高原和沿海城市院內(nèi)創(chuàng)傷失血性休克患者的差異性研究

秦 龍，趙連澤，侯 坤，李 敏，朱衛(wèi)紅，格 桑，扎 次，列 確，南木珍，西洛普赤，周 艷，范葉君，趙李克，萬 健

1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201299；2.西藏自治區(qū)日喀則市江孜縣人民醫(yī)院急診外科，西藏 江孜 857400

創(chuàng)傷失血性休克是指患者在遭受到外力的侵襲后身體內(nèi)部的重要組織器官受到損傷發(fā)生嚴(yán)重出血等情況，使患者體內(nèi)血液循環(huán)的流量降低，對(duì)于毛細(xì)血管或一些分支血管進(jìn)入的血流量大幅縮減[1-4]。由于患者在受到創(chuàng)傷后機(jī)體受到急劇疼痛，導(dǎo)致其內(nèi)心產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而嚴(yán)重影響到患者恢復(fù)痊愈[5-7]。近年來隨著社會(huì)發(fā)展，交通運(yùn)輸更加便利，交通事故、機(jī)械損傷、建筑工地等高處墜落的發(fā)生率也在逐漸上升[8]。創(chuàng)傷失血性休克發(fā)病突然，且相較于普通的失血性休克，其狀況更加不確定、更加危險(xiǎn)，通常發(fā)生該病時(shí)需先送入急診科進(jìn)行急救治療，但是不同地區(qū)的醫(yī)療資源分配不同。不同于沿海城市的良好醫(yī)療設(shè)施和優(yōu)越環(huán)境，高原地區(qū)由于海拔較高導(dǎo)致溫度低、空氣中氧含量稀薄，氧分壓只是沿海地區(qū)的70%甚至更低[9]，且高原地區(qū)路途遙遠(yuǎn)，醫(yī)療點(diǎn)的設(shè)立近年來雖有所增加，但仍然嚴(yán)重不足，再加上醫(yī)療點(diǎn)內(nèi)血庫儲(chǔ)備不足、醫(yī)療設(shè)備缺乏等限制，可能會(huì)進(jìn)一步加重創(chuàng)傷性患者治療難度[10]。臨床上對(duì)于位于高原和沿海城市地區(qū)創(chuàng)傷失血性休克患者的差異性鮮有研究，本研究回顧性分析2017年1月—2019年8月西藏自治區(qū)日喀則市江孜縣人民醫(yī)院急診外科和同期上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科收治的創(chuàng)傷失血性休克患者臨床資料，對(duì)其差異性進(jìn)行研究，以期為臨床上不同地區(qū)創(chuàng)傷失血性休克患者的救治提供參考。

資料與方法

1 一般資料

創(chuàng)傷失血性休克標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷失血性休克患者均有較嚴(yán)重的創(chuàng)傷或出血史。(2)臨床特點(diǎn)“5P”：皮膚蒼白(pallor)、冷汗(perspiration)、神志淡漠(prostation)、脈動(dòng)搏微弱(pulselessness)、呼吸急促(pulmonary deficiency)。(3)一般檢查，主要是血壓及脈搏的監(jiān)測：①收縮壓降低，一般多在100mmHg以下；②脈壓<30mmHg。(4)特殊監(jiān)測：①尿量：是觀察休克的主要指標(biāo)，正常人為50mL/h，休克時(shí)尿量一般<25mL/h；②中心靜脈壓：正常值為5～10cmH2O，休克時(shí)常偏低；③血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲，診斷為創(chuàng)傷失血性休克；(2)入院前發(fā)生導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷、墜落傷、銳器/鈍器傷、擠壓傷等；(3)高原組患者皆為世居高原人群，沿海組患者皆為世居沿海人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、冠心病、結(jié)核病等疾?。?2) 顱腦損傷；(3)妊娠期或哺乳期；(4)受傷未及時(shí)治療，送至急診科時(shí)間>24h；(5)入院24h內(nèi)死亡。

本組創(chuàng)傷失血性休克患者共60例，分別為西藏自治區(qū)日喀則市江孜縣人民醫(yī)院急診外科收治的創(chuàng)傷失血性休克患者(高原組)和同期上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科收治的創(chuàng)傷失血性休克(沿海組)，各30例。記錄兩組患者急救治療前后的心率(HR)、脈博血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及在不同時(shí)間段的治療結(jié)果。本研究獲江孜縣人民醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-15)。

