基于病案信息技術(shù)對病案室編碼準(zhǔn)確率的影響

趙萬剛

宜陽縣人民醫(yī)院(河南 洛陽 471600)

病案信息技術(shù)為醫(yī)院管理體系中主要組成部分,主要是歸類、分檔并調(diào)查患者的病案信息,能為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教育等事業(yè)提供一定有效的信息服務(wù)。病案信息記錄患者各時(shí)間段治療時(shí)間及病情發(fā)展情況,其中最重要的為患者就診基本信息、治療過程、病情變化、根據(jù)病情開處的診斷報(bào)告、有關(guān)其家族史信息等[1-2]。編碼準(zhǔn)確率對確保病案信息的客觀、真實(shí)及準(zhǔn)確性對病案室病例管理極為重要[3-4]。為此,本研究探討了基于病案信息技術(shù)對病案室編碼準(zhǔn)確率的影響,旨在參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2020年1月我院90份病案進(jìn)行研究,其中2018年1月-2019年1月42份,2019年2月-2020年1月48份。

1.2方法 于2019年2月實(shí)施基于病案信息技術(shù),將其應(yīng)用于病案室管理中。病案信息技術(shù)以自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)基本規(guī)律為主要原理總結(jié)概況得出,需要實(shí)踐檢驗(yàn)。數(shù)字化文檔管理通過數(shù)字化文檔系統(tǒng)掃描加工傳統(tǒng)文檔,將其轉(zhuǎn)為電子文件,建立相關(guān)性索引,存于存儲(chǔ)設(shè)備中,通過管理系統(tǒng)將其集成,形成應(yīng)用平臺。該文檔管理通過掃描、數(shù)字獲取處理、存儲(chǔ)絡(luò)等技術(shù),將紙質(zhì)信息轉(zhuǎn)為電子信息,為客戶提供文檔數(shù)據(jù)加工、信息管理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較實(shí)施前后對病案進(jìn)行調(diào)查,統(tǒng)計(jì)問題病案,比較編碼準(zhǔn)確率。

實(shí)施前后分別對病案進(jìn)行質(zhì)量評分,總分為100分,>90分表示甲級,75～90分為乙級,<75分為丙級,分?jǐn)?shù)越高表明質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1實(shí)施前后編碼準(zhǔn)確率比較 實(shí)施前問題病案有6例,實(shí)施后僅1例；實(shí)施后編碼準(zhǔn)確率高于實(shí)施前(P<0.05)。見表1。

表1 編碼準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.2實(shí)施前后病案質(zhì)量評分比較 實(shí)施后病案質(zhì)量評分高于實(shí)施前(P<0.05)。見表2。

表2 病案質(zhì)量評分比較分)

3 討論

病案為患者在診療期間由醫(yī)護(hù)人員共同完成的記錄文件,作為評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的客觀依據(jù),是臨床教學(xué)、醫(yī)院管理不可缺少的資料,病案可反映醫(yī)院管理水平,具有教學(xué)、科研、臨床、法律方面的價(jià)值。病案信息是患者由入院至出院期間的病情和診療記錄,信息真實(shí)可靠,作為科研數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)和重要來源[5-6]。病案信息技術(shù)為醫(yī)學(xué)科研的工作提供一定參考,利用數(shù)字化技術(shù)將紙質(zhì)信息向電子信息轉(zhuǎn)化,管理更規(guī)范高效,提高應(yīng)用效率。數(shù)字轉(zhuǎn)化時(shí)病案閱讀權(quán)限設(shè)為只讀模式,不可更改,防止信息被修改,且能共享病案信息,保證信息完整與真實(shí)性,并拓寬其應(yīng)用范圍[7-8]。

