多學(xué)科協(xié)作拔除顱腦穿透金屬異物1例

涂圣旭,王煥明

長江航運(yùn)總醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430000

顱腦異物穿透傷病例臨床上并不多見，此類創(chuàng)傷病情緊急危重，并發(fā)癥較多，病變復(fù)雜，處理困難，病死病殘率極高。多年來國內(nèi)外也有報(bào)道[1-3]，對其臨床處理及護(hù)理治療總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)。2021年1月筆者醫(yī)院在多學(xué)科協(xié)助下，復(fù)合手術(shù)室內(nèi)成功救治1例金屬筷致顱腦穿透傷患者，效果良好。

臨床資料

1一般資料患者女性，55歲，因“創(chuàng)傷致左眼眶顱內(nèi)金屬異物穿透傷7h”入院。既往病史：腦梗死病史半年,目前右側(cè)肢體輕偏癱；冠心病史行冠脈支架術(shù)后7年,高血壓史10年。入院查體:神志不清、嗜睡,刺痛睜眼、躲避，回答錯(cuò)誤,格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分，欠合作。左眼內(nèi)眥可見一銀白色金屬筷從左至右斜形貫入顱內(nèi),其中外露部分長約5cm，創(chuàng)口處可見少許血痂，未見活動性出血，無血性及膿性滲出物(圖1a)，雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑3mm,對光反射靈敏,右上肢肌力Ⅳ級,余肢體肌力V級,肌張力基本正常,生理反射存在,病理反射(-)，余查體未見明顯陽性體征。筆者醫(yī)院急診頭部CT示顱內(nèi)及眶內(nèi)異物,顱內(nèi)積氣,腦內(nèi)多發(fā)腦梗死灶(圖1b)，CT血管造影(CTA)示金屬筷顱內(nèi)外走形情況(圖1c)，從內(nèi)眥穿越蝶竇、鞍區(qū)、經(jīng)過海綿竇旁至對側(cè)后顱窩枕骨內(nèi)側(cè)壁(圖1d)。

2治療與結(jié)果入院后即完善相關(guān)檢查，并行多學(xué)科會診，協(xié)助治療。因患者既往有冠心病、高血壓并有心臟支架植入史等，請心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，評估心功能；影像科醫(yī)師會診明確金屬異物與腦組織、血管、神經(jīng)關(guān)系及顱內(nèi)梗死病灶情況，評估術(shù)中、術(shù)后出血可能性；眼科醫(yī)師會診共同探討眼部外傷處理；介入科醫(yī)師會診擬定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全腦血管造影，評估血管損傷可能及術(shù)中處理辦法；麻醉科醫(yī)師會診評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，ICU醫(yī)師會診明確進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療與護(hù)理方案。最終，通過對本例患者病例分析、研究、討論擬定了初步治療方案。術(shù)前準(zhǔn)備完善后患者手術(shù)如期進(jìn)行，手術(shù)在復(fù)合手術(shù)間進(jìn)行，常規(guī)全麻后先行全腦CTA檢查，明確顱內(nèi)血管及其損傷情況以及與金屬筷位置關(guān)系，拔除金屬筷過程全程在X線透視下進(jìn)行(圖1e)，作開顱準(zhǔn)備，一旦有出血，必要時(shí)行開顱處理；異物拔除后再次行CTA檢查及術(shù)中CT(圖1f～h)，明確顱內(nèi)情況；最后請眼科醫(yī)師對眼部傷口清創(chuàng)處理，最后放置腰大池外引流，防止腦脊液漏。手術(shù)過程順利，術(shù)中查CT未見出血，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。半個(gè)月后患者無腦脊液漏、顱內(nèi)、眼部感染及明顯神經(jīng)損傷癥狀，恢復(fù)良好，順利出院。

圖1 患者女性，55歲，因“創(chuàng)傷致左眼眶顱內(nèi)金屬異物穿透傷7h”入院。a.金屬筷穿透傷；b.術(shù)前CT；c、d.術(shù)前CTA示金屬筷顱內(nèi)走形；e.術(shù)中DSA；f.術(shù)中血管與金屬筷位置；g.拔除金屬筷后血管情況；h.術(shù)后CT

討 論

顱腦穿透傷往往病情危重，其可能造成腦組織損傷、腦血管損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等[4-5]。本例患者異物經(jīng)內(nèi)眥穿入顱內(nèi)，還可能造成眼部損傷、感染等，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如偏癱、昏迷，嚴(yán)重時(shí)危及生命，病情危重，需盡快積極處理[6]。

對于該例患者的救治成功，筆者救治經(jīng)驗(yàn)：(1)多學(xué)科協(xié)作是國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的診療和照護(hù)模式之一[7-8]。通過多學(xué)科協(xié)作的方式，將不同的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，為患者提供最佳診療方案，促進(jìn)患者康復(fù)。本例患者在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后均采用多學(xué)科協(xié)作診治的模式，術(shù)前及時(shí)充分評估病情，對各種可能出現(xiàn)的異常狀況予以精準(zhǔn)分析討論，以提高手術(shù)成功率；術(shù)中精細(xì)操作，減少再次損傷，最終順利拔除金屬異物；術(shù)后考慮到眼部損傷，行相應(yīng)的處理，及時(shí)清創(chuàng)，預(yù)防感染，在多學(xué)科協(xié)作下，加強(qiáng)術(shù)后各種并發(fā)癥的防治，促進(jìn)患者恢復(fù)。本例患者術(shù)后及時(shí)行腰大池外引流，預(yù)防腦脊液漏，并監(jiān)測腦脊液性狀，根據(jù)檢測結(jié)構(gòu)及時(shí)調(diào)整用藥；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。(2)復(fù)合手術(shù)室的使用。復(fù)合手術(shù)室內(nèi)一般需要配備良好的手術(shù)設(shè)備和信息設(shè)備，將傳統(tǒng)手術(shù)室與相關(guān)影像設(shè)備結(jié)合，除了傳統(tǒng)手術(shù)外可行術(shù)中造影及血管內(nèi)治療，還可行術(shù)中CT、MRI等檢查，為醫(yī)護(hù)人員提供了良好的手術(shù)平臺及術(shù)中術(shù)后診斷手段[9]，從而降低患者術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)精度，為患者術(shù)中需調(diào)整手術(shù)方案提供快捷的影像學(xué)支持，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間[10]。本例患者手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室中進(jìn)行，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均進(jìn)行了全腦CTA檢查，明確了金屬異物在腦血管的位置，術(shù)后行CT檢查，明確有無出血，最終順利完成手術(shù)。隨著科技和醫(yī)療的發(fā)展，復(fù)合手術(shù)室將獲得更加廣闊的發(fā)展空間。

顱內(nèi)外異物穿透傷患者病情重，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,處理時(shí)應(yīng)多學(xué)科協(xié)作，為患者制定最佳方案，做好充分準(zhǔn)備，如手術(shù)相關(guān)人員、手術(shù)器械、藥物、血液制品等,手術(shù)盡量安排在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的熟練配合、術(shù)后的精心護(hù)理等，均能有效降低患者致死致殘率[7]。相信隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的快速發(fā)展，各種顱腦穿透傷的救治成功率將大大提高。