2 治療方案及觀察指標(biāo)

院前急救方法：SALT法[分類(Sort)；評(píng)估(Assess)；拯救生命的干預(yù)措施(Lifesaving interventions)；治療/轉(zhuǎn)運(yùn)(Treatment/Transport)]快速傷情分類，連接使用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)兩組患者持續(xù)進(jìn)行HR、RR、SBP和DBP、SpO2監(jiān)測，開通靜脈通路、吸氧，必要時(shí)開放氣道，快速轉(zhuǎn)運(yùn)到上述醫(yī)院。

院內(nèi)救治方法：快速檢診流程，采用“CRASHPLAN”和“FAST”評(píng)估和處理[11-12]；搶救室快速開通靜脈通路、液體復(fù)蘇、損害控制、急診手術(shù)，必要時(shí)建立確定性人工氣道及機(jī)械通氣，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到重癥監(jiān)護(hù)室等綜合治療，觀察不同時(shí)間段的治療結(jié)果。

治療結(jié)果判定：(1)有效:創(chuàng)傷失血性休克的癥狀有所改善，但血壓未升高至90mmHg/60mmHg；(2)顯效：創(chuàng)傷失血性休克相關(guān)癥狀明顯改善，伴隨著血壓升高至90mmHg/60mmHg以上；(3)無效：無以上改善。總有效率：有效和顯效之和占病例總數(shù)的百分比。痊愈率：患者已經(jīng)完全清醒，口齒清晰，思維清晰，面色恢復(fù)紅潤。血壓升高至90mmHg/60mmHg，全身無明顯傷口，且無明顯疼痛，導(dǎo)致患者發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克的病因已經(jīng)消除，能夠連續(xù)下床行走30min。痊愈病例數(shù)占病例總數(shù)的百分比。不良反應(yīng)發(fā)生率：兩組患者治療過程中腦水腫、肺水腫、心功能不全等發(fā)生例占病例總數(shù)的百分比。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組各納入30例創(chuàng)傷失血性休克患者，性別、發(fā)生創(chuàng)傷至入院時(shí)間、平均年齡、高血脂、心絞痛、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。治療前后，高原組RR、SBP、DBP水平均顯著高于沿海組，而其SpO2、HR水平卻顯著低于沿海組(P<0.05)。見表2。高原組急診治療4h內(nèi)搶救效果總有效率(97%)顯著高于沿海組(73%)，P<0.05。見表3。從受傷到痊愈所需時(shí)間段的比較，治療后第1、2、3個(gè)月，高原組痊愈的患者比例均高于沿海組，在第4個(gè)月及以后需要更長時(shí)間痊愈的高原組顯著低于沿海組(P<0.05)。見表4。治療后，高原組總不良反應(yīng)發(fā)生率(17%)顯著低于沿海組(43%)(P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療前、后各項(xiàng)生命體征

組別SBP(mmHg)治療前治療后DBP(mmHg)治療前治療后高原組(n=30)84.87±11.7297.93±13.08*57.47±5.5265.97±5.44*沿海組(n=30)73.27±11.8589.16±11.36*51.27±7.9662.23±5.19*t值3.8132.7713.5072.721P值<0.0010.0080.0010.009

表3 兩組患者急診治療4h內(nèi)搶救效果[n(%)]

表4 兩組患者痊愈所需的時(shí)間比較[n(%)]

表5 治療后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，人類因交通、建筑業(yè)等產(chǎn)生的創(chuàng)傷傷害逐漸升高[13]。創(chuàng)傷已經(jīng)成為目前導(dǎo)致人群死亡重要的因素之一，其中創(chuàng)傷失血性休克是該類患者死亡主要因素[15]，因此，對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的盡早認(rèn)識(shí)和處理具有十分重要的意義[14]。研究表明，創(chuàng)傷失血性休克的快速救治對(duì)于該患者的治療以及預(yù)后有顯著的效果[17]。但高原地區(qū)和沿海地區(qū)由于海拔不同，導(dǎo)致創(chuàng)傷失血性休克患者臨床特征不盡相同。