傳統(tǒng)病案管理中工作人員未重視該工作,臨床中無完善相關(guān)管理制度,導(dǎo)致實(shí)行過程沒有有效可靠的制度依循,不利于提高病案管理效率。優(yōu)化病案信息管理關(guān)鍵是將醫(yī)院病案細(xì)化,故保證優(yōu)化工作與管理工作順利進(jìn)行,需在醫(yī)院中完善數(shù)字化建設(shè),將計(jì)算機(jī)技術(shù)與信息技術(shù)應(yīng)用于技術(shù)開發(fā)個(gè)案管理及統(tǒng)一性管理中,確保院內(nèi)信息管理系統(tǒng)構(gòu)建。將病案信息數(shù)字轉(zhuǎn)化后,有助于更方便提取信息,對其運(yùn)用效率有效提高。建立病案信息后,通過信息檢索能快速提取病案查詢難度,可清晰顯示符合條件的其他病案,顯著提高了應(yīng)用效率,并擴(kuò)大應(yīng)用范圍[9-10]。該技術(shù)有助于為臨床研究提供更全面材料,資料準(zhǔn)確性也更高,在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。目前市面上的大多數(shù)機(jī)構(gòu)、科研單位已建立較為完善的病案信息庫,在該信息庫中能自主搜索并在檢索首頁直接讀取信息,采用選擇性摘錄也能可找到未顯示數(shù)據(jù)。而科研間或多或少會(huì)遇到需要隨訪的項(xiàng)目,即便有高研究價(jià)值的病例也需跟蹤[11]。傳統(tǒng)隨訪通過電話、家訪方式獲得較多有用信息,但在實(shí)用與便利性方面,其價(jià)值低。為保證臨床病案管理工作順利進(jìn)行,醫(yī)院逐漸將信息化技術(shù)作為病案管理主要手段,采用數(shù)據(jù)庫形式收集保存患者病案,通過計(jì)算機(jī)分析歸納病案,極大提升病案管理效率與質(zhì)量。病案信息技術(shù)通過網(wǎng)絡(luò)或短信平臺對患者進(jìn)行一定期限的跟蹤隨訪,醫(yī)護(hù)人員借助網(wǎng)絡(luò)平臺可隨時(shí)為其康復(fù)指導(dǎo),復(fù)診有及時(shí)提醒,且患者可將自身病情通過該平臺及時(shí)反饋至機(jī)構(gòu),機(jī)構(gòu)及時(shí)為患者答疑,醫(yī)院不僅充實(shí)了病案信息,還提高了隨訪的準(zhǔn)確與全面性,獲得的資料更及時(shí)準(zhǔn)確[12]。但在相應(yīng)技術(shù)使用中也要制定相應(yīng)制度加以管理并規(guī)范,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效落實(shí)與應(yīng)用。數(shù)字化檔案管理實(shí)現(xiàn)需要借助網(wǎng)絡(luò)接口加以實(shí)現(xiàn),其中包括患者心理,基本資料、住院與費(fèi)用信息等,故需做好數(shù)據(jù)庫保全工作,預(yù)防數(shù)據(jù)丟失或失真等情況發(fā)生。良好完善基礎(chǔ)技術(shù)能促進(jìn)院內(nèi)病案優(yōu)化管理工作順利進(jìn)行以提高臨床管理效果。實(shí)施病案信息技術(shù)后病案室的編碼準(zhǔn)確率有明顯提升,有最初的85.71%提升至97.92%,到達(dá)預(yù)期目標(biāo),提示基于病案信息技術(shù)管理后能有效提高病案室編碼率,制定的措施可長期持續(xù)性實(shí)施[13-14]。病案信息技術(shù)實(shí)施改進(jìn)過程期間,病案室人員將紙質(zhì)信息轉(zhuǎn)化為電子文檔,掌握其準(zhǔn)確率并找出準(zhǔn)確率低的問題及原因,針對主要問題分析整理,制定出一套整改措施并規(guī)范合理實(shí)施,將其應(yīng)用于實(shí)際工作,以提高準(zhǔn)確率。病案信息技術(shù)持續(xù)改進(jìn)增加病案室人員對編碼工作的重視并深入了解編碼在現(xiàn)實(shí)中的實(shí)際有效意義,促進(jìn)工作人員提升責(zé)任意識,使其加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí),有助于促進(jìn)各工作人員見的相互學(xué)習(xí)、交流,逐漸提高編碼人員的編碼水平與實(shí)際技能,同時(shí)增強(qiáng)科室凝聚力,使其意識到團(tuán)隊(duì)的重要作用[15]。目前病案室工作人員對病案信息技術(shù)管理只是初步掌握,后逐漸努力改進(jìn)將其應(yīng)用于更多病案管理工作中?；诓“感畔⒓夹g(shù)的管理為持續(xù)性改進(jìn)過程,提高病案室編碼準(zhǔn)確率為醫(yī)院堅(jiān)持的目標(biāo),實(shí)施期間存在一定問題與不足,需進(jìn)一步深入改進(jìn)。

綜上所述,基于病案信息技術(shù)可有效提高病案室編碼準(zhǔn)確率,對醫(yī)院管理具有重要價(jià)值,值得推薦使用。