淺談醫(yī)保檔案管理風險點和防控措施

摘要：我國經濟的快速發(fā)展促進了各項保障措施的推進，特別是醫(yī)療事業(yè)惠民工程也向前推進了一大步。從醫(yī)保檔案管理的必要性分析入手，提出當前在醫(yī)保檔案管理中存在的管理、隊伍和制度方面的風險點，進而提出提升醫(yī)保檔案防控措施的路徑，希望對相關領域研究提供一定的借鑒與參考。

關鍵詞：醫(yī)保檔案;風險點;防控;措施

醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)療事業(yè)的一項重要內容，近些年國家也對此項工作高度重視，制定了很多改革措施，也取得了很大成效。但是，在改革過程中，更要將加強對風險點的管理和防控措施作為重要工作來抓，以此來保障此項工作高質量快速發(fā)展。

一、醫(yī)保檔案管理的必要性分析

醫(yī)保檔案管理工作在整個醫(yī)療保險各項工作中，是最為基礎，也是最為重要的一項工作。這項工作，不僅體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平，更關系每名患者的切身利益，所以體現(xiàn)出以下重要作用。

（一）維護參保人員的合法權益

參保人員享受醫(yī)保待遇要繳納數十年的費用，可以說這是貫穿參保人一生的一項重要工作，對于參保人員來說，每個人都有一套完備的醫(yī)療保險檔案作為自己的參保憑證。有很多參保人員不僅參加了醫(yī)療保險的費用繳納，還投保了其他的商業(yè)保險，所以在遇到報銷的情況時，按照慣例，是需要先報銷醫(yī)療保險費用的，這時候就需要攜帶醫(yī)院開具相關醫(yī)療費用清單、出院憑證和相關發(fā)票到醫(yī)療保險辦理機構去查閱醫(yī)保檔案，這時候如果醫(yī)保檔案出現(xiàn)了問題，那就會直接影響到參保人的切身利益，不僅耽誤報銷時間，由此引發(fā)的社會不和諧問題也偶有發(fā)生。

（二）醫(yī)保檔案為科學決策提供依據

醫(yī)保檔案工作隨著時代的發(fā)展和國家的更高要求也在不斷完善和探索新的管理模式。特別是近些年來，隨著醫(yī)保輻射面越來越大，醫(yī)保檔案的數量也在不斷增加，這對醫(yī)保管理部門來說帶來了更大的工作壓力。所以，對于醫(yī)療保險機構來說，也要不斷的完善和調整相關的政策，以確保為服務對象提供完善和高質量的檔案資料。對于國家做出相關決策來說，也要第一時間做好基層調查，通過了解醫(yī)保檔案的基本情況，為制定相應政策和做出決策提供依據，所以，醫(yī)保檔案的管理事關醫(yī)療事業(yè)的改革和發(fā)展，體現(xiàn)著我國醫(yī)療體系的完善程度以及制度的健全程度。

（三）是社保工作的重要組成部分

醫(yī)療保險是社會保險的一個重要組成部分，參保人員事關醫(yī)院就醫(yī)以及參加保險繳費的情況全部收納在醫(yī)療保險檔案中，所以醫(yī)保檔案的建立也是唯一能查明參保人員對于參加醫(yī)療保險工作的落實憑證，所以醫(yī)保檔案具有非常重要的意義。

二、醫(yī)保檔案存在的風險點

（一）管理方面的風險點

醫(yī)保檔案的風險點首先存在于管理方面，主要表現(xiàn)為不重視和不規(guī)范的問題。一是表現(xiàn)在對此項工作的不重視，包括上級對此項工作不重視而在檔案存儲的軟硬件條件、檔案管理工作隊伍建設不足、提升檔案管理水平培訓不夠等，甚至有些醫(yī)院都沒有設置專門的醫(yī)療檔案管理部門。從醫(yī)保檔案管理人員方面看，存在工作人員意識不到此項工作的重要性和對工作責任心不夠等，這是風險點一。二是從醫(yī)保檔案管理人員的工作能力來看，缺乏具備檔案管理專業(yè)的人才，往往選擇一些非檔案管理人員負責或兼職人員負責，這些工作人員的專業(yè)技能和實踐能力達不到專業(yè)標準，信息化水平不高，這是風險點二。

（二）制度和隊伍建設方面的風險

隨著我國經濟水平的提升，醫(yī)療保險的數量和種類也不斷增多，這對醫(yī)療檔案管理水平和管理隊伍也提出了更高的要求。在制度建設方面，對于醫(yī)保檔案工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，應該不斷完善制度體系和管理規(guī)范，探索醫(yī)保檔案的新的手段和方式。在隊伍方面，也存在著管理隊伍跟不上管理要求的情況。特別是在新醫(yī)改的新形勢下，醫(yī)保檔案分類的種類在不斷增多，例如特保人員，所以這些新難題和老隊伍的矛盾，也提升了醫(yī)保檔案管理存在風險的幾率。

三、提升醫(yī)保檔案防控措施的路徑

（一）規(guī)范管理程序

為規(guī)范管理程序，首先就要高度重視此項工作。從事醫(yī)保檔案管理的單位，要從上到下頂層設計此項工作，制定提升規(guī)范化管理的工作方案，設置專門部門，配備工作人員，完善相關管理制度，這些內容都要納入到醫(yī)保檔案管理的頂層設計當中。其次，從國家層面，要設置此項工作的監(jiān)管部門，定期或者不定期深入基層檢查此項工作的落實情況、規(guī)范化建設情況、服務情況，以促進此項工作朝著規(guī)范化的方向發(fā)展，提升此項工作的質量。

（二）加強對醫(yī)保檔案工作隊伍的建設

一是要設置專門的醫(yī)保檔案管理部門，要配足配齊醫(yī)保檔案管理專業(yè)的人員，隊伍要朝著專業(yè)化、年輕化的方向發(fā)展。二是要加強培訓，對于此項工作，要從國家對此項工作的相關政策、醫(yī)保檔案信息化以及專業(yè)知識和實踐技能等方面進行培訓，可以采取講座或外出學習等方式進行。三是建立起醫(yī)保檔案的崗位職責，組織此項工作人員學習，提升工作責任心和使命感。四是建立考評體系。將醫(yī)保檔案工作質量納入獎懲機制中，對于工作專業(yè)化、信息化水平高的工作人員給予獎勵，對于專業(yè)能力不足、責任心不強的人員及時調整。

（三）健全醫(yī)保檔案管理的各項規(guī)章制度

醫(yī)保檔案如何管理必須要有相應規(guī)定，因此要建立起完善有效的醫(yī)保檔案管理制度體系。從存儲、查閱、使用等各個環(huán)節(jié)都要有明確的制度規(guī)定和工作流程規(guī)定，對于醫(yī)保檔案的管理崗位要制定崗位職責和此項工作的評價體系，這既是提升檔案管理水平的體現(xiàn)，也為投保人使用醫(yī)保檔案提供遵循和操作指南。此外，還要探索信息化的操作手段以及與之配套的管理規(guī)定和安全保障，以此降低此項工作的風險程度。

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作者簡介：姓名：張慧云，（1988年1月），性別：女，民族：漢，籍貫（寧夏平羅縣），學歷：研究生，研究方向：醫(yī)療檔案。