d）對(duì)患者進(jìn)行3 d的抗凝治療。讓患者口服阿司匹林腸溶片（具體用法：100 mg/次，1 次/d）、硫酸氫氯吡格雷片（具體用法：75 mg/ 次，1 次/d）和阿托伐他汀鈣片（具體用法：20 mg/ 次，1 次/d），服用3 個(gè)月后停服阿司匹林腸溶片或硫酸氫氯吡格雷片，并繼續(xù)長期持續(xù)服用另外兩種藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1）三組患者的手術(shù)成功率。手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)是：患者術(shù)后血管殘余狹窄＜20%，且未發(fā)生責(zé)任血管相關(guān)腦卒中事件。2）三組患者圍手術(shù)期（手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第30 d 期間）并發(fā)癥（包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、出血性腦卒中等）的發(fā)生率。3）三組患者的中遠(yuǎn)期療效。對(duì)患者進(jìn)行6～12 個(gè)月的隨訪，記錄其支架內(nèi)再狹窄、腦卒中事件（包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中和出血性腦卒中）的發(fā)生率及死亡率。參照Albuquerque 等[10]研究中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)制定如下：患者支架及支架兩端5 mm 范圍內(nèi)的狹窄超過50% 或管腔絕對(duì)縮窄超過20%可判定其發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)成功率的比較

Wingspan 支架組患者中有1 例患者手術(shù)失敗，其手術(shù)的成功率為95.24%。Neuroform EZ 支架組患者和Apollo 支架組患者的手術(shù)成功率均為100.00%。三組患者的手術(shù)成功率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.75，P＞0.05）。

2.2 三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

Apollo 支架組患者和Neuroform EZ 支架組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，Wingspan 支架組患者中有1 例患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥（由導(dǎo)絲穿破大腦后動(dòng)脈分支導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血），其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為4.76%。三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.75，P＞0.05）。

2.3 三組患者中遠(yuǎn)期療效的比較

在隨訪期間，Wingspan 支架組患者中有1 例患者死亡（死亡時(shí)間為術(shù)后第54 d），有2 例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄；Neuroform EZ 支架組患者中有4 例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，有2 例患者發(fā)生腦卒中事件；Apollo 支架組患者中有1 例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，有1 例患者發(fā)生腦卒中事件；三組患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率、腦卒中事件的發(fā)生率及死亡率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組患者中遠(yuǎn)期療效的比較[例（%）]