創(chuàng)傷失血性休克患者主要異常生命體征可表現(xiàn)為HR代償加速、呼吸衰竭、低血壓、低氧等。蔣瑞山和趙小剛[18]研究發(fā)現(xiàn)，同等創(chuàng)傷失血性休克程度和治療措施下，世居高原創(chuàng)傷失血性休克患者治療前后HR、RR以SpO2等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于平原地區(qū)患者，這與本研究結(jié)果相一致。而在兩組患者治療效果方面，高原組也明顯偏優(yōu)。出現(xiàn)以上結(jié)果，可能是由于高原與沿海地區(qū)的海拔不同，其氧氣含量稀薄、大氣壓低，長期生活在高原的患者其本身肺活量較沿海地區(qū)的患者高，并且對(duì)低氧、休克等的耐受性和抵抗能力顯著高于平原患者，發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克后，自我生理調(diào)節(jié)能力較好。因此本研究中，高原組患者治療前后HR、SpO2、RR、SBP、DBP等指標(biāo)均顯著優(yōu)于沿海組，并且在同等治療干預(yù)措施下，第4個(gè)月之前痊愈的高原組病例數(shù)超過沿海組，提示本研究高原組的治療效果以及康復(fù)速度也顯著優(yōu)于沿海組。而臨床對(duì)于世居高原和世居沿海城市創(chuàng)傷性患者可根據(jù)其病情狀況以及生命體征水平采取不同的治療干預(yù)措施，合理利用醫(yī)療資源，改善其臨床療效。

公保才旦[19]研究通過高原地區(qū)和玉樹地震的案例進(jìn)行結(jié)合分析，發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)創(chuàng)傷失血性休克有許多不同于平原和低海拔地區(qū)的特點(diǎn)。在傷情和失血量相近的情況下，高原地區(qū)創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生晚、程度低，并發(fā)肺水腫和心力衰竭概率偏低，多器官功能衰竭發(fā)生率較小，對(duì)氧需求量小，預(yù)后較好。本文研究通過對(duì)高原和沿海地區(qū)患者分別進(jìn)行急救，發(fā)現(xiàn)治療后，高原組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于沿海組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示世居沿海地區(qū)的患者發(fā)生腦水腫、肺水腫、心功能不全的概率反而比世居高原地區(qū)的患者發(fā)生率高，臨床上治療時(shí)應(yīng)當(dāng)提前注意可能并發(fā)癥的針對(duì)性預(yù)防。治療后，高原組急診治療4h內(nèi)搶救效果總有效率顯著高于沿海組。進(jìn)一步證明了世居高原地區(qū)與世居沿海地區(qū)患者在治療過程中臨床特征不同，其治療的效率以及治療后的并發(fā)癥，世居沿海城市地區(qū)的創(chuàng)傷性患者臨床效果均不如世居高原地區(qū)的患者，因此應(yīng)當(dāng)關(guān)注世居高原地區(qū)的創(chuàng)傷失血性休克患者特有的特征性。但屈紀(jì)富等[20]研究表明高原地區(qū)創(chuàng)傷失血性休克病死率高，與本研究結(jié)果相反，筆者分析認(rèn)為主要與其研究中患者受傷到來院時(shí)間比本研究長，研究人群未限定為世居高原的原住民等因素有關(guān)。隨著國家對(duì)西部的基礎(chǔ)建設(shè)加大開發(fā)和投入，目前西部高原地區(qū)的交通狀況較之過去有了極大的改善，并且?guī)谉o交通堵塞情況，傷者受傷到入院時(shí)間與內(nèi)陸及沿海地區(qū)差異顯著縮小，從此角度分析本研究的結(jié)果也反證了世居高原的原住民機(jī)體對(duì)低氧缺血有較強(qiáng)的耐受力。同時(shí)根據(jù)筆者援藏期間參與救治的創(chuàng)傷失血性休克的患者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本研究的結(jié)論提示：長期居住高原地區(qū)，可能世居高原患者機(jī)體比世居沿海地區(qū)的患者的機(jī)體有更加耐低氧和抗休克的基因。本研究也存在著局限性，一為病例數(shù)相對(duì)較少，其二研究周期較短；故針對(duì)此項(xiàng)結(jié)論需要在以后的研究中繼續(xù)針對(duì)該類疾病或相關(guān)疾病展開進(jìn)一步專項(xiàng)研究[21-22]。

綜上所述，世居高原地區(qū)與世居沿海地區(qū)的的創(chuàng)傷失血性休克患者在急救前后的臨床特征、治療效果，以及并發(fā)癥方面有不同的表現(xiàn)，高原地區(qū)患者各項(xiàng)生命體征以及治療效果顯著優(yōu)于沿海城市患者，臨床上應(yīng)當(dāng)采取不同的急救處理進(jìn)行對(duì)癥治療。