3 討論

2011 年9 月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的支架置入和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)試驗(yàn)（Stenting and Aggressive Medical Managmaent for the Prevention of stroke in Intracranial Stenosis,SAMMPRIS）是一項(xiàng)探討顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療方法的大型臨床研究。該研究發(fā)表后，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。該研究的結(jié)果顯示，治療后，支架治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（14.7%）高于藥物治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（5.8%），P＜0.05[5]。相關(guān)的研究指出，SAMMPRIS 研究存在設(shè)計(jì)缺陷，其存在研究中缺少對(duì)研究對(duì)象的個(gè)體化評(píng)估、僅使用了一種支架、未排除施術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)因素等缺點(diǎn)[11]。MIAO Z 等[7]的研究結(jié)果顯示，接受血管內(nèi)支架置入術(shù)的重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4.3%。王震宇等[12]的研究結(jié)果顯示，采用Wingspan 支架進(jìn)行治療的重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者其手術(shù)的成功率為93.5%，其術(shù)后30 d 內(nèi)的死亡率為8.2%。蘇慧等[13]的研究結(jié)果顯示，使用Neuroform 支架進(jìn)行治療的重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者其手術(shù)的成功率為100.0%，其術(shù)后30 d 內(nèi)腦卒中的發(fā)生率為1.6%。上述研究中接受血管內(nèi)支架置入術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率均遠(yuǎn)低于SAMMPRIS 研究。本研究中使用3 種不同的支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行了治療。研究結(jié)果顯示，Wingspan 支架組患者手術(shù)的成功率為95.24%，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為4.76%，其隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為9.52%，其隨訪期間腦卒中事件的發(fā)生率為0.00%；Neuroform EZ 支架組患者手術(shù)的成功率為100.00%，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0.00%，其隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為11.76%，其隨訪期間腦卒中事件的發(fā)生率為5.89%；Apollo 支架組患者手術(shù)的成功率為100.00%，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0%，其隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為4.35%，其隨訪期間腦卒中事件的發(fā)生率為4.35%。三組患者手術(shù)的成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率、隨訪期間腦卒中事件的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與MIAO Z 等[7]、王震宇等[12]、蘇慧等[13]的研究結(jié)果相符。目前，臨床上主要是選用自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)。Wingspan 支架是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的自膨式支架，其具有較好的柔韌性、貼壁性，容易通過彎曲的血管，可避免引發(fā)血管痙攣，進(jìn)而可提高手術(shù)的成功率。但有研究指出，Wingspan 支架的支架輸送系統(tǒng)為非快速交換系統(tǒng)，操作步驟繁瑣，且在迂曲血管內(nèi)輸送支架和微導(dǎo)絲的過程中微導(dǎo)絲容易出現(xiàn)彈跳移位并穿破血管。在本研究中，Wingspan支架組患者中有1 例患者在輸送支架時(shí)被微導(dǎo)絲穿破大腦后動(dòng)脈P2 段分支動(dòng)脈，并導(dǎo)致其出現(xiàn)了嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAMMPRIS 研究中同樣有3 例患者出現(xiàn)導(dǎo)絲穿破動(dòng)脈事件。姜衛(wèi)劍等[14]認(rèn)為，SAMMPRIS 研究中接受血管內(nèi)支架置入術(shù)的重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者圍手術(shù)期顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高與為其選用Wingspan 支架進(jìn)行手術(shù)有關(guān)。Wingspan 支架的頭端為橄欖形，會(huì)影響其在分支動(dòng)脈中的輸送。在本研究中，有2 例患者在進(jìn)行大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)端支架置入術(shù)時(shí)因Wingspan 支架的頭端無法通過彎曲的M2 段而出現(xiàn)支架置入不到位的情況。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中剪除了Wingspan 支架的頭端后才順利完成手術(shù)，這顯著增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用Winsgpan 支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)能夠有效地降低其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，使用Winsgpan 支架進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)的重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者其術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高達(dá)26.7%[16]。有研究指出，支架內(nèi)再狹窄主要是由血管內(nèi)膜增生所致[17]，支架類型并不是支架內(nèi)再狹窄發(fā)生、發(fā)展的影響因素[18]。在本研究中，Wingspan 支架組患者隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為9.52%，明顯低于上述研究。這可能與本研究中術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了規(guī)范的藥物治療，使其血管內(nèi)膜增生得到了有效的控制有關(guān)。但本研究的樣本量較小，相關(guān)研究結(jié)果仍需通過進(jìn)行大樣本的臨床研究加以證實(shí)。Neuroform EZ 支架是一種自膨式鎳鈦合金支架，最初是為輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤而設(shè)計(jì)的。其適于在迂曲的動(dòng)脈中輸送，其徑向支撐力低于Apollo 支架和Wingspan 支架，強(qiáng)于Solitaire 支架和Enterprise 支架[19]，且具有容易置入到位的特點(diǎn)。Hahnel 等[20]的研究表明，使用Neuroform EZ支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)可取得良好的效果。賈子昌等[21]在臨床研究中使用Neuroform EZ 支架對(duì)18 例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行了血管內(nèi)支架置入術(shù)。研究結(jié)果顯示，這些患者手術(shù)的成功率為100.0%，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為5.6%，其術(shù)后隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為16.7%。蒲圣雄等[22]在臨床研究中使用Neuroform EZ 支架對(duì)63 例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行了血管內(nèi)支架置入術(shù)。研究結(jié)果顯示，這些患者手術(shù)的成功率為96.8%，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，其術(shù)后隨訪期間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為3.2%，其術(shù)后隨訪期間腦卒中事件的發(fā)生率為1.6%。上述研究結(jié)果均與本研究的結(jié)果一致。Apollo 支架是一種顱內(nèi)球囊擴(kuò)張式支架。使用此支架進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、血管殘余狹窄率低等優(yōu)點(diǎn)。大量的研究表明，使用此支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)的效果良好。吳磊等[23]在臨床研究中應(yīng)用Apollo支架對(duì)22 例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行了血管內(nèi)支架置入術(shù)。研究結(jié)果顯示，這些患者手術(shù)的成功率為95.45%，其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為4.50%。王曉甜等[24]的研究結(jié)果表明，應(yīng)用Apollo 支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)可顯著改善其臨床癥狀，且術(shù)后其腦卒中事件及血管病變加重的發(fā)生率均較低。王斌等[25]的研究結(jié)果表明，用Wingspan支架與Apollo 支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)后其支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率相比差異不大。這與本研究的結(jié)果一致。上述研究證實(shí)，用Apollo 支架對(duì)重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)可取得良好的效果，且與自膨支架相比無顯著差異。Apollo 支架的厚度為102 μm，其寬度為68 μm。與其他球囊擴(kuò)張支架相比，其對(duì)穿支動(dòng)脈開口的影響較小[26]。在本研究中，Apollo 支架組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與Wingspan 支架組患者、Neuroform EZ 支架組患者相比差異不大。這可能與Apollo 支架對(duì)穿支動(dòng)脈開口的影響較小有關(guān)。

綜上所述，用Wingspan 支架、Neuroform EZ 支架與Apollo 支架治療重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的療效及安全性均無明顯差異。本研究的樣本量較小，相關(guān)研究結(jié)果仍需通過進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。